韓熠婕

英國(guó)法對(duì)保險(xiǎn)欺詐性索賠的救濟(jì)

韓熠婕

在2015年保險(xiǎn)法生效之前，英國(guó)法就保險(xiǎn)欺詐性索賠的救濟(jì)問(wèn)題一直缺乏統(tǒng)一、明確的規(guī)定。在海上保險(xiǎn)當(dāng)中，采用英國(guó)1906年海上保險(xiǎn)法第十七條關(guān)于違反最大誠(chéng)信原則的規(guī)定去解決欺詐性索賠的問(wèn)題也一直存在著爭(zhēng)議。盡管新法對(duì)于以往法律中爭(zhēng)議較大的問(wèn)題提供了答案，但仍然存在問(wèn)題。介紹英國(guó)此前相關(guān)法律與2015年保險(xiǎn)法當(dāng)中關(guān)于欺詐性索賠救濟(jì)方式的規(guī)定，并探討新法尚未解決的問(wèn)題。

欺詐性索賠；海上保險(xiǎn)；英國(guó)法；救濟(jì)

一、英國(guó)以往法律中針對(duì)欺詐性索賠的救濟(jì)方式

欺詐性索賠一直是困擾保險(xiǎn)行業(yè)的一個(gè)問(wèn)題，據(jù)英國(guó)保險(xiǎn)人協(xié)會(huì)（Association of British Insurers）的統(tǒng)計(jì)，2016年英國(guó)發(fā)生了12.5萬(wàn)件欺詐性索賠，總值13.2億英鎊。雖然以上兩項(xiàng)數(shù)據(jù)相較2015年分別下降了5%與3%，但騙取保險(xiǎn)賠償?shù)那闆r仍不容樂(lè)觀。①https://www.abi.org.uk/news/news-articles/2017/07/the-cons-not-on--insurers-thwart-2400-fraudulent-insurance-claims-valuedat-25-million-every-week/.在2015年保險(xiǎn)法（Insurance Act 2015）生效之前，針對(duì)欺詐性索賠，英國(guó)法并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一、明確的救濟(jì)方式。以往英國(guó)法中關(guān)于欺詐性索賠的救濟(jì)方式主要有三種：其一是基于合同法按照違反保險(xiǎn)合同來(lái)處理；其二是采用英國(guó)1906年海上保險(xiǎn)法（Marine Insurance Act 1906）中第十七條所述的關(guān)于違反最大誠(chéng)信原則的規(guī)定處理；其三是按照英國(guó)普通法中的規(guī)則進(jìn)行救濟(jì)。盡管提供了諸多救濟(jì)方式，但這些方式不盡相同，甚至有所爭(zhēng)議。

1.合同法的救濟(jì)

首先，就第一種救濟(jì)方式來(lái)看，合同及保險(xiǎn)單中的條款可以由當(dāng)事人合意訂立。在英國(guó)法下保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人可自由在保險(xiǎn)合同中明確、清晰地訂立欺詐性索賠會(huì)引發(fā)的后果。②Law Commission, Reforming Insurance Contract Law Issues Paper 7: The Insured’s Post-Contract Duty of Good Faith（2010） S 12.那么在這種情況下，只要其訂立的內(nèi)容不違反公共政策，一旦出現(xiàn)欺詐性索賠則可根據(jù)合同中相關(guān)的明示條款進(jìn)行處理。但是考慮到在消費(fèi)者保險(xiǎn)中，若處理方式對(duì)消費(fèi)者十分嚴(yán)苛與不公，則這樣的條款對(duì)消費(fèi)者沒(méi)有約束力。③Unfair Terms in Consumer Contracts Regulations 1999, r8.而當(dāng)合同中沒(méi)有相關(guān)的條款進(jìn)行明示時(shí)，法庭也會(huì)給予保險(xiǎn)人救濟(jì)方式，但這種救濟(jì)方式很難定性。它可被視為違反了要求合同雙方行為誠(chéng)信的默示條款，也可被視為違反了基于公共政策產(chǎn)生的普通法下的規(guī)則。若被視為違反了誠(chéng)信義務(wù)的默示條款，則可能產(chǎn)生合同無(wú)效的后果。④Law Commission（n2）para 4.18-4.20.若被視為違反普通法下的規(guī)則，則保單下的保險(xiǎn)金會(huì)被收回。⑤Levy v. Baillie（1831） 7 Bing. 349.由此一來(lái)，救濟(jì)方式或者說(shuō)欺詐性索賠引發(fā)的后果就產(chǎn)生了不確定性。

2.1906 年海上保險(xiǎn)法的救濟(jì)

