黃強，楊驥，林先盛，邵成頌，邱陸軍，趙英明，周燕，江帆，汪超

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 1. 普外科膽胰外科/肝膽胰安徽省重點實驗室 2. 影像科，安徽 合肥 230001）

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma）是起源于膽管上皮的惡性腫瘤，系由美國學者Gerald Klatskin于1965年首先描述其癥狀，又稱Klatskin腫瘤，是膽道系統(tǒng)的常見惡性腫瘤之一（約占60%～70%），近年來在亞洲國家的發(fā)病率逐年增加[1-4]，肝門部膽管癌具有惡性程度高，預后較差，放化療不敏感等特點，因此目前外科手術仍是治愈肝門部膽管癌的唯一方法，但外科手術切除率較低，約為40%[5-6]。由于其解剖位置特殊以及極易侵犯鄰近的膽管、門靜脈、肝動脈，因此在術前早期的判斷可切除性尤為重要[7-8]。在術前早期評估中，術前影像學的評估尤為重要，目前常見的術前影像學評估為彩色超聲，高分辨CT、磁共振、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）等[8-11]。這其中多排螺旋CT（64排、128排甚至更高）是肝門部膽管癌診斷中最常見首選的影像學方法[12]，近年來，隨著計算機技術的發(fā)展，醫(yī)學可視化技術特別是高分辨CT的三維重建技術在外科學中得到蓬勃發(fā)展[12-16]，三維可視化技術（三維重建技術）能準確的呈現(xiàn)肝門部占位的復雜的解剖毗鄰關系，而這是傳統(tǒng)的二維CT難以呈現(xiàn)[17]。本研究通過回顧性分析安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院普外科并行CT三維重建的肝門部膽管癌患者臨床資料，評估CT三維重建技術在肝門部膽管癌的術前診斷和可切除性評估的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月—2016年4月期間收治的15例手術治療的肝門部膽管癌患者，所有患者在術前行原薄層CT數(shù)據(jù)基礎上的CT三維重建。15例患者中，男9例，女6例；平均年齡（55.54±10.86）歲；術前平均總膽紅素為（162.02±131.20）μmol/L，其中黃疸（總膽紅素＞20.5 μmol/L）14例；患者血清CA19-9值21～1600 kU/L，其中13例患者CA19-9水平高于正常值；肝功能ALT、AST、GGT高于正常者14例?；颊咝铦M足：⑴ 術前的肝臟Child-Pugh分級為A級或B級；⑵ 術前與患者家屬經(jīng)過充分溝通，并告知風險。對于重建組需附加：⑴ 術前CT檢查數(shù)據(jù)需滿足三維重建要求（CT三期掃面，層厚1.25 mm）；⑵ 術前CT及MRCP檢查考慮Bismuth-Corlette分型[18]為II、III、IV型的患者。患者排除標準：⑴ 術前明確合并遠處轉(zhuǎn)移者，合并心臟、腦血管疾病或肝硬化無法耐受手術者；⑵ 術前評估術后肝臟剩余體積＜30%者；⑶ 家屬拒絕行手術治療者。

1.2 重建組CT檢查方法以及三維重建

所有患者檢查前禁食水4～6 h，掃描前15～30 min飲清水1 000 mL，采用64排GE Discovery 750 HDCT進行上腹部平掃和三期增強掃描（動脈期、門脈期、延遲期），掃描參數(shù)：采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型碘對比劑（300 mgI/mL），流率3 mL/s，總量90 mL，注入后30、65、120 s分別掃描獲得動脈期、門脈期及延遲期，層厚為1.25 mm，掃描完成后，以醫(yī)學數(shù)字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）數(shù)據(jù)格式存儲。采集患者的DICOM數(shù)據(jù)行三維重建。

