艾麗+謝亞辰+童可

[摘要] 目的 探討兒童社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎的臨床特征。方法 回顧分析該院2013年1月—2015年12月收治的160例兒童社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎患兒的臨床資料，對(duì)其臨床特征進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 160例兒童社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎患兒中：男性98例，女性62例，男女比例1.56：1； 6月以內(nèi)患兒112例，占70.0%；冬春季發(fā)病多，占75.0%；有咳嗽134例、吐奶125例；青霉素耐藥患兒141例、占88.0%，紅霉素耐藥患兒84例、占52.5%，克林霉素耐藥患兒80例、占50.0%，苯唑西林耐藥患兒34例、占21.0%；對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、替考拉林、利奈唑胺均敏感。 結(jié)論 兒童社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎發(fā)病者多見(jiàn)于6月齡以內(nèi)小嬰兒，冬春季發(fā)病多，以咳嗽、吐奶、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，普遍對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、替考拉林敏感。

[關(guān)鍵詞] 兒童社區(qū)；獲得性肺炎；金黃色葡萄球菌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（a）-0056-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical features of community acquired staphylococcus aureus pneumonia. Methods The clinical data of 160 cases of children with community acquired staphylococcus aureus pneumonia admitted and treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed， and the clinical features were summarized. Results In the 160 cases， there were 98 male cases and 62 female cases， and the ratio was 1.56：1， and there were 112 cases of children within 6 months， accounting for 70.0%， and the morbidity in winter and spring was the most， accounting for 75.0%， and there were 134 cases with cough and 125 cases with vomiting milk， and there were 141 penicillin resistance cases， accounting for 88.0%， erythromycin resistance cases， oxazocillineaccounting for 52.5%， 80 clindamycin resistance cases， accounting for 50.0%， 34 oxazocilline cases， accounting for 21.0%， and all were sensitive to vancomycin， teicoplanin and linezolid for forest and linezolid. Conclusion Community acquired staphylococcus aureus pneumonia is mostly in infants within 6 months， and the incidence rate in winter and spring is more， cough， vomiting milk and fever are the main manifestations， generally， it is resistant to penicillin， erythromycin and clindamycin and sensitive to vancomycin， tygacil and teicoplanin.

[Key words] Children counityi；Acquired pneumania；Staphyloco ccus aureus

兒童社區(qū)獲得性肺炎臨床很常見(jiàn)，是指原本健康兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明顯潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。兒童社區(qū)獲得性肺炎病原菌中，金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus， SA）占52.27%[2]，社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎并不罕見(jiàn)，是指肺炎患兒在門(mén)診或入院48 h 內(nèi)抽取呼吸道深部痰液培養(yǎng)，分離出陽(yáng)性菌株，好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡期兒童[3]。金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生多種毒素、酶及抗原蛋白，具有較強(qiáng)的致病力，常引起皮膚軟組織感染、血流感染、化膿性感染，還可致肺炎、膿毒血癥等重癥感染[4]。金黃色葡萄球菌肺炎（Staphy1ococcus aureus pneumonia， SAP）是兒童最常見(jiàn)的細(xì)菌感染性疾病，多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒，由于病情進(jìn)展快，會(huì)引起組織嚴(yán)重破壞，加之目前發(fā)現(xiàn)耐藥菌株明顯增加，從而得到兒科臨床工作者越來(lái)越多的關(guān)注，該研究收集該院2013年1月—2015年12月收治的兒童社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎160例，分析其臨床特點(diǎn)，為提高臨床醫(yī)生診斷水平、及時(shí)正確的經(jīng)驗(yàn)性用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年12月入院后診斷為兒童社區(qū)獲得性肺炎160例，所有病人均來(lái)自兒科住院病人，痰培養(yǎng)檢查明確病原菌為金黃色葡萄球菌，有咳嗽、吐奶、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，體格檢查肺部聞及干濕啰音，胸片檢查有胸部X片的異常改變，符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。將臨床治愈、臨床好轉(zhuǎn)和好轉(zhuǎn)簽字出院者定義為預(yù)后良好，將未愈、放棄治療以及死亡者定義為預(yù)后不良。

