楊懷玉+馮國(guó)旗

摘 要：文章針對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的常見問題，按照有關(guān)政策規(guī)定逐一進(jìn)行分析。究其原因，并非人為有意識(shí)多收費(fèi)，而是缺少對(duì)相關(guān)政策的深入了解和把握，一是將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目混同于醫(yī)保目錄；二是使用已經(jīng)廢止的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目；三是只知其一，不知其二，即只知醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編碼、名稱和價(jià)格，而不知“項(xiàng)目?jī)?nèi)涵”、“除外內(nèi)容”和“說明”的具體規(guī)定和要求。同時(shí)指出，作為一名專職和兼職的管理人員必須與時(shí)俱進(jìn)，密切關(guān)注有關(guān)政策的調(diào)整或修訂，并注意日常督導(dǎo)，才能杜絕或減少由于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)問題所造成的不應(yīng)有的反應(yīng)和影響。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù) 價(jià)格項(xiàng)目 醫(yī)保目錄 收費(fèi) 問題 分析

中圖分類號(hào)：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）03-229-02

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)時(shí)常會(huì)遇到醫(yī)保部門部分拒付的煩惱和價(jià)格監(jiān)管部門處罰的尷尬。究其原因，并非醫(yī)務(wù)人員有意識(shí)地多收費(fèi)或亂收費(fèi)。筆者認(rèn)為，主要有以下三個(gè)方面：

一、將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目混同于醫(yī)保目錄收費(fèi)，致使醫(yī)保部門部分拒付

醫(yī)保目錄與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)蓚€(gè)截然不同，具有本質(zhì)上的千差萬(wàn)別。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目是由發(fā)改委和衛(wèi)生行政部門制定并頒布實(shí)施，實(shí)行的是分等級(jí)定價(jià)，即省、市、縣三級(jí)價(jià)格{1}；而醫(yī)保目錄則由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門發(fā)布，主要是保障基本醫(yī)療需要，設(shè)置有甲、乙、丙三類，即甲類為全部費(fèi)用由醫(yī)保支付，乙類按比例分別由醫(yī)保和患者擔(dān)負(fù)，丙類為患者自費(fèi)項(xiàng)目{2}。如阿莫西林克拉維酸鉀注射劑“限重度感染”，一般感染患者使用，就可能被醫(yī)保部門拒付；又如莫西沙星“限二線使用”，若將其作為首選藥物也會(huì)被拒付；再如介入類高值耗材，醫(yī)保往往設(shè)置有一定的限額，若超出部分，則由患者個(gè)人承擔(dān)；還如“電動(dòng)氣墊床”{3}，是“原床位價(jià)格基礎(chǔ)上加收的項(xiàng)目，由病人自愿選擇”，它雖然是價(jià)格主管部門規(guī)定可以收取費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，但不在醫(yī)保目錄內(nèi)。

根據(jù)規(guī)定：縣及縣以上醫(yī)療單位要分別建立內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，并配備相應(yīng)的專職價(jià)格管理和醫(yī)保管理人員，定期學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定和要求，以確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和醫(yī)保目錄的精準(zhǔn)把握和認(rèn)真執(zhí)行，避免因誤收費(fèi)而被拒付和處罰所造成的經(jīng)濟(jì)損失。反之，也會(huì)因未能深入了解和把握有關(guān)政策，而使該收的費(fèi)用未能收取。

二、誤用廢止項(xiàng)目或使用已修訂項(xiàng)目

無論是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，還是醫(yī)保目錄都是動(dòng)態(tài)的，都會(huì)定期或不定期地修訂或調(diào)整，如不能及時(shí)關(guān)注并更新，就會(huì)被動(dòng)挨打。以河南省為例：

1.“院內(nèi)會(huì)診”。在2014年前是不能收取費(fèi)用的，但豫發(fā)改收費(fèi)[2014]1647號(hào)《關(guān)于新增和修訂部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》規(guī)定了此項(xiàng)目的價(jià)格，自2014年12月1日起執(zhí)行。

2.“快速過敏皮膚試驗(yàn)”。上文取消了此項(xiàng)目，也就是說自2014年12月1日起就不能再使用該項(xiàng)目。

3.“醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)血費(fèi)”。豫發(fā)改收費(fèi)[2006]1714號(hào)頒布實(shí)施，[2011]2377號(hào)又取消。

