文/樊榮

發(fā)藥給藥：如何避免差錯發(fā)生

文/樊榮

針對人為錯誤，充分發(fā)揮信息化和自動化優(yōu)勢，改良雙人查對，環(huán)節(jié)管理則將發(fā)揮其良好作用，使診療過程中的查對能夠正確、穩(wěn)定地運行。

2016年，筆者頻頻聽到醫(yī)院在發(fā)藥給藥環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯的事情。例如2016年9月，一則關(guān)于“實習護士發(fā)錯藥被停職，醫(yī)院兒科決定不再帶實習生”的新聞在醫(yī)療界的朋友圈中被刷屏。醫(yī)務人員對此事頗為不滿，一方面大家認為醫(yī)院的處理決定過激，明明沒有任何后遺癥為什么要賠錢？而且居然是5000元之多；另一方面又對犯錯誤的護士表示寬容。甚至很多護理從業(yè)者紛紛用自身各式各樣犯錯的經(jīng)歷來寬慰當事護士，“這點事不算什么，大家經(jīng)歷的錯誤還有很多”。面對該現(xiàn)狀，暫且把醫(yī)院處理方式擱置不論，但至少可以從事件本身和大家的評論中發(fā)現(xiàn)兩個問題：一是患者安全在目前的臨床工作中仍存在較多風險；二是人皆會犯錯，單純靠人提高注意程度不會消除犯錯幾率。

在阿圖醫(yī)生三部曲的《醫(yī)生的修煉》一書中，作者同樣有類似表述，“即使是經(jīng)驗極其豐富的外科醫(yī)生，在做腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，每200臺中還是會出現(xiàn)1次切斷總膽管這種重大過失。換句話說，這次我可能避免了錯誤的發(fā)生，但根據(jù)統(tǒng)計，不管我多么努力去避免這種錯誤，我在職業(yè)生涯中還是至少會有一次碰到這樣的嚴重過失”。因此，如果把避免錯誤的方法寄托于不斷提高人的注意，便會發(fā)現(xiàn)當?shù)竭_一定水平后，錯誤率便不再降低。

事實的確如此。僅2016年至今，在北京僅發(fā)藥給藥環(huán)節(jié)所出現(xiàn)的類似事件，僅筆者所知的便遠不止于此。本應是最基本的查對環(huán)節(jié)，卻持續(xù)出現(xiàn)了這么多沉痛的教訓，不禁讓我們思考一個問題——我們現(xiàn)在的醫(yī)療安全嗎？又應如何改善呢？

診療規(guī)范要求

其實，我國對于診療過程中的查對有明確的規(guī)范要求?！夺t(yī)院工作制度與人員崗位職責（2011年版）》中的《查對制度》列舉了臨床科室、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗科等11個部門在工作中的查對規(guī)范。如在臨床科室，開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

目前國內(nèi)外針對查對方面的措施包括三方面：明確環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點、嚴格明確查對內(nèi)容、重點環(huán)節(jié)雙人查對。因為有一份研究表明，護理人員每連續(xù)查對300次就至少會有2次錯誤。因此，針對重點環(huán)節(jié)，就要通過雙人查對來進一步減少錯誤發(fā)生的機率。然而，盡管明確了如此嚴謹?shù)囊?guī)范要求，錯誤仍然在不斷發(fā)生。我們的醫(yī)療并不安全。那么，我們應采取什么方法來改進查對呢？

改進對策

如果將發(fā)藥給藥的過程視為一個流程來進行分析的話，則查對的每一個時機實為流程中每一個環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵點。因此，要想讓流程提高正確率和穩(wěn)定性，筆者認為有三種方法可以進行探索。

方法一是流程再造，縮短或簡化流程。流程越長越復雜，發(fā)生錯誤的機率越高。因此，無論再改善環(huán)節(jié)管理，也無法徹底抵消流程本身所帶來的管控風險，除非進行流程再造。因此，縮短或簡化發(fā)藥給藥流程，則會減少差錯的發(fā)生幾率。傳統(tǒng)的門診就診發(fā)藥給藥流程為“患者就診——醫(yī)師接診開方——患者持方劃價繳費——患者藥房交方——藥房依方發(fā)藥——自行服用或護士給藥”。一張?zhí)幏綇漠a(chǎn)生到最終發(fā)藥給藥須經(jīng)歷三個部門，經(jīng)歷四至五個人之間的信息傳導。而如今，很多醫(yī)療機構(gòu)在門診推行信息化，處方信息可以從醫(yī)生工作站直接傳導至收費部門和藥房，減少了患者環(huán)節(jié)的信息傳導。甚至有的醫(yī)療機構(gòu)實施了預付費機制，在醫(yī)生工作站可直接進行劃價扣款，或者有的醫(yī)院推行了網(wǎng)絡支付服務，患者可通過“支付寶”“微信”等在線支付，支付后直接到藥房取藥，減少了到收費處的環(huán)節(jié)。還有的醫(yī)療機構(gòu)在門診輸液室建立了常備藥庫，需要門診輸液治療的患者可直接在線繳費后到門診輸液室接受治療，這就進一步簡化了流程，從而減少了錯誤的發(fā)生機率。