1.2 方法

所有入選病人均于入院后48 h以內(nèi)使用抗生素前，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行低壓吸引器連接一次性無(wú)菌吸引管，負(fù)壓抽吸呼吸道深部痰液，采集合格痰標(biāo)本，立即送微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及分離。所有臨床數(shù)據(jù)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)描述性研究方法（數(shù)量和百分比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡分布

在160例病例中，男性占了98例，女性占了62例，男女比例1.56：1，0～6月患兒112例（占70%），6～12月15例（占9.3%），1～2歲23例（占14.3%），2～3歲7例（占4.4%），>3歲3例（占2%），見(jiàn)圖1、圖2。

2.2 發(fā)病季節(jié)

分布春季發(fā)病患兒58例（占36.0%），夏季發(fā)病患兒21例（占13.0%），秋季發(fā)病患兒19例（占12.0%），冬季發(fā)病患兒62例（占39.0%），見(jiàn)圖3。

2.3 臨床癥狀及體征

有咳嗽患兒134例，占84.0%；有吐奶患兒125例，占78.0%；有發(fā)熱患兒31例，占20.0%。血常規(guī)白細(xì)胞偏高72例、占45.0%，患兒均有呼吸偏快，聽(tīng)診多數(shù)患兒肺部聞及中細(xì)濕啰音，胸片多提示點(diǎn)片狀影及實(shí)變影、其中有5例合并有胸腔積液。其中8例以腹瀉為主訴、3例以皮膚黃染為主訴入院。

2.4 耐藥性分布

青霉素耐藥141例（占88.0%），紅霉素耐藥患兒84例（占52.5%），克林霉素耐藥患兒80例（占50.0%），苯唑西林耐藥患兒34例（占21.0%），呋喃妥因、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、莫西沙星等均敏感，見(jiàn)表1。

2.5 治療和轉(zhuǎn)歸 160例患兒中

未用抗生素10例；單用一種抗生素（頭孢替安40例、哌拉西林31例、美洛西林15例、氟氯西林8例、萬(wàn)古霉素3例、青霉素1例、苯唑西林1例）；聯(lián)合運(yùn)用2聯(lián)抗生素51例。所有患兒均臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院，預(yù)后良好。

3 討論

SA為革蘭氏陽(yáng)性球菌， 一般來(lái)說(shuō)，可通過(guò)兩種途徑引起肺炎：一為將口咽部帶菌分泌物誤吸入肺導(dǎo)致感染；另一途徑為身體其它部位的感染灶中的病原菌經(jīng)血行播散至肺部引起肺炎。兒童時(shí)期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)，如呼吸系統(tǒng)管腔狹小，黏液腺分泌不足而導(dǎo)致氣道干燥，黏膜血管豐富，彈力纖維組織發(fā)育不良從而導(dǎo)致缺乏彈力組織而支撐作用差，纖毛運(yùn)動(dòng)差，不能有效清除微生物等，特別是1歲以下的嬰兒免疫力差，防御功能尚未發(fā)育完全，sIgA 和IgG 水平均較低，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，致病菌經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)引起感染。張楓等[5]對(duì)兒童社區(qū)獲得性肺炎病原菌分析得出結(jié)果顯示：152株病原菌中，以革蘭陽(yáng)性菌為多，占57.89%（88/152），革蘭陽(yáng)性球菌中SA占52.27%（46/88）。SA寄生于人的皮膚及鼻前庭，是兒童下呼吸道感染的最常見(jiàn)細(xì)菌之一，毒力強(qiáng)且易產(chǎn)生耐藥性，故其導(dǎo)致的兒童SAP是常見(jiàn)的小兒感染性疾病之一，常起病急驟，病情進(jìn)展快，易發(fā)生并發(fā)癥如肺大泡、膿腫、膿氣胸等，病死率高。

