徐文娟

617000四川攀枝花大渡口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

基層社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的現(xiàn)狀和發(fā)展方向探討

徐文娟

617000四川攀枝花大渡口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

探討基層社區(qū)全科醫(yī)生的現(xiàn)狀，包括收入問(wèn)題，人員配備及設(shè)施問(wèn)題，還有基本醫(yī)療現(xiàn)狀。全科醫(yī)生兼顧公共衛(wèi)生工作的同時(shí)也要傾向基本醫(yī)療，提高業(yè)務(wù)水平，政府也應(yīng)加大投入，才能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開(kāi)展得更好。

社區(qū)醫(yī)院；全科醫(yī)生；基本醫(yī)療；公共衛(wèi)生

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在各個(gè)社區(qū)的成立，全科醫(yī)生的需求也會(huì)增多[1]。社區(qū)全科醫(yī)生是居民尋求衛(wèi)生服務(wù)的門(mén)戶(hù)，可為居民提供首診服務(wù)，可以經(jīng)濟(jì)、有效地解決當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題。而社區(qū)醫(yī)療是指患者在轉(zhuǎn)診到醫(yī)院前的一些醫(yī)療，需要社區(qū)醫(yī)院集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)為一身，“六位一體”的服務(wù)工作。社區(qū)醫(yī)院則需要全科醫(yī)生及公衛(wèi)醫(yī)生配合、協(xié)作才能將工作做得更完善。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作在發(fā)展、探索中，我們社區(qū)醫(yī)生從工作及思想上都經(jīng)歷一些變革，怎樣才能適應(yīng)新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，怎樣才能把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作做好，也是我們目前及將來(lái)要面臨的問(wèn)題。

目前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生狀況

當(dāng)前基層社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生收入問(wèn)題。因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院屬于非營(yíng)利性，以政府為主導(dǎo)的醫(yī)院，有些社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展了基本醫(yī)療，且有一定的病源，有些社區(qū)醫(yī)院基本醫(yī)療形同虛設(shè)，基本只承擔(dān)了基礎(chǔ)公共衛(wèi)生工作，還有一部分全科醫(yī)生面臨編制及非編制問(wèn)題，有編制的醫(yī)生至少有工資、獎(jiǎng)金保障，無(wú)編制的醫(yī)生收入偏低，再加上沒(méi)有開(kāi)展一定的基本醫(yī)療的社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生收入和護(hù)士差別不大。加上政府對(duì)于一些社區(qū)醫(yī)院績(jī)效性獎(jiǎng)勵(lì)含糊不清，完成每年社區(qū)規(guī)定的基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)工作考核合格后發(fā)放一定的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，但是發(fā)放的額度在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心差別不是太大，這樣也影響了大部分醫(yī)生的工作積極性。總的來(lái)說(shuō)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的收入高于西部及偏遠(yuǎn)地區(qū)，這與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平及政府投入有關(guān)。

人員配備及設(shè)施問(wèn)題。按轄區(qū)計(jì)算，每1萬(wàn)人口需配備一名全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生及全科護(hù)士，這個(gè)配置比例在大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都難以達(dá)到，基層社區(qū)醫(yī)院設(shè)備設(shè)施簡(jiǎn)陋、落后，一些社區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)、B超、放射科常用設(shè)備都沒(méi)有，或者是有設(shè)備沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)生，使得基本醫(yī)療的開(kāi)展受阻，醫(yī)生全靠聽(tīng)診等物理診斷來(lái)處理病情，難免失去患者的信任。高年資醫(yī)生缺乏，一些社區(qū)醫(yī)院除了年輕醫(yī)生及聘請(qǐng)的退休醫(yī)生外，缺乏中青年醫(yī)生，在專(zhuān)科醫(yī)院無(wú)一不是中青年醫(yī)生挑重?fù)?dān)，在臨床一線(xiàn)承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)。而社區(qū)醫(yī)院人才流動(dòng)性大，承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的骨干醫(yī)生少。