三維重建方法：將患者的各期的DICOM數(shù)據(jù)導入由深圳市旭東數(shù)字醫(yī)學影像技術有限公司應用重建軟件進行三維重建。重建后得到的三維圖像由專門的閱片平臺閱讀，重建后的動脈、膽管、門靜脈、肝靜脈、肝臟以及腫瘤（占位）的顏色不同以區(qū)分，重建后圖像可以以任意角度進行觀察腫瘤的周圍毗鄰關系及肝臟的體積大小，并且根據(jù)肝臟各段脈管系統(tǒng)進行肝臟Couinoud八段分區(qū)。

1.3 影像學分析可切除性評估

二維影像學分析：重建組所有納入患者的術前CT檢查均由3名及以上影像科主任醫(yī)師進行閱片并共同出具影像學診斷報告，后由臨床醫(yī)師結(jié)合患者的MRCP檢查結(jié)果進行Bismuth分型，從而對于可切除性進行評估。

三維重建影像學分析：結(jié)合患者的三維重建結(jié)果，并由膽胰外科2名及以上主任醫(yī)師進行分析閱片，并分別從占位與膽管、動脈、門靜脈、淋巴結(jié)等的位置關系，進行Bismuth分型，從而進行手術的可切除性評估，確定最佳的手術方案。

1.4 模擬手術及手術方案確定

根據(jù)患者的術前相關生化檢查、影像學檢查以及三維重建結(jié)果，在術前對于患者的手術方案進行評估和確定（模擬手術），對于可能在術中需要肝葉（半肝）切除、肝段切除的患者，在術前由旭東軟件平臺計算出殘肝體積或肝段體積，保證術后殘余肝臟的正常生理功能。

根治性手術方案的確定：術中結(jié)合探查結(jié)果，根據(jù)最新的指南，肝門部膽管癌根治性手術應保證[11]：⑴ 解剖性肝切除是肝門部膽管癌的手術切除的標準手術術式，特別是對于Bismuth分型III型等需要聯(lián)合肝葉切除的患者，且術中腫瘤近端與遠端膽管切緣應常規(guī)術中冰凍陰性，方可達到R0切除；⑵ 一般認為腫瘤如果侵犯到肝內(nèi)二級膽管分支時，無法達到R0切除；⑶ 切除肝臟后預留的肝臟功能性體積需能夠足夠代償，且可保證膽管和血管的可重建性，能夠完成膽腸內(nèi)引流術；⑷ 手術創(chuàng)傷需保證在患者可控制的范圍內(nèi)。對于術中探查發(fā)現(xiàn)可行根治性手術的患者，需按照根治性手術方式進行切除，如出現(xiàn)腫瘤無法切除或患者無法耐受手術時，盡可能選擇R1切除或解除患者的黃疸（通過姑息性切除方式或放置U管膽道外引流方式等），并盡量術中活檢診斷。

1.5 診斷準確率分析

所有患者在術前均已由膽胰外科主任討論出腫瘤的毗鄰關系以及手術方案，對于術中進行常規(guī)高清攝像機的全程錄像以及術中照片進行對比，如術中情況與術前三維重建閱讀結(jié)果相符合（需由2名以上膽胰外科主任醫(yī)師確定），稱為診斷準確，術前的門靜脈（左支、右支）、膽管（左右肝管及肝總管、膽總管）、動脈（肝動脈左支、右支）均與術中符合即為整體診斷準確，由此計算出CT三維重建的診斷準確率。