方法二是風險環(huán)節(jié)，增加關(guān)鍵點管理。當前的查對關(guān)鍵點均為對患者進行干預之前，但實踐中發(fā)現(xiàn)，患者的正確選擇沒有得到充分的重視。選擇正確的患者是進行正確診療的前提。如未選擇正確的患者，則后續(xù)診療一錯皆錯。類似手術(shù)室在接患者時應進行查對的規(guī)范，醫(yī)生在接診時、藥師在接方時也應先進行患者身份識別，確保選擇正確的患者再進行接診或接方，而不應直到開具處方或發(fā)藥時才進行查對。

此外，在給藥環(huán)節(jié)，當前的關(guān)鍵點在“給”，但“用”并未得到充分重視。給藥的目的在于用藥。而除了護士治療用藥之外，其余藥品均為患者自行使用，那么，關(guān)于用藥信息的傳導就顯得尤為重要。針對門診患者，藥物的用法用量應予以重點告知說明，可采取在藥品包裝上使用專門的標識用以提醒患者用法用量或者提供額外的用法用量清單來對患者進行說明。針對住院患者，《臨床護理實踐指南》明確規(guī)定，護理人員應“協(xié)助患者服藥，確認服下后方可離開，對危重和不能自行服藥的患者應予喂藥。患者不在病房或者因故暫不能服藥者，暫不發(fā)藥，作好交班”，實際工作中應嚴格依照規(guī)定執(zhí)行。

方法三是人為錯誤，優(yōu)化查對方法。信息化是避免人為錯誤的重要手段。信息化在診療過程中的應用不僅僅是在流程再造上，在信息查對過程中同樣有著優(yōu)異的表現(xiàn)。部分醫(yī)療機構(gòu)在臨床工作中實現(xiàn)全信息化管理，利用PDA與腕帶條碼相結(jié)合，在關(guān)鍵點強制進行掃碼確認，從而杜絕了人為錯誤。針對門診患者，也可以參考此方式進行優(yōu)化，如可以將患者的社?？ɑ蚓驮\卡進行強制讀取，從而實現(xiàn)患者身份識別，避免人為錯誤。

自動化同樣是避免人為錯誤的有效手段。部分醫(yī)療機構(gòu)在藥劑部門設置了自動擺藥機或自動發(fā)藥機。醫(yī)生的醫(yī)囑或處方信息通過系統(tǒng)直接傳輸至機器，其便能夠自動讀取用藥信息進行調(diào)配。加之與審核、發(fā)藥人員進行配合，幾乎可以杜絕發(fā)藥錯誤。

重點環(huán)節(jié)可以改良雙人查對。針對特殊藥品、輸血等風險性較高的重點環(huán)節(jié)，可將醫(yī)務人員雙人查對轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患雙人查對，甚至增加患者簽字確認環(huán)節(jié)。因為醫(yī)務人員連續(xù)進行查對，其錯誤率偏高。但患者并不進行連續(xù)查對，且對于自身用藥情況具有較高的關(guān)注度，相比醫(yī)務人員雙人查對而言，能夠保持較高的正確率和穩(wěn)定性。

綜上，通過流程再造，縮短或簡化發(fā)藥給藥流程；針對風險環(huán)節(jié)，增加患者選擇和用藥信息傳導的關(guān)鍵點管理；針對人為錯誤，充分發(fā)揮信息化和自動化優(yōu)勢，改良雙人查對，環(huán)節(jié)管理則將發(fā)揮其良好作用，使診療過程中的查對能夠正確、穩(wěn)定地運行。

部分醫(yī)療機構(gòu)在藥房設置了自動發(fā)藥機?；颊呓煌曩M用后，電腦自動取藥輸送到窗口。這不僅縮短了患者取藥的等待時間，也降低了發(fā)藥差錯率。

為北京清華長庚醫(yī)院

編輯/唐超