李響，金文婷，滿玉晶，杜一娜，劉芳銘

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學中醫(yī)婦科專業(yè)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

HPV疫苗預防宮頸癌的應用研究

李響1，金文婷2#，滿玉晶2*，杜一娜1，劉芳銘1

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學中醫(yī)婦科專業(yè)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，嚴重威脅著全世界女性的健康。研究表明高危型HPV的持續(xù)感染是誘發(fā)宮頸癌的關(guān)鍵因素。隨著預防醫(yī)學研究的推進，HPV預防性疫苗得以問世，并已在全世界諸多國家上市使用，使得未來宮頸癌的預防成為可能。目前已上市的HPV預防性疫苗包括四價疫苗Gardasil、二價疫苗Cervarix、九價疫苗Gardasil 9。本文對HPV預防性疫苗的應用研究進行系統(tǒng)闡述。

宮頸癌； 人乳頭瘤病毒； 人乳頭瘤病毒預防性疫苗

(JReprodMed2017，26(2)：188-192)

宮頸癌是世界上女性高發(fā)的第3大惡性腫瘤，2008年導致約27.5萬人死亡，其中15.98萬發(fā)生在亞洲，88%發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：2016年將有近13 000人被診斷并有4 000余人死于宮頸癌[2]。我國每年新增病例13.15萬人，承受著宮頸癌所帶來的巨大威脅。

流行病學研究證實，約99.7%的宮頸癌患者合并人乳頭瘤病毒(HPV)的感染[3]。近年來國內(nèi)外學者認為大部分高危型HPV通過與宿主基因的整合、影響細胞周期和細胞凋亡、激活原癌基因、活化端粒酶等方式誘發(fā)子宮頸病變。特殊的免疫逃逸機制也是其逃避宿主的免疫清除作用，發(fā)展為持續(xù)感染的關(guān)鍵因素。針對病因，近幾年HPV預防性疫苗的上市，使宮頸癌的預防研究取得了顯著進展。本文即對HPV預防性疫苗的應用研究作綜述如下。

一、HPV的結(jié)構(gòu)與分型

HPV屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒，無包膜，呈20面體對稱結(jié)構(gòu)，直徑為45～55 nm，相對分子質(zhì)量約為50道爾頓，由DNA核心和2種結(jié)構(gòu)蛋白構(gòu)成。其DNA分子約含8 000個堿基對，其基因組分為3種存在方式：共價結(jié)合的閉合環(huán)狀DNA超螺旋結(jié)構(gòu)、開放的環(huán)狀結(jié)構(gòu)和線狀結(jié)構(gòu)。分為3個功能區(qū)：(1)長控制區(qū)(LCR)，又稱為上游調(diào)控(URR)或非編碼區(qū)(NCR)，其中包含控制病毒的轉(zhuǎn)錄和復制基因序列；(2)早期區(qū)(earlygene，E)，其中包含開放閱讀框(例如E1、E2、E4、E5、E6、E7)，參與病毒復制、轉(zhuǎn)錄和細胞轉(zhuǎn)化，是維持HPV病毒復制、編碼病毒蛋白和細胞內(nèi)病毒高拷貝數(shù)的基因；(3)晚期區(qū)(1ate gene；L)，編碼L1和L2衣殼蛋白，其中L1蛋白是HPV的主要衣殼蛋白，可在真核細胞內(nèi)自身組裝成病毒樣顆粒，具有較強的免疫原性，能刺激機體產(chǎn)生中和抗體IgG和IgA。L2為次要衣殼蛋白，與HPV抗原多態(tài)性有關(guān)。

目前已發(fā)現(xiàn)的HPV約有150種亞型，根據(jù)其致癌能力分為高危型和低危型。低危型包括HPV6、11、30、39、42、43型等，主要引起肛門皮膚及男性外生殖器、女性大小陰唇、尿道口、陰道下段的良性外生性疣類病變及低度子宮頸上皮內(nèi)瘤變等[4]。高危型包括HPV16、18、31、33、35、45、51、52、56、58型和HPV 61型，主要誘發(fā)生殖器癌、宮頸癌及癌前病變。其中全世界范圍內(nèi)70%以上的宮頸病變是由HPV16及18導致的[5]。