2 結(jié) 果

2.1 患者膽管癌分型以及術后情況

15例肝門部膽管癌患者根據(jù)Bismuth肝門部膽管癌分型最終結(jié)果：II型1例，III型5例（IIIa型2例，IIIb型3例），IV型9例。所有患者均行手術探查，手術探查的方式詳見表1。術前均由科室討論并進行分型，其中完成R0切除患者11例（圖1），姑息性手術（剖腹探查術+U管置入術）4例；根治性手術中：肝門部膽管癌切除+肝門部膽管空腸內(nèi)引流術5例，半肝切除術6例（左半肝切除+尾狀葉切除4例，右半肝切除+尾狀葉切除2例），其中2例右半肝切除術患者，其中術中的殘留肝臟體積均在術前計算根據(jù)CT三維重建軟件進行計算，計算得出殘余肝臟體積＞40%。對于切除半肝的患者，殘余膽管進行肝門部膽管癌整形后行吻合術，上述膽管空腸內(nèi)引流術術式均為Roux-en-Y吻合，對于膽管直徑較細的，必要時留置膽管支撐管。其中上述11例根治性手術患者中，2例患者術后出現(xiàn)膽瘺，均經(jīng)延長術后膽腸吻合口引流管時間治愈，余根治性患者未出現(xiàn)出血、膽瘺等其他并發(fā)癥。4例姑息性手術患者，手術無法根治性切除原因為腫瘤侵犯至肝內(nèi)二級膽管，無法行根治性手術，遂予以采用U管外引流解除黃疸完成手術，術后未出現(xiàn)致命性并發(fā)癥，術中未行根治性手術的患者均在術中行病理活檢。

所有患者術后均正規(guī)隨訪，截止2016年12月31日隨訪期間。1例患者因術后8個月出現(xiàn)肺及盆腔轉(zhuǎn)移死亡，其余10例根治性切除患者，3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并正規(guī)化療中，7例隨訪期間未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；4例姑息性切除患者中，其中2例術后5個月因全身轉(zhuǎn)移死亡，1例患者在隨訪11個月出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。正規(guī)化療中的患者：1例患者術后2個月尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或其他并發(fā)癥，術后恢復均良好。上述患者隨訪時間為2～21個月，中位隨訪時間為14個月。

表1 15例肝門部膽管癌患者手術方式Table 1 Surgical procedures of the 15 patients with hilar cholangiocarcinoma

圖1 1例肝門部膽管癌患者（Bismuth IIIb型）術前三維重建及術中所見 A-B：術前三維重建腫瘤位于膽總管上段、肝門部及左肝內(nèi)膽管（1為占位，2為左肝內(nèi)膽管）；C：重建后示門靜脈主干及門靜脈右支未受侵犯（3為腫塊，4為門靜脈左支）；D：左半肝切除術后肝創(chuàng)面Figure 1 Preoperative three-dimensional reconstruction and intraoperative review of one case with hilar cholangiocarcinoma (Bismuth type IIIb) A–B: Preoperative three-dimensional reconstruction showing that the tumor involving the upper segment of the common bile duct, hepatic portal region and intrahepatic bile duct (1 showing the occupying lesion, and 2 showing the left intrahepatic bile ducts); C: Reconstruction showing no involvement of the main trunk and the right branch of the portal vein (3 showing the mass,and 4 showing the left branch of the portal vein); D: The cutting surface of the liver after left hemihepatectomy

2.2 術前CT三維重建評估Bismuth分型以及術前模擬手術與實際方式的符合情況

15例患者的術前Bismuth分型與術后Bismuth分型結(jié)果詳見表2。對于III型肝門部膽管癌患者術前術后分型評估吻合，但對于II型及IV型肝門部膽管癌術前術后分型出現(xiàn)不吻合。術前CT三維重建對于肝門部膽管癌Bismuth分型診斷準確率為93.3%（14/15），術前模擬手術與實際方式符合率為80%（12/15）。

表2 術前CT三維重建評估與術后最終Bismuth分型結(jié)果對比（n）Table 2 Comparison of the preoperative evaluations by threedimensional CT reconstruction and postoperative Bismuth classifications (n)

2.3 術前CT三維重建評估腫塊比鄰關系的符合情況

所有患者均在術前進行三維重建評估并在術中進行對比，并在術中進行手術錄像，術后根據(jù)術中情況以及術前三維重建評估是否相符，分別評估15例患者的腫塊與肝內(nèi)位置、動脈、門靜脈、膽管關系（表3）。總診斷準確率為80.0%（12/15），門靜脈主干、肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈、右側(cè)膽管診斷準確率為100.0%；門靜脈左側(cè)、右側(cè)診斷準確率分別為：86.7%（13/15）、93.3%（14/15），診斷門靜脈侵犯與否的準確率為86.7%（準確率為門靜脈左右支的最低診斷準確率）；膽（肝）總管、左肝內(nèi)膽管的診斷準確率為均為86.7%（13/15）；肝動脈左支、右支的診斷準確率為分別為66.7%（10/15）、53.3%（8/15），肝動脈主干診斷準確率為53.3%（準確率為肝動脈左右支的最低診斷準確率）；腫塊體積大小診斷準確率為93.3%（14/15）。

