鄭欣，郭開(kāi)今，龐勇，王一，程琪，朱毅，張琰，芮敏，趙鳳朝

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006)

雙鋼板固定聯(lián)合開(kāi)槽植骨治療股骨遠(yuǎn)端難治性骨不連的療效分析

鄭欣，郭開(kāi)今，龐勇，王一，程琪，朱毅，張琰，芮敏，趙鳳朝*

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006)

目的 分析雙鋼板固定聯(lián)合開(kāi)槽自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨治療股骨遠(yuǎn)端難治性骨不連的臨床效果。方法 自2010年1月至2014年8月期間，應(yīng)用雙鋼板加自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后難治性骨不連患者13例，其中男8例，女5例；年齡27～68歲，平均45.0歲。13例患者中，2次手術(shù)史7例，3次手術(shù)史5例，4次手術(shù)史1例。骨不連病程距離初次受傷時(shí)間平均為30.4個(gè)月。術(shù)后定期門診隨診，拍攝X線片及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，觀察該技術(shù)對(duì)難治性骨不連的治療效果。結(jié)果 全部患者隨訪24～42個(gè)月，平均32.4個(gè)月。骨不連均在4～7個(gè)月獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間5.2個(gè)月。13例患者均無(wú)感染、鋼板螺釘松動(dòng)斷裂等內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 雙鋼板固定聯(lián)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨具有三維立體固定、穩(wěn)定性強(qiáng)、可充分髓內(nèi)植骨等特點(diǎn)，符合骨折愈合所需要的力學(xué)環(huán)境，而且操作簡(jiǎn)便，術(shù)后并發(fā)癥少，是治療難治性骨不連的一種有效的方法。

雙鋼板固定；股骨遠(yuǎn)端骨折；骨不連

隨著車禍等高能量損傷的日益增加，下肢骨折越來(lái)越常見(jiàn)，由于傷情復(fù)雜，使骨不連的發(fā)生率明顯增加，而反復(fù)多次不合理的手術(shù)治療，導(dǎo)致難治性骨不連明顯增多。難治性骨不連是指骨不連經(jīng)多次切開(kāi)復(fù)位固定、植骨或用帶血運(yùn)骨瓣等技術(shù)治療，仍不能實(shí)現(xiàn)骨愈合[1]。

難治性骨不連病史長(zhǎng)，原始創(chuàng)傷及多次手術(shù)史導(dǎo)致軟組織條件差，骨折斷端萎縮或大段增生硬化，伴隨的骨缺損及畸形使其治療非常棘手，給患者身心帶來(lái)嚴(yán)重危害，延長(zhǎng)病殘時(shí)間[2]。生活量表評(píng)分的隨訪研究顯示，長(zhǎng)期骨不連對(duì)患者生活質(zhì)量的影響與終末期髖關(guān)節(jié)疾病行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)治療后類似，其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響甚至比充血性心衰更為顯著[3]。

四肢難治性骨不連常常伴有肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)囊的萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等，局部血供相對(duì)較差，其治療極為困難。對(duì)于四肢難治性骨不連治療的主要方法如帶血管蒂的骨移植術(shù)[4-5]、Ilizarov技術(shù)[6-8]、誘導(dǎo)膜技術(shù)[9]等，操作要求較高。采用傳統(tǒng)手術(shù)方法容易出現(xiàn)過(guò)多的骨丟失、移植骨與受區(qū)接觸面積小、難以獲得可靠的內(nèi)同定，而且易帶來(lái)軟組織并發(fā)癥等問(wèn)題。我院自2010年1月至2014年8月，應(yīng)用開(kāi)槽自體髂骨移植聯(lián)合雙鋼板固定技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端難治性骨不連患者13例，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡大于18歲；b)手術(shù)史大于2次(至少一次因骨不連而行手術(shù)治療)；c)臨床及影像學(xué)診斷符合股骨遠(yuǎn)端骨折不愈合的標(biāo)準(zhǔn)；d)自愿參與本次研究且獲得完整隨訪者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：a)病理性骨折；b)合并嚴(yán)重心臟病、高血壓等內(nèi)科疾病而無(wú)法耐受手術(shù)者；c)合并嚴(yán)重代謝性疾病長(zhǎng)期使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，影響骨折愈合的患者；d)感染性骨不連患者；e)存在精神疾患不能配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的患者。