該組結(jié)果顯示冬春季為高發(fā)季節(jié)，發(fā)病者多見(jiàn)于6月齡以內(nèi)小嬰兒，以咳嗽、吐奶為主要表現(xiàn)，部分伴發(fā)熱。由于小嬰兒抵抗力低下，細(xì)菌侵入后容易發(fā)病， 而且在病情初期臨床表現(xiàn)常不典型或被原有疾病所掩蓋， 給臨床診斷和及時(shí)治療增加了難度。所以小嬰兒SAP相對(duì)于較大的兒童， “無(wú)熱型”和“無(wú)呼吸道癥狀型”更為多見(jiàn)，多以吐奶、咳嗽為主要表現(xiàn)，甚至以腹瀉、黃疸為主訴就診，更應(yīng)引起我們的高度重視，及時(shí)完善病原學(xué)檢查以確診和早期治療。

目前針對(duì)兒童SAP，在治療上仍有許多難點(diǎn)和爭(zhēng)議， 但抗生素的正確使用是治療的根本點(diǎn)。近年來(lái)，由于抗菌藥物較廣泛地使用，SA 耐藥菌株有增多趨勢(shì)，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantStaphy1ococcus aureus， MRSA）的流行已影響到臨床治療[6-8]。目前研究表明SA 耐藥性與菌株血清型別[9]以及SCCmec[10]等基因分型有關(guān)。該組顯示對(duì)青霉素的耐藥率為88%，紅霉素耐藥率為52.5%，克林霉素耐藥率為50%，與既往報(bào)道[11]的兒童感染性疾病中金黃色葡萄球藥敏對(duì)青霉素的耐藥率高達(dá)89.66%，對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥性>43.10%的結(jié)果相近。因而在臨床治療中根據(jù)藥敏選用抗生素，是減少因?yàn)榭股貫E用而導(dǎo)致細(xì)菌變異從而產(chǎn)生新的耐藥菌株的關(guān)鍵點(diǎn)。該組藥敏顯示對(duì)苯唑西林耐藥率較低（占21%），而對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、替考拉林、利奈唑胺、呋喃妥因等都敏感。但痰培養(yǎng)需等待3～5 d出結(jié)果，而且多數(shù)基層醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)站目前尚不能開(kāi)展痰培養(yǎng)檢查，因此依據(jù)不同病原體導(dǎo)致肺炎的不同臨床特點(diǎn)以及患兒年齡及生長(zhǎng)發(fā)育水平經(jīng)驗(yàn)性選藥也是切實(shí)可行和至關(guān)重要的。

SAP 根據(jù)感染途徑可分為吸入性感染和血源性感染[12-13]，有報(bào)道顯示[14]吸入性SAP最常見(jiàn)于嬰幼兒（58%），血源性SAP則以學(xué)齡期兒童更多見(jiàn)（95%），且血源性SAP 患兒預(yù)后不良發(fā)生率顯著高于吸入性SAP 組。該組顯示所有患兒都預(yù)后良好，分析可能與該組病例以嬰幼兒為主、多為吸入性感染有關(guān)。同時(shí)提示只要做到合理有效地治療， 積極防治并發(fā)癥， 絕大多數(shù)SAP是可以治愈的。

綜上所述，兒童社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎在冬春季節(jié)多發(fā)，好發(fā)于免疫力尚不完善的嬰幼兒，且表現(xiàn)可不典型，所以在臨床工作中要仔細(xì)收集患兒資料，盡早診斷，并盡可能根據(jù)患兒的年齡特點(diǎn)、藥敏情況選用抗生素以達(dá)到更好的療效，今后可開(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究搜集更多病例以進(jìn)一步積累臨床診治經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2016-11-02）

[作者簡(jiǎn)介] 艾麗（1968.8-），女，重慶人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：兒童呼吸道疾病。