4.“X線攝影急診加收50%”。豫計(jì)收費(fèi)[2001]1018號(hào)出臺(tái)，豫發(fā)改收費(fèi)[2005]146號(hào)予以取消。

5.“抗腫瘤化學(xué)藥物配置”。豫計(jì)收費(fèi)[2002]527號(hào)規(guī)定“第一瓶”省、市、縣價(jià)格分別為40、35和30元；“每加一瓶”為15、12和10元。而豫發(fā)改收費(fèi)[2004]145號(hào)則取消了“第一瓶”和“每加一瓶”的規(guī)定，一律以“組”為計(jì)價(jià)單位，且將價(jià)格分別降至20、18和15元。

6.“尿沉渣定量檢測(cè)”。為豫發(fā)改收費(fèi)[2005]1379號(hào)新增的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，也于[2008]60號(hào)取消了該項(xiàng)目。

7.“血清間接膽紅素測(cè)定”。是豫計(jì)收費(fèi)[2001]1018號(hào)規(guī)定的項(xiàng)目，又于[2008]1830號(hào)取消。

8.“前腦利尿鈉肽——心衰標(biāo)志物”和“心力衰竭全定量測(cè)定”。前者為[2004]1307號(hào)，后者是[2005]1379號(hào)公布實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，均于[2013]228號(hào)取消。

9.“經(jīng)皮穿刺腫瘤微波凝固治療術(shù)”。[2005]1379號(hào)執(zhí)行，[2010]230號(hào)廢止。

10.“超聲計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”。[2001]1018號(hào)制定并執(zhí)行，[2005]146號(hào)取消。

另外，豫發(fā)改收費(fèi)[2006]1714號(hào)對(duì)[2001]1018號(hào)“經(jīng)血管介入治療”類的全部項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)定降低10%執(zhí)行。相關(guān)人員對(duì)所有這些都必須了如指掌，心中有數(shù)。否則，則可能誤收或多收。

三、只知其一，不知其二。即僅關(guān)注項(xiàng)目編碼、名稱與價(jià)格，而不注意或不了解如“項(xiàng)目?jī)?nèi)涵”、“除外內(nèi)容”及“說明”的具體規(guī)定

1.“住院床位費(fèi)”。說明規(guī)定“住院床日計(jì)算，計(jì)入不計(jì)出”{4}。即入院當(dāng)天不論早晚，都可以收取一天的床位費(fèi)，但出院當(dāng)天，無論幾時(shí)辦理出院都不得再收取床位費(fèi)，包括住院診查費(fèi)、醫(yī)療廢物處置費(fèi)和級(jí)別護(hù)理費(fèi)，因?yàn)檫@些項(xiàng)目均是按床日計(jì)算的。

2.“掛號(hào)費(fèi)”。說明規(guī)定“門診注射、換藥、取藥、針灸、理療、推拿、血透、放射治療按療程收取一次掛號(hào)費(fèi)”{1}。即一個(gè)療程只能收取一次的掛號(hào)費(fèi)，不能按次收取。

3.“體檢費(fèi)”。根據(jù)規(guī)定，收了體檢費(fèi)，就不能再收掛號(hào)費(fèi)及診查費(fèi){1}。常見此項(xiàng)目與掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)同時(shí)收取的。

4.“搶救費(fèi)”。說明規(guī)定“時(shí)間計(jì)算自搶救實(shí)施到搶救撤銷為止。不足6小時(shí)，按實(shí)際搶救時(shí)間每小時(shí)5元收取，超過6小時(shí)，不足12小時(shí)，按半日收取，超過12小時(shí)按全日收取”{5}。常見都按天收取的。

5.“氧氣吸入”。按說明規(guī)定“使用特殊吸氧管時(shí)，每次氧氣吸入費(fèi)用減收1元”{6}。即每天氧氣吸入其中有1小時(shí)2元費(fèi)用按1元收取，其余時(shí)間不變。日常工作中常常忘記減收，造成每天多收1元。

