熊福軍，賀西京，馮宏偉，尹小浪，楊宏濤，周百剛，張建洛，呂向陽(yáng)，王磊鑫

(1.西安交通大學(xué)第二醫(yī)院骨科，陜西 西安 710004；陜西省核工業(yè)215醫(yī)院骨科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床結(jié)果及預(yù)后分析

熊福軍1，2，賀西京1*，馮宏偉2，尹小浪2，楊宏濤2，周百剛2，張建洛2，呂向陽(yáng)2，王磊鑫2

(1.西安交通大學(xué)第二醫(yī)院骨科，陜西 西安 710004；陜西省核工業(yè)215醫(yī)院骨科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

目的 評(píng)價(jià)髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床和影像學(xué)結(jié)果及不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法 將2012年6月至2015年4月我院收取的45例肱骨近端骨折患者納入研究，進(jìn)行回顧性分析。其中男性18例，女性27例；年齡56～74歲，平均63.8歲?；颊叩碾S訪時(shí)間為12～14個(gè)月，平均13.1個(gè)月。術(shù)中記錄患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查并記錄患者的肩關(guān)節(jié)功能，影像學(xué)評(píng)估包括前后位和肩胛骨軸面X線片。采用主觀滿意度量表，美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分、Constant評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)以及DASH評(píng)分對(duì)不同Neer分型骨折的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用Logistic回歸分析年齡、性別、高血壓等因素與不良預(yù)后之間的相關(guān)性。結(jié)果 45例患者均順利完成手術(shù)，患者的平均手術(shù)時(shí)間為(126.8±17.2)min；平均術(shù)中出血量為(173.9±22.1)mL，91.1%的患者對(duì)治療滿意。術(shù)后影像學(xué)顯示，患者的骨折愈合率為95.6%，2例患者出現(xiàn)假關(guān)節(jié)。末次隨訪時(shí)患者的VAS評(píng)分(1.6±0.3)分；美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(85.7±6.0)分；Constant評(píng)分(70.8±4.6)分；DASH評(píng)分(15.0±0.9)分；肩關(guān)節(jié)前屈上舉(147.6±11.3)°；體側(cè)外旋(33.0±3.2)°；外展外旋(28.4±1.8)°。Neer兩部分骨折與三部分骨折患者相比，各項(xiàng)指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。60歲以下與60歲以上患者相比，Constant評(píng)分具有顯著差異(P<0.05)。16例患者出現(xiàn)內(nèi)翻畸形愈合(35.6%)且與正常愈合患者相比存在功能學(xué)差異。年齡、高血壓與骨質(zhì)疏松是影響不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折療效優(yōu)良，手術(shù)時(shí)間短，切口小，軟組織損傷少，出血量少，并發(fā)癥少，是治療肱骨近端骨折的一種有效方法。而治療的不良結(jié)局可能是年齡、高血壓與骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致的。

