李遠(yuǎn)峰++郭闖++郭媛++任樹軍

[摘要] 目的 探討情景模擬+改良PBL教學(xué)法在中醫(yī)骨傷科臨床教學(xué)中的可行性與重要性。 方法 選擇黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷專業(yè)學(xué)生60人，按照抽簽的方法，隨機(jī)分成2組，分別采用不同的方法進(jìn)行臨床見習(xí)教學(xué)。實驗組30人（6人/組，分5個小組），接受情景模擬+改良PBL教學(xué)法；對照組30人（6人/組，分5小組），接受PBL教學(xué)法。從主觀評價（問卷評價）、客觀評價（考核評價）、溝通技能態(tài)度方面、評判性思維能力進(jìn)行評估。客觀評價包括出科考試成績和病例書寫情況，主觀評價包括學(xué)生下課后填寫滿意度調(diào)查表。 結(jié)果 與對照組比較，實驗組學(xué)生的出科考試成績和病歷書寫得分和滿意度得分，學(xué)生溝通技能得分，評判性思維能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 情景模擬+改良PBL教學(xué)法在中醫(yī)骨傷教學(xué)的應(yīng)用效果顯著，學(xué)生在溝通技能態(tài)度方面、評判性思維能力都有明顯提高，學(xué)生滿意度較高，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 情景模擬；改良PBL教學(xué)法；中醫(yī)骨傷教學(xué)

[中圖分類號] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0127-05

The application research of Scene-simulation and Improved PBL Teaching Method in teaching Traditional Chinese Medicine Orthopedics and Traumatology

LI Yuanfeng1 GUO Chuang1 GUO Yuan2 REN Shujun1▲

1.Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150040，China；2.Heilongjiang Agricultural Reclamation Vocational College，Harbin 150001，China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and importance of scene-simulation+improved PBL teaching method in clinical teaching of Traditional Chinese medicine Orthopedics and Traumatology. Methods 60 students come from Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine ，which majoring in TCM Orthopedics and Traumatology，randomly devide into two groups by drawing method，respectively，and using different methods in clinical teaching.Experimental group 30 students（6 students/group，divide into 5 groups），which accept the scene simulation+improved PBL teaching method；the control group of 30 students（6 students/group，divide into 5 groups），which accept the PBL teaching method.Assess them from subjective evaluation（questionnaire），objective evaluation（assessmemt），the attitude of communication skills，critical thinking ability.The objective evaluation including score and case writing，the subjective evaluation including the satisfaction questionnaire which students fill in after class. Results Compareing with the control group，the scores of experimental group students in test，case writing，communication skills，critical thinking ability is higher，the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Scene simulation+improved PBL teaching method is effective in clinical teaching of TCM Orthopedics and Traumatology.It has significantly improved students' communication skills，critical thinking ability，and is worth popularizing in clinical teaching.

[Key words] Scene-simulation teaching method；Improved PBL teaching method；Teaching of TCM orthopedics and traumatology

中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門理論和實踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，其內(nèi)容包括骨折、脫位、筋傷、骨病、內(nèi)傷等，要想取得較好的教學(xué)效果，帶教老師必須重視臨床與理論相結(jié)合。所以，學(xué)生的臨床實習(xí)尤為重要，也是由普通醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)化的重要階段[1]。中醫(yī)骨傷學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵之一就是能夠向?qū)W生直接展示疾病典型的癥狀和體征。以往中醫(yī)骨傷科臨床實習(xí)多以理論課堂教學(xué)為主，輔以多媒體、病案討論、作業(yè)、思考題等手段，這種以教師為中心的教學(xué)方法，缺乏感性認(rèn)識，易使學(xué)生厭煩和疑惑，不利于思維的啟發(fā)[2]。由于醫(yī)學(xué)生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，臨床經(jīng)驗欠缺，相當(dāng)多的患者不愿意配合醫(yī)學(xué)生的實習(xí)教學(xué)活動，讓患者擔(dān)當(dāng)教學(xué)道具的傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式受到了前所未有的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3]?；谶@些因素最終導(dǎo)致了學(xué)生難以有效地與患者充分溝通，從而學(xué)生的臨床動手能力及實踐的機(jī)會大大減少，使學(xué)生臨床能力和綜合素質(zhì)普遍下降，已經(jīng)嚴(yán)重影響了高校中醫(yī)骨傷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量[4]。因此，如何在現(xiàn)有條件下，提高學(xué)生臨床能力和綜合素質(zhì)是廣大教職員工不得不面對的問題。各高校迫切需要建立一種突出中西醫(yī)結(jié)合特色、科學(xué)有效的中醫(yī)骨傷學(xué)教學(xué)模式?；诖耍狙芯繉⑶榫澳M+改良PBL教學(xué)法在中醫(yī)骨傷教學(xué)中得以應(yīng)用，探討其教學(xué)效果，為其他專業(yè)或院校構(gòu)建具有中西醫(yī)結(jié)合特色的教學(xué)模式提供有益的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2012級中醫(yī)骨傷專業(yè)學(xué)生60人為研究對象。研究前給予講解本次研究的意義及目的，取得研究者的支持。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生按照抽簽的方法，隨機(jī)分組實驗組和對照組，每組各30人。實驗組30人（6人/組，分5個小組），平均年齡（24.2±1.7）歲；接受情景模擬+改良PBL教學(xué)法；對照組30人（6人/組，分5小組），平均年齡（23.9±1.89）歲，接受PBL教學(xué)法。研究者在校前3年的醫(yī)學(xué)教育背景，兩組學(xué)生在平均年齡及醫(yī)學(xué)教育背景上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 全日制五年制中醫(yī)骨傷專業(yè)的學(xué)生，自愿參加本研究者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 曠課次數(shù)超過總學(xué)時總數(shù)15%的學(xué)生。