其次，在海上保險(xiǎn)中出現(xiàn)欺詐性索賠時(shí)若適用1906年海上保險(xiǎn)法，則可能被判定違反了該法第十七條規(guī)定的合同雙方均應(yīng)遵守的最大誠(chéng)信原則。一旦有一方做出不誠(chéng)信的行為，則另一方可主張合同無(wú)效。①M(fèi)arine Insurance Act 1906, s17.這種救濟(jì)方式最大的問(wèn)題在于，如果依照第十七條認(rèn)定欺詐性索賠是違法了最大誠(chéng)信原則，則合同會(huì)被認(rèn)定為自始無(wú)效。合同自始無(wú)效意味著保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人均回到保險(xiǎn)合同訂立前的原點(diǎn)，發(fā)生在合同訂立后與欺詐發(fā)生前這段時(shí)間內(nèi)的真實(shí)合法的索賠將無(wú)法受償，而這樣的后果對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)較為嚴(yán)苛。而在Star Sea一案中，上議院的法官也希望能夠限制最大誠(chéng)信原則適用于解決欺詐性索賠的問(wèn)題。法官認(rèn)為在訴訟開(kāi)始之前，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系僅僅是合同性的，適用一般法律，受到合同法原則的制約。而在訴訟開(kāi)始之后，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系改變了，應(yīng)受到程序法規(guī)則的制約。②Manifest Shipping Co. Ltd. v. Uni-polaris Shipping Co. Ltd. and Ors.（The Star Sea） [2001] UKHL/1 Lloyd’s Rep IR 268-269 para 75-76.關(guān)于在海上保險(xiǎn)中是否能夠適用1906年海上保險(xiǎn)法第十七條去解決欺詐性索賠的問(wèn)題充滿(mǎn)著爭(zhēng)議。

3.普通法規(guī)則的救濟(jì)

最后，若適用英國(guó)普通法的規(guī)則，產(chǎn)生的后果則是收回保險(xiǎn)金。適用這個(gè)規(guī)則的問(wèn)題首先在于應(yīng)收回的是該合同下所有的保險(xiǎn)金還是僅僅與欺詐相關(guān)的保險(xiǎn)金；其次是關(guān)于夸大損失的情況下，真實(shí)部分的損失是否一并不予賠償。在Galloway v Guardian Royal Exchange（UK）Ltd一案中，在索賠總額基數(shù)很小的情況下被保險(xiǎn)人略微夸大了損失導(dǎo)致其真實(shí)損失和夸大部分的保險(xiǎn)金一并被收回，這樣的處理結(jié)果產(chǎn)生了爭(zhēng)議，其中關(guān)于夸大部分達(dá)到索賠總額百分之十即會(huì)實(shí)質(zhì)性構(gòu)成欺詐而不考慮索賠總額基數(shù)大小的判斷標(biāo)準(zhǔn)也為人詬病。③Galloway v. Guardian Royal Exchange （UK） Ltd. [1999] Lloyd’s Rep IR 909.另一個(gè)問(wèn)題是，如果出現(xiàn)欺詐的情形，合同應(yīng)當(dāng)自動(dòng)終止還是由保險(xiǎn)人主張合同解除后終止，這關(guān)系到發(fā)生在欺詐之后直至合同終止前的有效索賠是否能得到賠償。

由于存在較多的爭(zhēng)議，希望制定一個(gè)具有明確、統(tǒng)一救濟(jì)方式的成文法成為普遍的訴求。英國(guó)法律委員會(huì)（Law Commission）曾數(shù)次針對(duì)上述問(wèn)題提出建議，并促成了新保險(xiǎn)法的產(chǎn)生。

二、英國(guó)2015年保險(xiǎn)法對(duì)欺詐性索賠救濟(jì)方式的規(guī)定

英國(guó)2015年保險(xiǎn)法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新法）當(dāng)中針對(duì)欺詐性索賠的內(nèi)容集中在第十二、十三條。據(jù)第十二條的規(guī)定，保險(xiǎn)人可采用的針對(duì)欺詐性索賠的主要救濟(jì)方式是拒付或收回保險(xiǎn)金、拒絕退還保費(fèi)與選擇解約。而第十三條主要解決在團(tuán)體保險(xiǎn)中個(gè)別人進(jìn)行欺詐性索賠的問(wèn)題。如果投保人為了除自己之外的一個(gè)或多個(gè)人（非該保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人）投保，一旦該團(tuán)體當(dāng)中有人進(jìn)行欺詐性索賠則產(chǎn)生的后果不會(huì)影響到團(tuán)體中未參與欺詐的人，其后果依照第十二條的規(guī)定進(jìn)行處理。盡管進(jìn)行欺詐性索賠者并非保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人，但其仍應(yīng)承擔(dān)第十二條當(dāng)中針對(duì)被保險(xiǎn)人所規(guī)定的相應(yīng)后果。