骨折固定術(shù)；肩骨折；髓內(nèi)釘

肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)的骨折，多發(fā)于老年人，約占全身骨折的5%[1]。非手術(shù)治療適用于絕大多數(shù)輕度或無(wú)移位的骨折，但對(duì)不穩(wěn)定或移位骨折，可能會(huì)出現(xiàn)畸形愈合和肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[2]。由于肱骨近端骨折后只有肱骨頭軟骨下骨能為內(nèi)固定提供支撐[3]，尤其老年骨質(zhì)疏松患者獲得有效內(nèi)固定則更為困難，迄今為止已研發(fā)出多種用于肱骨近端骨折治療的內(nèi)植物，如鋼板、髓內(nèi)釘?shù)?。但上述手術(shù)方式，都存在不同程度的并發(fā)癥或問(wèn)題[3-4]。肱骨交鎖髓內(nèi)釘根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計(jì)，近端多枚成角鎖定螺釘交叉方向不同，可提供足夠的抗屈曲和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，且可保持肱骨頭頸干角、后傾角，髓內(nèi)固定牢固，符合生物力學(xué)特性[5]。報(bào)道指出，交鎖髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單及患肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)，適用于Neer兩部分和Neer三部分骨折[5]。本研究回顧性分析使用交鎖髓內(nèi)釘治療Neer分型兩部分及兩部分以上肱骨近端骨折的愈合率、功能恢復(fù)以及并發(fā)癥等情況，評(píng)估交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床和影像學(xué)結(jié)果，以及預(yù)后不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取2012年6月至2015年4月我院收取的45例肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究。所有患者中男性18例，女性27例；年齡在56～74歲，平均63.8歲；優(yōu)勢(shì)手骨折27例，非優(yōu)勢(shì)手骨折18例；致傷原因：摔傷27例，交通事故傷8例，高出墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)傷3例，擊打傷2例。按照Neer分型對(duì)患者進(jìn)行骨折分類，Neer兩部分骨折24例，Neer三部分骨折21例。所有骨折均為閉合性骨折，傷后至手術(shù)時(shí)間4 h～7 d，平均3.2 d。所有病例均符合肱骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需要接受手術(shù)治療，均經(jīng)臨床診斷和X線片及CT掃描確診；所有患者均為傷后1周內(nèi)的新鮮骨折。排除伴有神經(jīng)血管損傷的患者；排除年齡在18歲以下或75歲以上的患者；排除某些特殊人群如孕婦、病?；颊摺⑦^(guò)敏體質(zhì)者；排除合并有其他臟器嚴(yán)重病變，影響手術(shù)治療者；排除已接受過(guò)其他方法治療的患者。納入研究的患者均告知本研究目的及方法，所有患者簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 采用肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘行內(nèi)固定。其中Neer兩部分骨折患者應(yīng)用16 cm近端4°外翻型主釘，Neer三部分骨折患者應(yīng)用16 cm近端0°型主釘。術(shù)中采用臂叢麻醉或全身麻醉?；颊呷∩碁┮挝唬绾蠓绞褂蒙炒?，以確?；贾谑中g(shù)中可充分屈伸；頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)并固定，確保C型臂透視能獲得患側(cè)肩關(guān)節(jié)的正、腋位片。Neer兩部分骨折在C型臂輔助下閉合復(fù)位，Neer三部分骨折因移位較明顯、閉合復(fù)位困難，在透視下撬撥復(fù)位或有限切開克氏針臨時(shí)固定。取肩峰前側(cè)切口長(zhǎng)約2 cm，縱行鈍性劈開三角肌，顯露肩袖組織，在透視引導(dǎo)下，經(jīng)肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)和肱骨頭關(guān)節(jié)面外緣交界凹陷處，沿纖維走形方向切開，觸及結(jié)節(jié)間溝作為開髓入點(diǎn)選擇。置入導(dǎo)針，遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至8 mm，近端應(yīng)用專用開口銼處理，置入髓內(nèi)釘主釘，并確定釘尾沒(méi)入關(guān)節(jié)面5 mm左右，安裝髓內(nèi)釘持柄上的專用瞄準(zhǔn)器分別交鎖近端前外側(cè)的3～4枚鎖釘和遠(yuǎn)端鎖釘，修復(fù)肩袖及縫合三角肌筋膜，關(guān)閉傷口。術(shù)后頸腕帶固定患肢，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行聳肩運(yùn)動(dòng)，適度活動(dòng)患側(cè)腕、軸關(guān)節(jié)，第3天開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，并行前屈、外旋等肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，1周后逐漸加大活動(dòng)幅度，2周后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者的年齡情況、受傷機(jī)制、合并損傷、手術(shù)時(shí)間及出血量等?；颊叱鲈汉箝T診密切隨訪，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期門診復(fù)查并記錄患者的肩關(guān)節(jié)功能，影像學(xué)評(píng)估包括前后位和肩胛骨軸面X射線。觀察患者的畸形及神經(jīng)功能缺損情況。與正常肘關(guān)節(jié)進(jìn)行對(duì)比，觀察肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。采用主觀滿意度量表、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)、Constant評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)以及DASH評(píng)分對(duì)不同類型骨折的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

ASES評(píng)分為美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)制定的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛(50%)和生活功能(50%)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好；Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，滿分為100分，由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活動(dòng)(20分)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)4個(gè)子量表組成，分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越好。VAS評(píng)分用于疼痛的評(píng)估，評(píng)分從0分到10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。DASH評(píng)分為肩臂手功能障礙評(píng)估，評(píng)分從0分到100分，分?jǐn)?shù)越高傷殘程度越高。影像學(xué)閱片及隨訪數(shù)據(jù)收集由兩名醫(yī)生交叉進(jìn)行，數(shù)據(jù)取兩人的平均值。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 所有入選患者均進(jìn)行12～14個(gè)月隨訪，平均(13.1±2.2)個(gè)月。45例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(126.8±17.2)min；平均術(shù)中出血量(173.9±22.1)mL，無(wú)患者接受輸血治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)24例患者出現(xiàn)肩袖撕裂或磨損，均用不可吸收線修復(fù)肩袖。至末次隨訪，所有患者的肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，肩袖肌力與健側(cè)相比無(wú)顯著差異。Neer兩部分與Neer三部分骨折患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及隨訪時(shí)間均無(wú)顯著差異(P>0.05)，詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