1.2 具體實施

1.2.1 相關(guān)培訓(xùn) 對于學(xué)生來說，情景模擬+改良PBL教學(xué)法是一種全新的教學(xué)模式，在本研究前，所有的學(xué)生從未接觸過該種教學(xué)方法。由4名經(jīng)驗豐富的教師組建培訓(xùn)團(tuán)隊對學(xué)生進(jìn)行簡單的介紹，并做好學(xué)生的思想動員工作，使學(xué)生對該種教學(xué)方法有必要的了解與足夠的心理準(zhǔn)備去接受一種新的教學(xué)方式。由教師組進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為概念是否清晰、重點(diǎn)是否突出、難點(diǎn)是否講清；學(xué)生參與度的高低、內(nèi)容是否新穎、理論是否聯(lián)系實際；邏輯性是否強(qiáng)、語言是否生動、是否注重啟發(fā)；掌握評分標(biāo)準(zhǔn)，要求熟記具體詳細(xì)的評分標(biāo)準(zhǔn)，保證評價結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性。

1.2.2 建立好的情景模擬和標(biāo)準(zhǔn)化患者的模式 結(jié)合中醫(yī)骨傷科學(xué)中骨折、脫位、筋傷、骨病四類疾病。根據(jù)特定疾病和臨床病歷編寫劇本，由帶教老師充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化患者，設(shè)計其精神緊張，思想包袱重，考察學(xué)生能否給予患者適當(dāng)?shù)陌参颗c支持。骨病的標(biāo)準(zhǔn)化患者對于自己所患疾病中的醫(yī)學(xué)術(shù)語不同理解，設(shè)計其向?qū)W生反復(fù)詢問，考察學(xué)生能否耐心細(xì)致的用非專業(yè)、能夠理解的語言向患者解釋。脫位的標(biāo)準(zhǔn)化患者，設(shè)計其劇烈疼痛、功能活動受限的癥狀，心緒不安，考慮學(xué)生能否準(zhǔn)確把握骨折發(fā)生的原因和主要特征及其如何復(fù)位。骨折的標(biāo)準(zhǔn)化患者，設(shè)計其痛苦的表情，急躁情緒，答非所問，偶有呼吸困難或出血，考察學(xué)生能否給予患者適當(dāng)?shù)陌矒岷湍托模?并正確進(jìn)行簡單固定及急診創(chuàng)傷處理。筋傷的標(biāo)準(zhǔn)化患者設(shè)計其反復(fù)發(fā)作，精神抑郁，需要學(xué)生為其指導(dǎo)功能鍛煉及如何預(yù)防筋傷的再次發(fā)生。

1.2.3 情景模擬+改良PBL的方法 根據(jù)不同的病種模擬相應(yīng)病房場景，完善病房中相應(yīng)器材與設(shè)施的建立，標(biāo)準(zhǔn)化患者置身臨床病房當(dāng)中。使學(xué)生快速、輕松熟悉臨床環(huán)境；通過實際接觸、觀察、診治模擬患者，加強(qiáng)學(xué)生與患者溝通能力、問診、查體及診斷治療能力。在實驗組教學(xué)中應(yīng)用的是六段式教學(xué)過程，即情景模擬-教師提出問題-學(xué)生建立假設(shè)-收集資料-論證假設(shè)-總結(jié)；在對照組教學(xué)中應(yīng)用的是五段式教學(xué)過程，即教師提出問題-學(xué)生建立假設(shè)-收集資料-論證假設(shè)-總結(jié)。

1.3 評價指標(biāo)

全部授課結(jié)束后，進(jìn)行實驗考核。主要分為兩部分，即客觀評價和主觀評價?？己饲皩λ斜O(jiān)考教師進(jìn)行集體備課培訓(xùn)，統(tǒng)一明確打分要求與扣分點(diǎn)，防止出現(xiàn)教師打分不公平現(xiàn)象，教師評分需嚴(yán)格按照考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，比較兩組學(xué)生考核成績有無統(tǒng)計學(xué)意義。在考核結(jié)束后在對學(xué)生進(jìn)行溝通技能和評判性思維進(jìn)行評估。