表3 術前CT三維重建評估腫塊毗鄰關系與術中符合情況Table 3 Coincidence of tumor relations with adjacent structures assessed by preoperative three-dimensional CT reconstruction and intraoperative findings

2.4 術前CT三維重建評估不同分型肝門部膽管癌的診斷準確率

對于不同類型肝門部膽管癌的診斷準確率：II型肝門部膽管癌總診斷準確率及左右肝動脈診斷準確率均為100%；IIIa型患者總診斷準確率及左右肝動脈診斷準確率為0；IIIb型總診斷準確率以及左右肝動脈診斷準確率為分別為：66.7%、66.7%、33.3%；IV型總診斷準確率以及左右肝動脈診斷準確率為分別為100%、66.7%、77.8%（表4）。

表4 術前CT三維重建對不同分型肝門部膽管癌的診斷準確率Table 4 Accuracy rates of preoperative three-dimensional CT reconstruction for diagnosing different types of hilar cholangiocarcinoma

3 討 論

近年來，隨著科學技術的進步，影像學技術的發(fā)展和各種治療方法的不斷涌現(xiàn)和發(fā)展，肝門部膽管癌的生存率得到了明顯的提高，但因肝門部膽管癌的特殊解剖位置和易侵犯特點，目前對于肝門部膽管癌的可切除率較低，根據(jù)姜小清等[22]報道1 572例肝門部膽管癌患者，其根治性切除率僅為37.6%，術后5年生存率僅為10.9%，R0切除的患者5年生存率為32.7%。因此根治性切除是肝門部膽管癌患者的唯一有效的治療手段[23-24]。因此對于肝門部膽管癌的術前精準評估尤為重要，特別是在精準外科理念的推廣[25]，肝門部膽管癌應用精準外科理念得到了越來越多肝膽外科醫(yī)師的認可，應用精準外科理念在肝門部膽管癌中可以在術前得知腫瘤與肝門部膽管、門靜脈、肝動脈之間的關系及切除范圍和殘留體積，這對于術中的處理和腫瘤切除尤為重要，在這樣的前提下，傳統(tǒng)的CT增強以及磁共振檢查雖可明確腫瘤大小，但由于系二維圖像，對于腫瘤與周圍血管和膽道關系無法明確，難以明確腫瘤的毗鄰關系，而本研究中CT三維重建在三維狀態(tài)下進行術前腫瘤的評估可以避免傳統(tǒng)二維圖像折疊造成的偽影，可以真正的顯示腫瘤的毗鄰，這樣可以在術前對于腫塊進行精確評估。

由本組數(shù)據(jù)可知：三維重建對于腫瘤的位置（與膽管關系）、肝臟體積大小的診斷準確度最高；對于腫瘤與門靜脈主干及肝靜脈的位置關系診斷準確率相對較高；對于門靜脈左右支以及肝總管，左肝內(nèi)膽管診斷準確率其次，而對于動脈的關系診斷相對較低。II型、IIIb及IV型肝門部膽管癌診斷總診斷準確率較高，診斷相對明確；對于IIIa患者的總診斷率不高（主要動脈未診斷出）。15例患者中，11例為2015年采集數(shù)據(jù)，另外4例為2016年采集數(shù)據(jù)，2016年采集數(shù)據(jù)，術前三維重建與術中基本相同。2015年中，診斷準確率不高，主要為動脈診斷不明確。本研究中術前CT三維重建診斷肝動脈侵犯的準確率為53.3%（8/15），該數(shù)據(jù)與文獻[19]報道的60%～80%診斷相符。本研究得出的門靜脈侵犯診斷準確率為86.7%（13/15），這與文獻[20-21]報道相似。