2.2 臨床療效評(píng)價(jià) 術(shù)后及隨訪X線片顯示45例患者肱骨近端骨折均骨性愈合。臨床評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，91.1%的患者對(duì)治療滿意。X線片顯示患者的骨折愈合率為95.6%，2例患者出現(xiàn)假關(guān)節(jié)。末次隨訪時(shí)患者的VAS評(píng)分為(1.6±0.3)分；ASES評(píng)分為(85.7±6.0)分；Constant評(píng)分為(70.8±4.6)分；DASH評(píng)分為(15.0±0.9)分；肩關(guān)節(jié)前屈上舉(147.6±11.3)°；體側(cè)外旋(33.0±3.2)°；外展外旋(28.4±1.8)°。Neer兩部分骨折與三部分骨折患者相比，各項(xiàng)指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳細(xì)資料見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥及不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素分析 術(shù)后45例患者中有10例出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中3例繼發(fā)肱骨頭缺血性壞死，1例患者出現(xiàn)同側(cè)肘關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)障礙，3例患者肩峰下疼痛，3例患者有近端螺釘遷移癥狀。16例患者出現(xiàn)內(nèi)翻畸形愈合(35.6%)且與正常愈合患者相比存在功能學(xué)差異。60歲以下與60歲以上患者相比，Constant評(píng)分具有顯著差異(P<0.05)，其他指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)。Logistic單因素與多因素回歸對(duì)不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓與骨質(zhì)疏松是影響不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳細(xì)資料見(jiàn)表3。

2.4 典型病例 62歲男性患者，Neer分型三部分骨折。經(jīng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中出血量166.7 mL，手術(shù)時(shí)間128.3 min，術(shù)后半年肩關(guān)節(jié)前屈上舉147.7°，體側(cè)外旋33.8°，外展外旋28.0°，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

肱骨近端骨折的治療原則是爭(zhēng)取解剖復(fù)位，固定穩(wěn)定，盡可能保留骨的血運(yùn)、早期功能活動(dòng)等。迄今為止已研發(fā)出多種用于治療肱骨近端骨折的內(nèi)植物，如鋼板、髓內(nèi)釘?shù)萚6]。針對(duì)Neer三部分及其以上骨折，更傾向于行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。但以上手術(shù)方式，都存在不同程度的并發(fā)癥或問(wèn)題[7]。

表1 Neer兩部分與Neer三部分骨折患者的一般結(jié)果對(duì)比

表2 Neer兩部分與Neer三部分骨折患者的臨床療效對(duì)比

表3 患者不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素分析

圖1 術(shù)前X線片示Neer分型三部分骨折 圖2 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后X線片示骨折處對(duì)位及髓內(nèi)釘位置良好 圖3 術(shù)后半年肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋與前屈上舉功能良好

鋼板、髓內(nèi)釘易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折不愈合或畸形愈合、與內(nèi)固定相關(guān)的肩峰下撞擊及肱骨頭壞死等。肩關(guān)節(jié)置換費(fèi)用高、對(duì)患者年齡有限制，而且關(guān)節(jié)置換后可能存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)、異位骨化、術(shù)后假體松動(dòng)假體壽命短等問(wèn)題[8-9]。因此，鑒于肱骨近端骨折治療方法及內(nèi)固定材料的爭(zhēng)議，有必要開發(fā)更好的內(nèi)植物來(lái)滿足不同骨折類型的需求。

肱骨近端鎖定加壓鋼板系統(tǒng)可提供較高的內(nèi)在穩(wěn)定性[10]。但鎖定鋼板系統(tǒng)因體積較大，術(shù)中需充分暴露才能置入，這加重了血供的破壞，增加了醫(yī)源性肩袖損傷的可能，而且鋼板與骨質(zhì)接觸面較大，影響骨折的愈合。在治療嚴(yán)重粉碎及復(fù)位困難的四部分骨折時(shí)，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的難度大，術(shù)后肱骨頭壞死率高，難以保持肱骨頭關(guān)節(jié)面的光滑、完整，如為老年骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙、肱骨頭缺血壞死、畸形愈合和骨不連等并發(fā)癥更為明顯[11]。因此，鎖定鋼板的應(yīng)用具有一定的局限性，尤其對(duì)偏心固定、內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)患者存在明顯不足。在肱骨近端骨折時(shí)，髓內(nèi)釘相對(duì)于鋼板有明顯的優(yōu)勢(shì)，髓內(nèi)釘沿肱骨干生物力學(xué)軸方向插入髓腔，其螺釘?shù)牧Ρ坌∮谄墓潭ǖ匿摪迓葆?；在治療肱骨頭骨折累及肱骨干或肱骨近端合并節(jié)段型肱骨干骨折時(shí)，髓內(nèi)釘有明顯的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)小切口間接復(fù)位骨折，術(shù)中軟組織剝離少，且一旦插入的方法及位置準(zhǔn)確，肩峰下內(nèi)植物相關(guān)性的撞擊將明顯少于鋼板[12-13]。