本研究共納入13例，所有患者均經(jīng)臨床評(píng)估及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查排除感染性骨不連。骨不連部位均為股骨遠(yuǎn)端，其中男8例，女5例；年齡27～68歲，平均45.0歲。入院前手術(shù)次數(shù)：2次手術(shù)史7例，3次手術(shù)史5例，4次手術(shù)史1例。初始致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷3例。骨不連原因分析：固定強(qiáng)度不足11例，包括鋼板固定本身強(qiáng)度較差，鋼板長(zhǎng)度不足，鋼板螺釘數(shù)量不夠等；軟組織過(guò)多破壞2例，主要為鋼板固定并鋼絲捆扎。骨不連病程距離初次受傷時(shí)間為16～40個(gè)月，平均30.4個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，常規(guī)消毒，根據(jù)骨不連部位結(jié)合原手術(shù)切口依次切開(kāi)，去除原有內(nèi)固定物，顯露骨不連部位，清理斷端，直接復(fù)位并采用鎖定鋼板固定。參照薛漢中等[10]的方法，對(duì)骨不連斷端進(jìn)行成骨能力的判定，劃分成骨失活區(qū)與成骨活躍區(qū)，用銳利骨刀開(kāi)槽，鑿除成骨失活區(qū)，橫跨骨不連區(qū)，開(kāi)槽范圍以遠(yuǎn)、近端有明顯哈弗氏管外1 cm為宜，即完全跨越成骨失活區(qū)，連接兩端成骨活躍區(qū)。于髓腔內(nèi)充分清理 斷端間隙的纖維瘢痕組織，去除硬化骨，開(kāi)通髓腔，之后取自體半板或全板髂骨，修整后填充前述開(kāi)槽區(qū)域，進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，骨板周圍間隙用松質(zhì)骨顆粒充分填充。骨板嵌入后植骨塊前側(cè)附加鎖定鋼板或重建接骨板等進(jìn)行輔助單皮質(zhì)固定，小心謹(jǐn)慎鉆孔以防鉆頭斷于髓腔內(nèi)。

術(shù)后視傷口引流量決定拔管時(shí)間。早期無(wú)負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期門診復(fù)查X線片，視骨折愈合情況決定負(fù)重鍛煉時(shí)間，并記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及有無(wú)感染、鋼板斷裂或松動(dòng)、取骨區(qū)疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(knee society score，KSS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后均無(wú)需使用外固定，術(shù)后早期行CPM功能鍛煉，出院后指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢不負(fù)重的功能鍛煉，有骨痂生長(zhǎng)后逐漸負(fù)重行走。術(shù)后獲24～42個(gè)月(平均32.4個(gè)月)隨訪，隨訪期間未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)等并發(fā)癥。13例患者均在術(shù)后4～7個(gè)月(平均5.2個(gè)月)出現(xiàn)骨性愈合，無(wú)旋轉(zhuǎn)、成角及短縮畸形。

除1例患者因病程較長(zhǎng)(40個(gè)月)，存在關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕攣縮等原因，在骨不連愈合后遺留功能受限，其余患者膝關(guān)節(jié)功能均良好。