1.保險(xiǎn)人可采取的救濟(jì)措施

根據(jù)第十二條的規(guī)定，在出現(xiàn)欺詐性索賠時(shí)保險(xiǎn)人可以采取如下措施：首先，保險(xiǎn)人可拒絕賠付欺詐性索賠產(chǎn)生的保險(xiǎn)金，若保險(xiǎn)金或其他與該索賠相關(guān)的費(fèi)用已付可向被保險(xiǎn)人盡數(shù)索回。其次，在拒絕賠付的基礎(chǔ)上可以選擇是否通知被保險(xiǎn)人合同解除。如果選擇解約，則從欺詐行為發(fā)生時(shí)起合同解除，但不影響欺詐行為發(fā)生前雙方在該合同下的權(quán)利與義務(wù)。同時(shí)在解約后，保險(xiǎn)人可以拒絕承擔(dān)發(fā)生在欺詐行為后的原合同項(xiàng)下的相關(guān)事件引發(fā)的責(zé)任，并且不用退回已收取的保費(fèi)。④Insurance Act 2015, S 12.此處要注意的是區(qū)分“欺詐行為”與“欺詐性索賠”。“欺詐行為”是指使得索賠具有欺詐性的行為，它也有可能發(fā)生在提交索賠之后。⑤Malcolm Clarke and BarisSoyer, The Insurance Act 2015 A New Regime for Commercial and Marine Insurance Law,（1st edtion, Informa Law from Routledge，2017）72，para 5.3.2.而“欺詐性索賠”會(huì)由以下三種形式表現(xiàn)：第一，在知道無(wú)權(quán)索賠的情況下，被保險(xiǎn)人為了給自己或他人獲取金錢(qián)或保險(xiǎn)金而欺騙保險(xiǎn)人；第二，被保險(xiǎn)人在不相信索賠真實(shí)的情況下卻提交了索賠；第三，被保險(xiǎn)人在大意或者不管索賠是否真實(shí)的情況下提交了一個(gè)實(shí)際上是虛假的索賠。①Baris Soyer, “Continuing duty of utmost good faith in insurance contracts: still alive?”[2003] LMCLQ72, para 5.3.2.

由此可見(jiàn)，新法第十二條除了提供了一個(gè)較原法更為明確的救濟(jì)方法之外，還解決了以下三個(gè)問(wèn)題：第一，欺詐性索賠是否會(huì)使合同自始無(wú)效；第二，欺詐性索賠是否會(huì)導(dǎo)致合同自動(dòng)終止；第三，發(fā)生在欺詐行為后的索賠是否能得到賠償。首先，保險(xiǎn)合同并不會(huì)因欺詐性索賠自始無(wú)效，也不會(huì)使合同自動(dòng)終止而是需要保險(xiǎn)人主張解約。此外，若因欺詐性索賠而解約，發(fā)生在欺詐行為之前的有效索賠不會(huì)受到影響，但是一旦解約，則發(fā)生在欺詐之后的有效索賠無(wú)法得到賠償。

此外根據(jù)上述分析可知，針對(duì)海上保險(xiǎn)中的欺詐性索賠，新法排除了1906年海上保險(xiǎn)法第十七條違反最大誠(chéng)信原則的救濟(jì)方式的應(yīng)用。此外，根據(jù)新法第十四條，在任何保險(xiǎn)法規(guī)則中基于違反最大誠(chéng)信原則可以使合同自始無(wú)效的內(nèi)容被廢除，這一點(diǎn)同樣適用于1906年海上保險(xiǎn)法第十七條。②Insurance Act 2015, S14 （1）（2）（3）.這意味著無(wú)論在海上保險(xiǎn)中該法第十七條是否適用于欺詐性索賠都不能夠使合同自始無(wú)效。