二、HPV預防性疫苗的應用研究

目前已在國外上市的HPV預防性疫苗有3種，包括第一代于2006年6月獲美國食品和藥品管理局(FDA)批準上市的四價HPV16/18/6/11疫苗(Gardasil)和2009年10月獲美國FDA批準上市的二價HPV16/18疫苗(Cervarix)，第二代九價疫苗(Gardasil 9)也于2014年末獲得美國FDA批準上市[6]。

1.HPV預防性疫苗的作用機制：已上市的三種疫苗均為類病毒蛋白顆粒(virus-like particles，VLPs)疫苗[7]。利用L1蛋白可自身組裝的特點，形成的類病毒蛋白顆粒具有較強的免疫原性，可激活機體CD4+T細胞介導的體液免疫應答，產(chǎn)生保護性中和抗體[8]。疫苗中添加佐劑，以增強這種免疫反應。VLPs疫苗誘發(fā)的保護反應主要是型別特異性的[9]。葛蘭素史克(GSK)公司生產(chǎn)的Cervarix主要用于預防HPV16/18型導致的全球70%以上宮頸癌前病變及宮頸癌，而美國Merk公司生產(chǎn)的Gardasil除了可預防HPV16/18型導致的宮頸癌，還可預防HPV6/11導致的生殖器疣。第二代疫苗Gardasil 9在原有四價疫苗基礎(chǔ)上添加了五種VLPs(HPV31/33/45/52/58)，從而使該疫苗可預防90%以上HPV感染所導致的宮頸癌[10]。二價及四價疫苗均被證實對其他HPV亞型存在交叉保護的作用。因疫苗不包含病毒核酸，故不會造成接種者的感染。

2.疫苗的適用年齡及人群：疫苗不太可能對已存在HPV感染及宮頸癌的患者產(chǎn)生作用。免疫實踐咨詢委員會(ACIP)推薦，女性可在11或12歲接種二價或四價疫苗，男性可在11或12歲接種四價疫苗；13～26歲之間的女性及13～21歲之間的男性可接種九價疫苗，男-男性接觸者及免疫功能不全者可推遲至26歲[9]。預防性疫苗不推薦孕期使用，但誤應用與不良妊娠結(jié)局或胚胎畸形間并無直接關(guān)聯(lián)[11]。研究表明，四價疫苗對HIV感染患者同樣具有免疫效應，基于其安全性及可耐受性，HIV感染患者同樣可從接種免疫中受益[12]。

3.接種方法：ACIP推薦的3種疫苗均接受三劑計劃接種，其中第2劑應在第1劑接種后的1～2個月接種，最后一劑則在第1劑后至少6個月后接種[13]。但因HPV疫苗價格偏高，故減少使用劑量可能提高其接受度并且降低其行政管理費用。加拿大的Dobson等[14]進行了一項關(guān)于四價疫苗的Ⅲ期隨機臨床試驗，用于比較接種2劑與3劑Gardasil的女性的 HPV16 及18 型的血清抗體水平，結(jié)果顯示： 在接種最后一劑疫苗的1個月后，接種2 劑疫苗的受試者的血清抗體滴度并不低于接種3劑的女性，然而相比于接種3劑疫苗的患者，接種2劑疫苗的患者在接種的24個月以后某些HPV基因亞型有了明顯的缺失改變。Romanowski等[15]進行的一項關(guān)于二價疫苗的研究表明，9～14歲女性接種2劑(0、6個月)疫苗與15～25歲接種3劑(0、1、6個月)疫苗相比較，HPV16及18型的血清抗體水平在接種后的四年內(nèi)基本相同。根據(jù)目前的資料，2劑接種的方式是可接受的。

4.疫苗的臨床效用評價：出于倫理學考慮，目前3種HPV預防性疫苗均以宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(cervical intraepithelial neoplasia，CINⅡ-Ⅲ)及原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)作為評價疫苗臨床有效性的研究終點。疫苗可能通過長生命期的血漿細胞及記憶B細胞來不斷產(chǎn)生中和抗體，以維持長期的免疫[16]。Mao等[17]進行了一項多中心、雙盲隨機對照試驗，于1998～1999年對16 ～23歲的健康女性進行單價HPV16VLP疫苗接種，后進行了為期48個月的隨訪研究，安慰劑組750人中12例發(fā)展為HPV16相關(guān)的CIN Ⅱ-Ⅲ，疫苗接種者中無此類病例。此外，安慰劑組中存在111例HPV16的持續(xù)感染，疫苗接種者中7例(疫苗有效率94%，95%CI88%-98%)。HPV血清抗體幾何平均滴度第7個月達高峰，第30～48個月仍維持相對穩(wěn)定。Rowhani-Rahbar等[18]此后對上述試驗部分受試者進行了平均8.5年的隨訪，結(jié)果提示約86%的患者在隨訪時間內(nèi)均維持HPV16血清抗體反應陽性，且無宮頸病變的病例。