本組15例肝門部膽管癌患者數(shù)據(jù)重建模型診斷腫瘤分型準確率為93.3%，模擬手術與實際手術方式符合率為80%，同時CT三維重建對于門靜脈侵犯診斷準確率為86.7%，診斷肝動脈侵犯的準確率為80%。這與相關報道[11]膽道系統(tǒng)的三維重建對肝門部膽管癌Bismuth-Corlette分型相似。這說明了在術前進行CT的三維重建可以更加的精確地對于術中可能情況進行評估。術前的精確診斷大大的提高了術中的可切除率和對于術中的精準評估。因此通過對我院15例的肝門部膽管癌分析研究并總結(jié)得出術前CT三維重建的優(yōu)勢在于：⑴ 術前可直觀的（可以任意角度）明確腫塊與周圍組織以及重要血管的關系，特別是肝門部膽管的分型診斷問題（由于MRCP的成像原理在二維系統(tǒng)進行診斷，對二級以上膽管成像顯示不清，診斷價值有限），另外對于肝門部膽管癌的術中血管侵犯關系的顯示較為準確，這是其他檢查所無法達到的效果。⑵ 術前可以精確進行肝臟體積的測量以及進行預手術及手術預切線（相對傳統(tǒng)吲哚青綠的殘肝體積測量較為方便），這對于如果行切肝手術的患者的術前評估很重要，這樣可以有效的避免術中因考慮殘余肝體積過少導致無法性根治性手術。⑶ 術前對于肝門部膽管癌的毗鄰關系以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及可以在三維重建平臺進行任意角度的觀察，可以精準評估腫瘤的浸潤范圍和可切除性，利于術前評估和模擬手術，減少了盲目的剖腹探查[27]，同時一定程度的減少了醫(yī)患糾紛（病情判別和評估）的可能。

隨訪發(fā)現(xiàn)，在行根治性手術的患者術后整體生存期較未行根治性手術高，這說明根治性手術切除是當前肝門部膽管癌患者治愈和長期生存的首選治療方式[27]，這就說明對于肝門部膽管癌患者術前評估要盡可能的選擇根治性的手術方式，達到根治性R0切除，延長患者的生存期。

在應用三維重建的同時，需要注意CT三維重建也存在一定的局限性：⑴ 軟件本身存在缺陷，如總體費用較高，目前肝動脈的顯示與術中不符等情況；⑵ 平臺的要求較高，對于操作者有較高的要求；⑶ 目前該類患者病例數(shù)較小，需要更多的病例進行研究。

在臨床應用中，為降低手術風險，對于肝門占位的患者，特別是肝門部膽管癌患者和少數(shù)復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，在術前可通過CT三維重建來對于肝門部膽管癌患者進行術前的手術可切除性評估，這樣可以制定合理的個體化手術治療，可為部分患者創(chuàng)造手術機會，但最終的結(jié)果需要根據(jù)術中情況而定，且目前該項技術尚處于早期應用階段，未來仍需大樣本、多中心、更加詳細的術前術中對比數(shù)據(jù)進一步的明確CT三維重建技術在肝門部膽管癌的診斷和可切除性的價值。

參考文獻

[1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)[S]. https://www.nccn.org/professionals/

[2] 倪其泓, 張赟和, 陳煒, 等. Bismuth IV型肝門部膽管癌根治術[J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(4):380–384. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.04.014.Ni QH, Zhang YH, Chen W, et al. Radical resection of hilar cholangiocarcinoma in Bismuth type IV[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2016, 15(4):380–384. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.04.014.

[3] Nagino M, Ebata T, Yokoyama Y, et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a single-center 34-year review of 574 consecutive resections[J]. Ann Surg, 2013,258(1):129–140. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182708b57.

[4] Razumilava N, Gores GJ. Cholangiocarcinoma[J]. Lancet, 2014,383(9935):2168–2179. doi: 10.1016/S0140–6736(13)61903–0.