2.新法規(guī)定的局限性

盡管新法相較原法在一定程度上明確了救濟(jì)的手段，排除了使合同自始無(wú)效的救濟(jì)方式，但是關(guān)于夸大損失造成的欺詐性索賠沒(méi)有給出明確的定義，并未明確何種程度的夸大行為會(huì)構(gòu)成欺詐。在被保險(xiǎn)人極大程度地夸大損失的情況下，不賠償其真實(shí)有效部分的損失不失為一個(gè)公正的結(jié)果。③Malcolm Clarke and Baris Soyer（n10）75, para 5.4.1.出于控制欺詐現(xiàn)象的考慮，這可能是一個(gè)頗具震懾力的有效的辦法，但是針對(duì)上文中提到的Galloway v.Guardian Royal Exchange（UK）Ltd.一案中的情況，這樣的結(jié)果仍值得商榷。更多的考慮在于，有些被保險(xiǎn)人夸大損失只是因?yàn)榕c理賠師談判時(shí)會(huì)遭遇“砍價(jià)”。④Orakpo v. Barclays Insurance Services [1995] L.R.L.R 443 （C.A.）, 450.此外，另一個(gè)類(lèi)似的相關(guān)問(wèn)題在于新法S12（1）（a）中“如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同下進(jìn)行欺詐性索賠，保險(xiǎn)人沒(méi)有義務(wù)對(duì)該保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的索賠進(jìn)行賠付”（If the insured makes a fraudulent claim under a contract of insurance the insurer is not liable to pay the claim)表述里的“索賠”（the claim）一詞并沒(méi)有明確限制與說(shuō)明。這也就意味著如果夸大損失后被認(rèn)定構(gòu)成了欺詐性索賠，則保險(xiǎn)人可拒絕賠付的保險(xiǎn)金是否只限于夸大的部分就不得而知了。在這個(gè)問(wèn)題上，新法并沒(méi)有給出明確的答案?？梢韵胂螅@種不確定性會(huì)給予法官一定的空間去限制到底哪些索賠項(xiàng)下的保險(xiǎn)金不應(yīng)予以賠償。⑤Malcolm Clarke and BarisSoyer（n10）76, para 5.4.1.

3.新法規(guī)定的排除

作為保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人雙方可以自由訂立條款，那么是否可以通過(guò)合同條款排除2015年保險(xiǎn)法中關(guān)于欺詐性索賠的規(guī)定呢？上文提到，在消費(fèi)者保險(xiǎn)中，如若條款內(nèi)容使得消費(fèi)者處于更為不條利的地位則該條款無(wú)效，那么在非消費(fèi)者保險(xiǎn)中如果訂立了這樣的條款是否有效呢？根據(jù)該法第十六條的規(guī)定可得知，如果合同條款提供的關(guān)于欺詐性索賠的救濟(jì)方式相較該法規(guī)定的救濟(jì)方式來(lái)說(shuō)會(huì)使得被保險(xiǎn)人處于更為不利的地位，則該條款無(wú)效，此時(shí)只能按照新法的規(guī)定進(jìn)行救濟(jì)。盡管如此，但新法仍然給了保險(xiǎn)人訂立更為利己的合同條款的機(jī)會(huì)。如果在訂立對(duì)被保險(xiǎn)人更為不利的條款時(shí)同時(shí)滿(mǎn)足第十七條規(guī)定的兩個(gè)條件則該條款依然有效。首先，除非被保險(xiǎn)人已承認(rèn)這項(xiàng)不利的條款，否則保險(xiǎn)人必須在合同訂立之前采取充分的措施使得被保險(xiǎn)人注意到這項(xiàng)不利的條款。其次，保險(xiǎn)人必須保證該不利條款產(chǎn)生的效果、效力是清楚、明確的。只要同時(shí)滿(mǎn)足以上兩個(gè)條件，不利條款仍然會(huì)產(chǎn)生效力。⑥Insurance Act 2015, S16（2）, S17（1）（2）（3）.這雖然給了保險(xiǎn)人一個(gè)機(jī)會(huì)避開(kāi)新法規(guī)定而去制定于己更有利的保險(xiǎn)條款，但關(guān)于判定保險(xiǎn)人是否真正地達(dá)到這兩個(gè)條件的要求時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生一定的爭(zhēng)議。

三、總結(jié)

在2015年保險(xiǎn)法生效后，適用英國(guó)保險(xiǎn)法解決欺詐性索賠的問(wèn)題相較以往有了更明確、清晰的規(guī)定，排除了合同自始無(wú)效的救濟(jì)方式。但是關(guān)于何種程度的夸大索賠損失能夠構(gòu)成欺詐性索賠以及可拒付索賠的范圍限定方面仍存在不確定性。此外，保險(xiǎn)人運(yùn)用2015年保險(xiǎn)法第十七條去制定對(duì)被保險(xiǎn)人不利的條款時(shí)，滿(mǎn)足生效條件的“被保險(xiǎn)人承認(rèn)或知情”與“條款效力明確”兩個(gè)條件可能會(huì)成為值得爭(zhēng)議與解釋的焦點(diǎn)，這一定程度上會(huì)給法庭一定的自由裁量空間，這些問(wèn)題還有待新的案例提供指引與見(jiàn)解。

10.16176/j.cnki.21-1284.2017.12.010

韓熠婕（1992—），女，江蘇海事職業(yè)技術(shù)學(xué)院教師，碩士。