6.“微量泵”。說明規(guī)定“3小時(shí)后按50%收取”{6}。常見有每天24小時(shí)或超3小時(shí)者，均按全費(fèi)收取的情況。

7.“特殊疾病護(hù)理”。不少醫(yī)療單位錯(cuò)誤地將二類傳染病或《傳染病防治法》規(guī)定的傳染病均以此項(xiàng)目收費(fèi)，諸不知該項(xiàng)目?jī)?nèi)涵規(guī)定“指氣性壞疽、破傷風(fēng)、艾滋病等特殊傳染病”，且此處的“等”并不包括所指定的3種傳染病之外的傳染病，就是說僅限于這3種傳染病。且規(guī)定收取此項(xiàng)費(fèi)用，“不能另外再收取一級(jí)護(hù)理費(fèi)用”。

8.“換藥”。分大、中、小和特大換藥4種情況，均以患處面積大小而定，不能混為一談。文件規(guī)定“大換藥創(chuàng)面30cm2以上；中換藥30～15cm2之間；小換藥15cm2以內(nèi)；特大換藥50cm2以上”{1}{7}。

換藥用“特殊一次消耗材料”原為“膠原蛋白材料”，新增了“防粘連材料、鎖水敷料、醫(yī)用創(chuàng)面愈合材料”{8}。常見有將“一次性敷貼”比照上述材料收費(fèi)者。

有關(guān)特殊一次性消耗材料，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（2012年版）作了較為詳盡的說明。

（1）“特殊縫線”：指用于神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶、內(nèi)臟、眼球、面部等重要部位，愈合功能恢復(fù)好，局部刺激反應(yīng)小，體內(nèi)不留存異物，縫合傷口外觀完整通暢，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)質(zhì)量，減少感染機(jī)會(huì)，力求達(dá)到對(duì)重要器官最小損傷程度的縫線。

（2）“止血材料”：指用于顱腦、頭面頸、甲狀腺、肝膽胰脾腎等部位，血液豐富、手術(shù)創(chuàng)面較大、結(jié)扎止血無效的，彌漫性滲血手術(shù)的一次性止血材料。用于易出血的臟器，其種類繁多，對(duì)于無法電凝，結(jié)扎止血的情況是較為有效的材料，且留在病人體內(nèi)的，可吸收的止血敷料。

（3）“功能性敷料”：指特殊專科使用，具有消炎、抑菌、止痛，促進(jìn)傷口愈合，減少瘢痕的功能性敷料。其屬于一次用量較大、數(shù)量難以確定、價(jià)格較高、尺寸大小不一、特殊功效，在壓瘡及燒傷項(xiàng)目給予除外。

縱觀上述解釋，臨床上必須分清材料性質(zhì)并嚴(yán)格掌握，不能隨意收取一次性材料費(fèi)，特別不能將非規(guī)定的材料按規(guī)定的材料收取費(fèi)用。

9.“霧化吸入”與“壓縮霧化吸入”。二者是兩個(gè)價(jià)格差別較大，定性不一的兩個(gè)價(jià)格項(xiàng)目，前者6元/次，不分醫(yī)院等級(jí)；后者按省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15、13、11元/次{6}{7}。時(shí)常見有將“一般超聲、高壓泵、氧化霧化及蒸汽霧化吸入”按“輸出至下呼吸道的壓縮霧化治療”項(xiàng)目收費(fèi)的情況。

10.“灌腸”。按規(guī)定“除藥物和氧氣外，不得收任何費(fèi)用”{4}，但有收取一次肛管材料費(fèi)的。

11.“留置導(dǎo)尿”。分“第一天10元”和“每加一天3元”{4}{6}，實(shí)際執(zhí)行中有都按第一費(fèi)用收取的。

12.“急危病人麻醉費(fèi)”。有只要是非擇期手術(shù)，都加收此項(xiàng)費(fèi)用的，它不符有關(guān)規(guī)定{9}“適用于ASA分級(jí)：Ⅳ、Ⅴ，急診手術(shù)，小兒（3歲以下）和高齡病人（75歲以上）全身麻醉”。不能不加選擇地千篇一律，首先必須是全身麻醉，其次有分級(jí)限制，再是有年齡要求。