[5] 殷曉煜, 劉鑫, 陳偉, 等. 肝門部膽管癌手術切除的遠期療效及預后因素分析[J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(4):329–334.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.04.005.Yin XY, Liu X, Chen W, et al. Long-term outcomes and prognostic factors of surgical resection of hilar cholangiocarcinoma[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2016, 15(4):329–334. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.04.005.

[6] 晏益核, 黃玉斌. 肝門部膽管癌的外科治療現(xiàn)狀[J]. 中國普通外科雜志, 2017, 26(2):246–251. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.019.Yan YH, Huang YB. Current status in surgical management of hilar holangiocarcinoma[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017,26(2):246–251. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.019.

[7] 蘇昭杰, 段朋, 劉昌華, 等. 三維可視化系統(tǒng)在肝門部膽管癌治療中的應用[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(3):213–216.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2013.03.013.Su ZJ, Duan P, Liu CH, et al. Application of three-dimensional visualization system in the treatment of hilar cholangiocarcinoma[J].Chinese Journal of Digestive Surgery, 2013, 12(3):213–216.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2013.03.013.

[8] 張輝, 王孟龍. 肝門部膽管癌的可切除性評估[J]. 中華肝膽外科雜志, 2015, 21(11):789–792. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2015.11.023.Zhang H, Wang ML. Research progress on resectability assessment of hilar cholangiocarcinoma[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2015, 21(11):789–792. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2015.11.023.

[9] Xu HX, Chen LD, Xie XY, et al. Enhancement pattern of hilar cholangiocarcinoma: contrast-enhanced ultrasound versus contrastenhanced computed tomography[J]. Eur J Radiol, 2010, 75(2):197–202. doi: 10.1016/j.ejrad.2009.04.060.

[10] Fang CH, Tao HS, Yang J, et al. Impact of three-dimensional reconstruction technique in the operation planning of centrally located hepatocellular carcinoma [J]. J Am Coll Surg, 2015,220(1):28–37. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.09.023.

[11] 中國抗癌協(xié)會. 肝門部膽管癌規(guī)范化診治專家共識(2015)[J]. 中華肝膽外科雜志, 2015, 21(8):505–511. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2015.08.001.Anti-cancer Association of China. Guideline for the diagnosis and therapy of hilar cholangiocarcinoma (2015)[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2015, 21(8):505–511. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2015.08.001.

[12] 中華醫(yī)學會數(shù)字醫(yī)學分會, 中國研究型醫(yī)院學會數(shù)字醫(yī)學臨床外科專業(yè)委員會. 復雜性肝臟腫瘤三維可視化精準診治專家共識[J]. 中國實用外科雜志, 2017, 37(1):53–59.Chinese Society of Digital Medicine, Clinical Surgical Committee of Digital Medicine of Chinese Research Hospital Association.Expert consensus on three-dimensional visualization precision diagnosis and treatment of complex liver tumors[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2017, 37(1):53–59.

[13] Sasaki R, Kondo T, Oda T, et a1. Impact of three-dimensional analysis of multidetector row computed tomography cholangioportography in operative planning for hilar cholangiocarcinoma[J]. Am J Surg, 2011, 202(4):441–448. doi:10.1016/j.amjsurg.2010.06.034.

[14] 方馳華, 陳建新. 數(shù)字醫(yī)學技術在肝膽管結(jié)石病診斷和治療中的應用[J]. 中華消化外科雜志, 2012, 11(2):104–107. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2012.02.004.Fang CH, Chen JX, et al. Application of digital medical technology in the diagnosis and treatment of hepatolithiasis[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2012, 11(2):104–107. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2012.02.004.

[15] 周曉俊, 秦磊, 錢海鑫, 等. 虛擬肝臟手術對肝臟手術方案與術中策略的影響[J]. 中華肝膽外科雜志, 2013, 19(2):93–97.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2013.02.003.Zhou XJ, Qin L, Qian HX, et al. The impact of virtual hepatectomy and computer-assisted risk analysis on surgical planning and intraoperative strategy for major hepatic resection[J]. ChineseJournal of Hepatobiliary Surgery, 2013, 19(2):93–97. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2013.02.003.