基本醫(yī)療現(xiàn)狀。目前的社區(qū)醫(yī)院都是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作兼顧，有些社區(qū)醫(yī)院設(shè)有夜間門(mén)診及住院部，門(mén)診量一年大約20萬(wàn)人，相當(dāng)于一個(gè)一甲醫(yī)院的門(mén)診量，住院患者以慢性病患者為主，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)多，管理的片區(qū)及基本醫(yī)療相互兼顧。在基層社區(qū)醫(yī)院因?yàn)榈乩憝h(huán)境及人員配置問(wèn)題，一些社區(qū)醫(yī)院為完成公共衛(wèi)生工作，關(guān)門(mén)補(bǔ)資料或者下社區(qū)建檔，隨訪(fǎng)，根本沒(méi)時(shí)間來(lái)搞基本醫(yī)療，或者有些社區(qū)醫(yī)院認(rèn)為只要把公共衛(wèi)生工作搞好，年終考核過(guò)關(guān)，保證基本的工資、獎(jiǎng)金就行。對(duì)于慢性病高血壓、糖尿病的面對(duì)面隨訪(fǎng)只能做指導(dǎo)，比如血壓及血糖控制不滿(mǎn)意患者，因?yàn)獒t(yī)院缺乏相應(yīng)的藥物，只能建議轉(zhuǎn)診，這樣患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的信任度大大降低?；舅幬镏贫认拗屏艘徊糠稚鐓^(qū)醫(yī)院的發(fā)展，導(dǎo)致一些社區(qū)醫(yī)院病床閑置，一些有專(zhuān)業(yè)技術(shù)的醫(yī)生流失，能開(kāi)展的一些基本醫(yī)療，如常見(jiàn)的外科小手術(shù)也因?yàn)獒t(yī)生的缺失及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐漸減少，大部分工作只是公共衛(wèi)生類(lèi)型，報(bào)表、隨訪(fǎng)、下社區(qū)建檔、做義診、開(kāi)展健康教育、走街串戶(hù)，不了解社區(qū)醫(yī)生這一行的以為這是江湖郎中在行醫(yī)。國(guó)外培養(yǎng)一個(gè)全科醫(yī)生要經(jīng)過(guò)10～17年的培養(yǎng)，才能在社區(qū)承擔(dān)大部分轉(zhuǎn)診及基本醫(yī)療工作。我們的全科醫(yī)生是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的居多，要達(dá)到真正全科醫(yī)生的技術(shù)水平還有一定難度，對(duì)一些急癥患者的處理救護(hù)因?yàn)椴婚L(zhǎng)期接觸，也沒(méi)有專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)生那么得心應(yīng)手。還有，中青年骨干醫(yī)生缺乏，能從本科院校畢業(yè)后進(jìn)專(zhuān)科醫(yī)院工作 5～10 年后轉(zhuǎn)崗的醫(yī)生太少，還有基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生本身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不夠。再有，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院認(rèn)識(shí)問(wèn)題，距真正使患者意識(shí)到“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”還有一定的距離，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開(kāi)展也有難度，雙向轉(zhuǎn)診沒(méi)有大力開(kāi)展，使得基本醫(yī)療的開(kāi)展在社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有預(yù)期的好，而社區(qū)醫(yī)生的存在感也會(huì)缺失。

職稱(chēng)晉升問(wèn)題?；鶎俞t(yī)院有些地方存在考過(guò)職稱(chēng)也沒(méi)有崗位聘任的情況，還有到職稱(chēng)年限也不去考試的醫(yī)生，而且進(jìn)修學(xué)習(xí)沒(méi)有專(zhuān)科醫(yī)院那么多的規(guī)定，使得一些醫(yī)生疏于學(xué)習(xí)及上進(jìn)。

對(duì)策和建議

社區(qū)醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。政府要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)力補(bǔ)償，以補(bǔ)充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的資金不足，真正使從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)生成為社區(qū)的守護(hù)人，醫(yī)保的守門(mén)人。同時(shí)，應(yīng)調(diào)整醫(yī)保的相關(guān)政策，建立以政府投入為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌機(jī)制。各社區(qū)成立專(zhuān)門(mén)的財(cái)務(wù)預(yù)算部門(mén)，對(duì)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生工作進(jìn)行年終考核，公共衛(wèi)生工作以團(tuán)隊(duì)為主，以塊包干，責(zé)任到人，相應(yīng)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)落實(shí)到團(tuán)隊(duì)及組員，對(duì)工作突出的團(tuán)隊(duì)及個(gè)人予 以獎(jiǎng)勵(lì)[2]。政府分級(jí)診療推行后，對(duì)于轉(zhuǎn)診后的醫(yī)保結(jié)余，由專(zhuān)門(mén)分管部門(mén)下發(fā)到社區(qū)醫(yī)院，作為績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。這樣能激勵(lì)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生在兼顧公共衛(wèi)生工作后還有更多精力及時(shí)間投入基本醫(yī)療，使一些常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層就得到處理，節(jié)約了醫(yī)保費(fèi)用，方便了轄區(qū)居民，真正達(dá)到小病在社區(qū)，大病轉(zhuǎn)診的目的。