典型病例為一28歲男性患者，車禍傷致左股骨遠(yuǎn)端骨折，外院行兩次鋼板內(nèi)固定手術(shù)鋼板固定術(shù)后仍出現(xiàn)骨折不愈合。本次手術(shù)前X線正側(cè)位片示螺釘斷裂，左股骨遠(yuǎn)端骨折線清晰；股骨遠(yuǎn)端CT掃描可見(jiàn)骨不連局部密度增高影。本次手術(shù)取出原內(nèi)固定物，直接復(fù)位骨不連斷端并以鎖定鋼板固定，將骨不連斷端進(jìn)行開(kāi)槽后取自體全板髂骨修整后進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨并以“T”型鋼板進(jìn)行輔助固定。術(shù)后X線片示內(nèi)固定物及植骨塊固定在位，術(shù)后6個(gè)月X線片示左股骨遠(yuǎn)端骨折線模糊，骨折愈合尚可(見(jiàn)圖1～4)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示螺釘斷裂，骨折線清晰

圖2 股骨遠(yuǎn)端CT掃描示骨不連局部密度增高影

圖3 術(shù)前正側(cè)位X線片示內(nèi)固定物及植骨塊固定在位

圖4 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折線模糊，骨折愈合可

3 討 論

難治性骨不連常由多次手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷及感染造成，其臨床治療非常棘手：骨不連斷端解剖結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨骨折區(qū)域嚴(yán)重瘢痕化致使手術(shù)操作困難；斷端血運(yùn)差，即使植入骨塊，也易在新生骨爬行替代前吸收。同時(shí)，經(jīng)久不愈的竇道，局部可能殘存的炎癥，植骨供體不足等也影響植骨術(shù)的應(yīng)用。薛漢中等[10]基于其對(duì)骨不連斷端組織學(xué)的研究結(jié)果將骨不連斷端劃分為兩個(gè)區(qū)域：成骨失活區(qū)和成骨活躍區(qū)。成骨失活區(qū)密度增高，局部骨質(zhì)堅(jiān)硬，大部分為成纖維細(xì)胞填充，僅含有少量成骨細(xì)胞，成骨能力低下；而成骨活躍區(qū)為骨密度正常，擁有明顯哈弗氏管結(jié)構(gòu)，具有大量活性良好的成骨細(xì)胞及新生血管，成骨能力強(qiáng)。

雙鋼板固定技術(shù)為三維立體固定，兩塊鋼板固定平面呈90°，因而固定效果牢固，抗剪力作用強(qiáng)。有報(bào)道稱附加鋼板固定后可使抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度提高3.3倍，抗彎曲強(qiáng)度提高2.6倍，Bagheri等[11]認(rèn)為該技術(shù)適用于各種類型的骨不連，甚至可應(yīng)用于病理性骨折后骨不連患者。既往研究中，先后有學(xué)者將雙鋼板技術(shù)應(yīng)用于下肢骨不連的治療中，并取得了滿意的療效[10，12-13]。然而，已發(fā)表研究中多存在一定缺陷，如Maimaitiyiming等[12]和Peng等[13]的入選病例均為股骨中段骨不連，對(duì)于該類骨折，髓內(nèi)釘固定仍為首選治療措施，并且常?？梢酝ㄟ^(guò)植骨、擴(kuò)髓，更換為更粗直徑的髓內(nèi)釘或增加附加鋼板以增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)剪切力而獲得骨愈合[14-15]。薛漢中等[10]的研究中，138例骨不連患者中多達(dá)125例僅為一次手術(shù)，并未達(dá)到難治性骨不連標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中納入的骨不連患者均有兩次以上的手術(shù)史，壞死游離的骨塊多已被清除，加之患病時(shí)間長(zhǎng)，骨不連斷端均為活力不足的骨組織或纖維瘢痕構(gòu)成。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折端均存在明顯的不穩(wěn)定，采用常規(guī)骨不連治療方法難度極大。單純植骨無(wú)法從根本上解決骨折端局部不穩(wěn)定的問(wèn)題，手術(shù)治療的目的主要是獲得穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，故本研究中采用雙鋼板固定技術(shù)治療此類難治性骨不連。通過(guò)附加鋼板改善骨不連局部的穩(wěn)定性，為骨愈合提供必要的穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。