Kjaer等[19]對接種四價疫苗Gardasil的16～26歲健康未感染HPV的女性進行隨訪，平均隨訪3.5年。結(jié)果顯示：四價疫苗Gardasil對HPV 6/11/16/18型所導致的CINⅡ/Ⅲ或?qū)m頸原位腺癌的有效性為98.2%(95%CI：93.3%-99.8%)?；A(chǔ)試驗研究[20]后隨訪的2年，在接種疫苗人群中報道了一例與HPV16相關(guān)的CINⅡ，隨訪4年接種人群中并未報道其他相關(guān)病例[21]，隨訪6年的數(shù)據(jù)分析同樣未提示HPV6/11/16/18相關(guān)的CIN或外生殖道病變[22]。

二價疫苗Cervarix已在全球100多個國家獲得批準使用。與Gardasil相比，注射Cervarix的受試者HPV16及HPV18抗體滴度相對較高[23]。另一項研究對15～25歲的接種Cervarix的女性進行為期6.4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)對于至少接種過1劑且在注射疫苗時尚無HPV型別感染的女性，Cervarix對HPV16和HPV18所致CINⅡ～Ⅲ的有效性達到100%(95%CI：51.3%-100%)[24]。隨訪9.4年，疫苗組仍未發(fā)現(xiàn)有HPV16/18的感染及其相關(guān)的細胞學改變，且HPV16/18抗體滴度仍維持較高水平，這是目前關(guān)于預防性HPV疫苗隨訪時間最長的研究[25]。九價疫苗Gardasil可預防除HPV6/11/16/18以外的HPV31、33、45、52及58型的感染，且其產(chǎn)生的免疫應答并不低于四價疫苗Gardasil[26]。但因上市時間較短，尚無隨訪研究。

綜合3種HPV預防性疫苗的臨床試驗結(jié)果和上市以后的研究數(shù)據(jù)，至今為止，疫苗的保護作用在觀察期內(nèi)仍然持續(xù)存在。然而在疫苗接種以后，其臨床的遠期效果，尤其是九價疫苗的臨床效用仍需要更多的實驗研究持續(xù)評估。

5.疫苗的安全性：《Vaccine》2012年發(fā)表的一項四價疫苗Gardasil在中國9～45歲的男性及女性中的一項隨機雙盲試驗，其中至少注射一劑疫苗者302人，其中出現(xiàn)一種或多種不良反應者153人，注射部位不良反應(包括局部疼痛、腫脹、紅斑、瘙癢等)66人，系統(tǒng)不良反應(包括發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、疲乏等)129人，其中與疫苗相關(guān)者87人，雖然不良反應發(fā)生率較高，但并未有嚴重不良事件被報道，這是在中國范圍內(nèi)評價四價疫苗安全性及免疫原性的第一個臨床試驗[27]。相比于Gardasil，二價疫苗Cervarix發(fā)生注射部位的疼痛者更為常見，24%的Cervarix受試者出現(xiàn)了注射部位的輕度或重度疼痛，相比于Gardasil高6.9%[23]。Joura等[26]的研究表明，與四價疫苗相比，九價疫苗的受試者在注射部位的不良反應發(fā)生率同樣較高(90.7% vs.84.9%)；Vesikari等[28]的研究也證實了這一點(91.6% vs.88.3%)。九價疫苗出現(xiàn)注射后局部不良反應中發(fā)熱的病例較多，但嚴重發(fā)熱的發(fā)生率與四價疫苗相近。Garland等[29]對既往已接種四價疫苗的12～26歲女性進行九價疫苗的接種其安全性研究，結(jié)果疫苗組中91.1%的受試者出現(xiàn)了至少一種注射部位的不良反應，其表現(xiàn)與四價疫苗常見不良反應相同。疫苗組報道了與疫苗相關(guān)的嚴重不良事件，為一例18歲受試者在接種第1劑疫苗2日后出現(xiàn)扁桃體炎，入院治療后痊愈。另一項涉及16～26歲男性的九價疫苗安全性研究[30]表明，女性的不良反應發(fā)生率高于男性，但受試者中并未出現(xiàn)死亡病例。