開(kāi)展家庭醫(yī)生病床。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)延伸分級(jí)診療體系，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大量設(shè)置家庭病床，醫(yī)保自付比例明顯低于醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間建立轉(zhuǎn)診住院綠色通道。社區(qū)醫(yī)院在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中可以推行家庭病床，需要社區(qū)醫(yī)院有收住住院患者的能力及醫(yī)保政策，為分級(jí)診療的上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)做好鋪墊，醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算需要專(zhuān)門(mén)協(xié)調(diào)，病區(qū)設(shè)置康養(yǎng)病床，一些慢性病的治療及康復(fù)治療可以在社區(qū)醫(yī)院完成，可以帶動(dòng)康復(fù)醫(yī)療及中醫(yī)藥的發(fā)展。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)提高業(yè)務(wù)能力，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)分派醫(yī)生、護(hù)士到三級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)修，對(duì)家庭病床的開(kāi)展 起主要作用[3]。 對(duì)于基層社 區(qū)醫(yī)院用藥，希望醫(yī)保再增加基藥目錄，這樣在方便患者就醫(yī)的同時(shí)，也會(huì)贏得轄區(qū)居民的一些信任。

社區(qū)醫(yī)生該勇于創(chuàng)新。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生每年要承擔(dān)大量的公共衛(wèi)生工作，面對(duì)大量的報(bào)表，慢病隨訪(fǎng)，老年人體檢表的錄入，兒保、婦保的隨訪(fǎng)，其中老年人體檢、慢病隨訪(fǎng)的流程及網(wǎng)絡(luò)程序不完全由社區(qū)醫(yī)生參與設(shè)計(jì)，因?yàn)槌绦蛟O(shè)計(jì)都是專(zhuān)門(mén)的工程師開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)研制出來(lái)，難免有一些漏洞及難于和臨床掛鉤，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該派年輕及高學(xué)歷的人員參與程序設(shè)計(jì)改進(jìn)中去。專(zhuān)科醫(yī)院每年都有科研及課題，有一定的科研經(jīng)費(fèi)，而社區(qū)醫(yī)生很難有這方面的突破，想要獲得社區(qū)居民及社會(huì)、政府的認(rèn)同，醫(yī)生自己也該努力，勇于創(chuàng)新開(kāi)拓，贏得存在感。

工作的合理分配。對(duì)社區(qū)醫(yī)院及醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)工作比例相應(yīng)減少，社區(qū)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)是確保居民的醫(yī)療衛(wèi)生條件能夠得到保障的根本條件[4]。相關(guān)的國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)療發(fā)展結(jié)果表明，社區(qū)居民的常見(jiàn)病及多發(fā)病的主要導(dǎo)診對(duì)象便是社區(qū)的全科醫(yī)生，希望政府多重視社區(qū)的基本醫(yī)療，對(duì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的人員進(jìn)行合理安排，對(duì)從事基本醫(yī)療、承擔(dān)轉(zhuǎn)診、急救救治服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員提高一定待遇，社區(qū)醫(yī)生更好地完成轉(zhuǎn)診任務(wù)、基本醫(yī)療工作和公共衛(wèi)生工作。

結(jié)論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也在發(fā)展和不斷的創(chuàng)新中，希望政府對(duì)基層醫(yī)療加大投入力度?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)生作為居民的健康守門(mén)人，為首診制度在社區(qū)必定要投入更多精力，讓患者更加信任醫(yī)生，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，獲得居民及服務(wù)對(duì)象的認(rèn)同，需要大家一起努力，這樣才有利于一個(gè)社區(qū)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)生存、發(fā)展。

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表2 不同營(yíng)養(yǎng)知識(shí)得分等級(jí)的學(xué)生早餐營(yíng)養(yǎng)狀況報(bào)告率比較[n(%)]

參考文獻(xiàn)

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Current situation and developm ent direction o f general p ractitioners in comm unity hospitals

XuWenjuan
Dadukou Community Health Service CenterofPanzhihua,Sichuan 617000

This paper discusses the current situation of general practitioners in the community,including income,staffing and facilities,aswell as basicmedical status.General practitioners should also tend to paymore attention to basic health carewhile taking into accountpublic healthwork,and improve the levelofbusiness,thegovernmentshould increase investment,soas tomake the community health servicework better.

Community hospitals;General practitioners;Basicmedical;Public Health

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.9.103