肱骨交鎖髓內(nèi)釘根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計(jì)，近端多枚成角鎖定螺釘因交叉方向不同，提供了足夠的抗屈曲和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，較鎖定鋼板螺釘方向靈活，且可保持肱骨頭頸干角、后傾角，髓內(nèi)固定牢固[14]。由于不廣泛剝離肌肉、最大限度地保護(hù)了肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織，減輕了術(shù)后反應(yīng)，保護(hù)了骨折處的血供，體現(xiàn)了肱骨近端骨折的治療原則。多數(shù)患者術(shù)后第2天即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而最大程度地恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)功能[15]。肱骨交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少。本組平均手術(shù)時(shí)間為(126.8±17.2)min，平均術(shù)中出血量為(173.9±22.1)mL。

本次研究選取了45例進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘治療的肱骨近端骨折患者。對(duì)患者的臨床及影像學(xué)結(jié)果分析，并對(duì)并發(fā)癥等不良結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果顯示，91.1%的患者對(duì)治療滿意，患者的骨折愈合率為95.6%，Neer兩部分骨折與三部分骨折患者相比，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic單因素與多因素回歸對(duì)不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓與骨質(zhì)疏松是影響不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在影響骨折愈合的多種因素中，年齡是一個(gè)不可忽視的全身性因素，且多數(shù)老年人在骨折前已患有骨質(zhì)疏松，在骨折后，又進(jìn)一步加劇了骨折愈合的難度，隨著年齡的增加，患者骨折愈合所需時(shí)間及成功愈合的難度等亦隨之增加。高血壓對(duì)不良預(yù)后的影響可能與患者骨折后愈合的多種并發(fā)癥相關(guān)。綜上所述，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的療效優(yōu)良，手術(shù)時(shí)間短、切口小、出血量少、并發(fā)癥少，是治療肱骨近端骨折的一種有效方法。而治療的不良結(jié)局可能是年齡、高血壓與骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致的。

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Clinical Results and Risk Factors for Poor Outcome of Intramedullary Nailing in the Treatment of Proximal Humeral Fractures

Xiong Fujun1，2，He Xijing1，F(xiàn)eng Hongwei2，et al

(1.Department of Orthopedics，the Second Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，China；2.Department of Orthopedics，No.215 Hospital of Nuclear Industry，Xianyang 712000，China)

Objective To assess the clinical and radiological results of fractures of the proximal humerus treated with intramedullary nail fixation and analyze the risk factors associated with a poor outcome.Methods 45 cases of patients with proximal humeral fractures in our hospital from June 2012 to April 2015 were selected as study objects.Patients were analyzed retrospectively with a minimum follow-up of 12～14 months (average 13.1 months).Of all the patients，18 were male and 27 were female.Their age were between 56～74 years old (average 63.8 years).Parameters including operative time and blood loss were recorded.At 1，3，6，12 months after operation，the radiological assessment included AP and axial X-rays in the scapular plane were recorded.Functional outcome of different Neer type fracture were evaluated using the rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)，Constant Score，Visual Analogue Scale (VAS) scores and DASH scores.Logistic regression analysis was used to analyze the association between poor outcomes and age，gender，hypertension and other factors.Results All patients completed the follow-up，mean operation time was (126.8±17.2) min and mean blood loss was (173.9±22.1) mL.91.1% of patients were satisfied with treatment.X-rays showed a healing rate of 95.6%，with two cases of pseudarthrosis.At last follow up，the VAS score was (1.6±0.3)，ASES score was (85.7±6.0) and Constant Score was (70.8±4.6)，DASH score was (15.0±0.9).Mean mobility was (147.6±11.3) ° of fiexion，(33.0±3.2) ° of lateral and (28.4±1.8) ° of medial rotation.Significant differences were found in the Constant score in individuals under 60 years of age (P<0.05).Varus healing was observed in 16 patients (35.6%).Functional differences were found when patients with varus healing were compared with those who had anatomical healing.Age，hypertension and osteoporosis were independent risk factors for adverse outcomes.Conclusion The intramedullary nail fixation is an effective implant for stabilization of displaced proximal humeral fracture with a good functional outcome.Its advantages are short operation time，small incision，less trauma，less blood supply and less complications.Age，hypertension and osteoporosis and other factors may lead to adverse outcomes.

fracture fixation；shoulder fractures；intramedullary nail

劉暢(1987- )，男，醫(yī)師，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科，200433。

1008-5572(2017)03-0226-05

R683.41

B

2016-08-12

*本文通訊作者：賀西京

熊福軍，賀西京，馮宏偉，等.髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床結(jié)果及預(yù)后分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(3)：226-230.