目前上市的三種疫苗均被證明是安全的，但與其他藥品一樣，HPV預防性疫苗同樣存在其副反應，其安全性仍需長期的進一步研究。

三、所面臨的問題

疫苗雖然被證明是對宮頸癌的有效預防措施，但全球性的疫苗普及仍面臨著諸多方面的問題：(1)在疫苗的效用上，九價疫苗只能預防90%以上的宮頸病變，尚不能達到100%，且其遠期的抗體效價及對HPV的預防作用仍需要更多的研究評估；(2)目前雖未有不良事件致接種者死亡的報道，但仍不能確保疫苗在全球性普及時不會產(chǎn)生嚴重的安全性問題。并且尚缺少孕婦及哺乳期婦女注射疫苗的安全性資料；(3)因疫苗的研發(fā)及儲存產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔必然制約著其在全球范圍內(nèi)，尤其是在低收入人群中的普及；(4)公眾對疫苗的接受度呈現(xiàn)區(qū)域性，醫(yī)生對疫苗的了解及推薦、父母對于疫苗的認知、以及傳統(tǒng)觀念的束縛都將影響疫苗的推廣。此外，公眾對于注射后安全性、有效性的擔憂也是目前亟待解決的問題；(5)注射后接種人群可能會忽略對宮頸的定期篩查，反而造成宮頸病變的發(fā)生率升高。

四、展望

HPV預防性疫苗已被世界上一百多個國家批準使用?；谄溆行院桶踩?，國內(nèi)對于HPV預防性疫苗的接種需求較高，引進疫苗對于緩解需求和降低宮頸癌的發(fā)病率尤為必要。2016年7月12日，GSK公司生產(chǎn)的二價疫苗希瑞適(HPV16/18)獲得了中國食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)的上市許可，成為國內(nèi)首個獲批的HPV預防性疫苗。時隔十年，終使中國婦女宮頸癌的預防成為可能。而面對疫苗尚存在的問題，國家應積極提高公眾對于HPV感染的認知，做好大規(guī)模推廣時防控疫苗不良事件的多方面準備，提高疫苗研發(fā)技術(shù)水平，開展大型臨床試驗。相信隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，疫苗研發(fā)技術(shù)的不斷提高，臨床試驗數(shù)據(jù)的不斷豐富，經(jīng)濟、安全、高效的HPV預防性疫苗必將問世，在預防HPV感染、降低宮頸癌發(fā)病率的領(lǐng)域發(fā)揮重要的作用。

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[編輯：羅宏志]

Application of HPV vaccine in preventing cervical cancer

LIXiang1，JINWen-ting2#，MANYu-jing2*，DUYi-na1，LIUFang-ming1

1.GynecologyofTraditionalChineseMedicineMajor，HeilongjiangUniversityofTraditionalChineseMedicine，Harbin150040 2.TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofTraditionalChineseMedicine，Harbin150040

Cervical cancer is a common female malignant tumor and seriously threatening the health of women around the world.The studies have shown that the persistent infection of high-risk human papillomavirus(HPV) is the critical factor in pathogenesis of cervical cancer.As the development of preventive medicine research，HPV prophylactic vaccines have been invented and used in many countries around the world，which made the prevention of cervical cancer to be possible in the future.The HPV prophylactic vaccines currently available include the tetravalent vaccine(Gardasil)，the bivalent vaccine(Cervarix)，and the nine-valent vaccine(Gardasil 9).In this paper，the current progress in the development of HPV prothylactic vaccine is reviewed.

Cervical cancer； Human papillomavirus； Human papillomavirus prophylactic vaccines

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.02.018

2016-06-16；

2016-07-13

李響，女，黑龍江人，在讀碩士研究生，中醫(yī)婦科專業(yè).(#共同第一作者；*

，Email：manyujinghlj@sina.com)