自體骨結(jié)構(gòu)性植骨的優(yōu)勢(shì)主要有力學(xué)穩(wěn)定性、骨誘導(dǎo)性及骨傳導(dǎo)性。而薛漢中等[10]成骨能力區(qū)域劃分的提出，即植骨塊充分跨越成骨失活區(qū)，橋接成骨活躍區(qū)，能夠最大化發(fā)揮此優(yōu)勢(shì)。開(kāi)槽植骨的方式，使骨板跨越骨不連斷端，可在一定程度上消滅成骨失活區(qū)，手術(shù)中將需要開(kāi)槽的區(qū)域骨板掀開(kāi)后，可直視下對(duì)斷端瘢痕組織及硬化骨進(jìn)行處理。在手術(shù)操作時(shí)，對(duì)于股骨外側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行骨膜外固定，僅部分剝離骨不連端前側(cè)骨膜，不破壞骨折端后側(cè)及內(nèi)外側(cè)骨膜，斷端并不完全分開(kāi)，最大限度地保留了斷端的血運(yùn)。在進(jìn)行滑槽植骨的同時(shí)，結(jié)合髓腔內(nèi)植骨及松質(zhì)骨顆粒狀植骨，髓外除在斷端及滑槽骨板間隙內(nèi)嵌入足量松質(zhì)骨外，不做大量髓外貼附植骨，一方面節(jié)約了骨量，另一方面減少了對(duì)于骨外膜的進(jìn)一步干擾，有利于骨愈合。同時(shí)，手術(shù)對(duì)鄰近關(guān)節(jié)干擾少、操作簡(jiǎn)單、固定牢靠，允許術(shù)后早期主被動(dòng)功能鍛煉，因而關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。其中，附加鋼板首選鎖定板，因其單皮質(zhì)固定技術(shù)非常成熟，可以采用單皮質(zhì)固定，選用較短的附加鋼板(4～6孔)即可。本研究中，部分病例因經(jīng)濟(jì)原因，采用重建接骨板或窄加壓接骨板作為附加鋼板同樣達(dá)到了去除局部旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的目的。

本研究的不足之處在于，本研究為回顧性分析，患者并未進(jìn)行隨機(jī)分組，導(dǎo)致存在一定的局限性，無(wú)法與傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)植骨的療效進(jìn)行對(duì)比分析；雖然盡量保護(hù)骨折端后側(cè)及內(nèi)外側(cè)骨膜，術(shù)中對(duì)骨折端周圍肌肉等軟組織剝離仍然相對(duì)較多；鎖定鋼板與附加的鎖定或重建鋼板同時(shí)使用，手術(shù)費(fèi)用有所增大。

綜上所述，采用開(kāi)槽自體髂骨植骨聯(lián)合雙鋼板固定技術(shù)，既解決了固定的可靠性問(wèn)題，又可以促進(jìn)骨折端成骨能力恢復(fù)，而且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無(wú)需復(fù)雜的顯微外科技術(shù)，術(shù)后允許患者早期進(jìn)行功能鍛練，是治療難治性骨不連的一種有效方法。

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齊勇(1979- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省第二人民醫(yī)院骨科，510310。

1008-5572(2017)03-0276-04

中國(guó)博士后科學(xué)基金面上項(xiàng)目(2016M591929)、江蘇省科技廳社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目(BE2015627)、江蘇省六大人才高峰C類項(xiàng)目(2015-WSN-065)和徐州市科技發(fā)展項(xiàng)目(KC15SH067)共同資助；*本文通訊作者：趙鳳朝

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2016-07-24

鄭欣，郭開(kāi)今，龐勇，等.雙鋼板固定聯(lián)合開(kāi)槽植骨治療股骨遠(yuǎn)端難治性骨不連的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(3)：276-279.