[16] Uchida M, Ishibashi M, Tomita N, et al. Hilar and suprapancreatic cholangiocarcinoma: value of 3D angiography and multiphase fusion images using MDCT[J]. AJR Am J Roentgenol, 2005,184(5):1572–1577.

[17] 朱云峰, 李建生, 馬金良, 等. 三維重建技術在肝門部膽管癌術前評估中的價值[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(2):175–180.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.02.003.Zhu YF, Li JS, Ma JS, et al. Value of three-dimensional reconstruction in preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma[J].Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(2):175–180.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.02.003.

[18] Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma[J]. Ann Surg, 1992,215(1):31–38.

[19] 余璠, 魯正. 三維可視化技術在肝門部膽管癌術前評估中的應用[J]. 中國腫瘤臨床, 2017, 44(8):390–394. doi:10.3969/j.issn.1000–8179.2017.08.249.Yu F, Lu Z. Application of three-dimensional visualization technology in preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma[J].Chinese Journal of Clinical Oncology, 2017, 44(8):390–394.doi:10.3969/j.issn.1000–8179.2017.08.249.

[20] 曾寧, 方馳華, 范應方, 等. 肝門部膽管癌三維可視化精準診療平臺構建及臨床應用[J]. 中華外科雜志, 2016, 54(9):680–685.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2016.09.007.Zeng N, Fang CF, Fan YF, et al. The construction of threedimensional visualization platform and its application in diagnosis and treatment for hilar cholangiocarcinoma[J]. Chinese Journal of Surgery, 2016, 54(9):680–685. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2016.09.007.

[21] 曾寧, 方馳華, 范應方, 等. 三維可視化系統(tǒng)在肝門部膽管癌外科手術中的應用[J]. 中華肝臟外科手術學電子雜志, 2015,4(4):202–205. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3232.2015.04.003.Zeng N, Fang CF, Fan YF, et al. Application of threedimensional visualization system in surgical operation for hilar cholangiocarcinoma[J]. Chinese Journal of Hepatic Surgery, 2015,4(4):202–205. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3232.2015.04.003.

[22] 姜小清, 易濱, 羅祥基, 等. 肝門部膽管癌10年外科治療經(jīng)驗[J].中華消化外科雜志, 2010, 9(3):180–182. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2010.03.008.Jiang XQ, Yi B, Luo XJ, et al. Ten-year experience in surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2010, 9(3):180–182. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2010.03.008.

[23] Regimbeau JM, Fuks D, Le Treut YP, et a1. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: a multi-institutional update on practice and outcome by the AFC-HC study group[J]. J Gastrointest Surg, 2011,15(3):480–488. doi: 10.1007/s11605–011–1414–0.

[24] Miyazaki M, Kimura F, Shimizu H, et a1. One hundred seven consecutive surgical resections for hilar cholangiocarcinoma of Bismuth types II, III, IV between 2001 and 2008[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010, 17(4):470–475. doi: 10.1007/s00534–009–0207–2.

[25] 季顧惟, 朱飛鵬, 李相成. 三維影像學技術在復雜肝膽外科手術中的應用進展[J]. 中華外科雜志, 2017, 55(4):316–320.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2017.04.016.Ji GW, Zhu FP, Li XC. Progress in application of three-dimensional imaging technique in complex hepatobiliary surgery[J]. Chinese Journal of Surgery, 2017, 55(4):316–320. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2017.04.016.

[26] Yu SA, Zhang C, Zhang JM, et al. Preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma: combination of cholangiography and CT angiography[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2010, 9(2):186–191.

[27] Weiss MJ, Cosgrove D, Herman JM, et al. Multimodal treatment strategies for advanced hilar cholangiocarcinoma[J]. Langenbecks Arch Surg, 2014, 399(6):679–692. doi: 10.1007/s00423–014–1219–1.