13.中醫(yī)“辯證施膳指導(dǎo)”與“中藥特殊調(diào)配”。規(guī)定“入院至出院只準(zhǔn)收取一次”{6}{1}，而不能指導(dǎo)或特殊調(diào)配一次就收取一次費(fèi)用。

14.“CR”與“DR”。DR（數(shù)字化攝影）70元/張，CR（計(jì)算機(jī)C線攝影）50元/張。二者的機(jī)器不一，價(jià)格不一，不能混同收費(fèi)。

15.“門診項(xiàng)目局部麻醉”或“門診手術(shù)室局部麻醉”和“局部浸潤(rùn)麻醉”{10}。三項(xiàng)使用范圍有別，價(jià)格有別，也常見有選用錯(cuò)誤的情況。

綜上所述，寫論文要求有摘要和關(guān)鍵詞，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與醫(yī)保目錄也同樣，各有各的政策規(guī)定與要求。為此，一名專職和兼職的管理人員必須與時(shí)俱進(jìn)，密切關(guān)注有關(guān)政策的調(diào)整或修訂，并注意日常督導(dǎo)，才能杜絕或減少由于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)問題所造成的不應(yīng)有的反應(yīng)和影響。如“中醫(yī)體質(zhì)辯識(shí)及調(diào)理方案設(shè)計(jì)”，只有“副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師”使用此項(xiàng)目；“石膏拆除術(shù)”僅“限于非本院固定石膏的病人”來本院拆除時(shí)；“烤瓷冠崩瓷修理”在“烤瓷后1年內(nèi)需修理不得收費(fèi)”；“疑難病理會(huì)診”需“由高級(jí)職稱病理醫(yī)師主持的專家會(huì)診”；“病理大體標(biāo)本攝影”與“顯微攝影術(shù)”規(guī)定“積累科研資料的攝影不得計(jì)費(fèi)”；“鈦銀金屬抗菌防護(hù)材料限重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理使用”等等項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、“除外內(nèi)容”和“說明”都要特別注意規(guī)定中關(guān)鍵詞，以精準(zhǔn)把握政策要點(diǎn)，采取多種形式的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正誤收或錯(cuò)收，維護(hù)醫(yī)院和患者的共同利益，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系做出積極的努力和貢獻(xiàn)。

注釋：

{1}河南省發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)，河南省衛(wèi)生廳.《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的通知》[S].豫計(jì)收費(fèi)[2000]1018號(hào)

{2}河南省人力資源和社會(huì)保障廳.《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年省直版）[S].豫人社醫(yī)療[2010]7號(hào)

{3}河南省發(fā)展和改革委員會(huì)，河南省衛(wèi)生廳.《關(guān)于制定我省新增部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格的通知》[S].豫發(fā)改收費(fèi)[2005]1379號(hào)

{4}河南省發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)，河南省衛(wèi)生廳.《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的通知》[S].豫計(jì)收費(fèi)[2002]527號(hào)

{5}河南省發(fā)展改革委，河南省衛(wèi)生廳《關(guān)于規(guī)范和新增部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》[S].豫發(fā)改收費(fèi)[2011]2377號(hào)

{6}河南省發(fā)展和改革委員會(huì)，河南省衛(wèi)生廳.《關(guān)于制定部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格的通知》[S].豫發(fā)改收費(fèi)[2005]146號(hào)

{7}河南省發(fā)展和改革委員會(huì)，河南省衛(wèi)生廳.《關(guān)于核定部分新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格的通知》[S].豫發(fā)改收費(fèi)[2008]60號(hào)

{8}河南省發(fā)展和改革委員會(huì)，河南省衛(wèi)生廳.《關(guān)于修定和新增部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》[S].豫發(fā)改收費(fèi)[2013]228號(hào)

{9}河南省發(fā)展和改革委員會(huì)，河南省衛(wèi)生廳.《關(guān)于新增和修訂部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》[S].豫發(fā)改收費(fèi)[2010]230號(hào)

{10}河南省發(fā)展和改革委員會(huì)，河南省衛(wèi)生廳.《河南省最新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理手冊(cè)》[S].2015：9、415

（作者單位：楊懷玉，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052；馮國(guó)旗，鄭州隴海醫(yī)院 河南鄭州 450004）

（責(zé)編：若佳）