1.3.1 客觀評價 包括“出科考試成績和病歷書寫情況”。按照教學(xué)大綱要求，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的研究成果，結(jié)合我國中醫(yī)骨傷科學(xué)教育的現(xiàn)狀，提取中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)的評價指標(biāo)，確定問卷內(nèi)容。問卷包括病案分析為考試內(nèi)容的考試題3道（25分）；獨(dú)立完成大病歷書寫2份（25分），總分值為50分。通過分?jǐn)?shù)來衡量學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，反應(yīng)出這種教學(xué)模式是否適應(yīng)中醫(yī)骨傷科學(xué)?？陀^理論考試根據(jù)教科書標(biāo)準(zhǔn)答案統(tǒng)一進(jìn)行評卷，臨床問題綜述制定統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，由固定的2名老師評閱。

1.3.2 主觀評價 學(xué)生填寫滿意度調(diào)查表（自制）。調(diào)查問卷的發(fā)放與回收均由研究者自行獨(dú)立完成，在課間集中測評，當(dāng)場回收。標(biāo)準(zhǔn)：概念是否清晰、重點(diǎn)是否突出、難點(diǎn)是否講清，內(nèi)容是否新穎、理論是否聯(lián)系實際，邏輯性是否強(qiáng)、語言是否生動、是否注重啟發(fā)學(xué)生，學(xué)生是否掌握大部分內(nèi)容，分值為50分。

1.3.3 溝通能力評價 在兩項實驗結(jié)束后，按照美國西北醫(yī)科大學(xué)Gregory Makoul等[5]2001年編制醫(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表對學(xué)生進(jìn)行的測評，該量表可以有效地測量和評價中國醫(yī)學(xué)生的溝通能力，我國2006年中國醫(yī)科大學(xué)首次引進(jìn)該量表并進(jìn)行中文版修訂與試用，是評估醫(yī)學(xué)生溝通技能的常用量表之一。內(nèi)容包括準(zhǔn)備啟動（5分）、信息收集（5分）、信息給予（5分）、理解患者（5分）、結(jié)束問診（5分）等5個方面，25個條目，采用專家或教師觀察評分的方法進(jìn)行?？偡?5分，得分越高，該學(xué)生溝通技能越好。

1.3.4 評判性思維能力評價 在學(xué)期末對學(xué)生進(jìn)行評判性思維能力（中文版）測量表（CCTDI）[6]的測評。內(nèi)容包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個維度，每個維度包含10個條目，總分70～420分，采用Likert 6分制測量格式，1表示非常贊同，6表示非常不贊同，之間的程度由填答者自行把握?？偡?210分代表負(fù)性評判性思維能力，210～279分代表評判性思維能力中等，280～349分代表正性評判性思維能力，≥350分代表具有很強(qiáng)的正性評判性思維能力。每個維度分值為10～60分，≥40分表明在某特質(zhì)有較強(qiáng)的表現(xiàn)。對所有參加測評的學(xué)生講明測評的目的、意義，讓參與測評的學(xué)生在20分鐘內(nèi)完成調(diào)查問卷的填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考試成績、病歷書寫及滿意度

兩組學(xué)生出科考試成績和病歷書寫及滿意度得分比較，實驗組出科考試成績、病歷書寫得分及學(xué)生滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 溝通技能

兩組學(xué)生溝通技能得分比較，實驗組在溝通技能高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生溝通技能得分比較（x±s，分）

2.3 評判性思維能力

在學(xué)期末對學(xué)生進(jìn)行評判性思維能力（中文版）比較，實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)院校生源數(shù)量的急劇增長，患者自我保護(hù)意識又在的不斷加強(qiáng)，骨傷科學(xué)生臨床實習(xí)的難度不斷增大[7]。而醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的特點(diǎn)就是要求學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床[8]。這兩者之間的矛盾，造成了臨床見習(xí)及就業(yè)機(jī)會的減少。各所醫(yī)學(xué)院校也逐漸認(rèn)識到，應(yīng)從重視規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向側(cè)重質(zhì)量提升，調(diào)整、優(yōu)化醫(yī)學(xué)生教育布局結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變?nèi)瞬排囵B(yǎng)方式[9]；為了彌補(bǔ)見習(xí)機(jī)會的減少與不足，很多醫(yī)學(xué)院校在尋求高質(zhì)量、有價值的、可替代臨床見習(xí)的臨床經(jīng)驗體驗，并希望這種教學(xué)方法能最大限度地提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[10]。

PBL是一套設(shè)計學(xué)習(xí)情境的完整方法（Problem-Based Learning，PBL，也稱作問題式學(xué)習(xí)），最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育。1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首次提出，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法[11]。PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，是以學(xué)生為主體，以問題為基礎(chǔ)、提高學(xué)生自己解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方法[12]。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL 強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主； PBL 將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中；它設(shè)計真實性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[13]。情景模擬教學(xué)法于在20世紀(jì)50年代首創(chuàng)于法國，其主要代表人物是古根漢（G，Gouhrnhein）和古布里納（P，Guberina）。主要是通過按照研究者的意愿設(shè)置一種工作場景，按照一定的工作要求完成任務(wù)，被訓(xùn)練者從中鍛煉工作能力和水平的一種教學(xué)模式[14]。

本研究經(jīng)過對傳統(tǒng)的教學(xué)課加以改革，確立了情景模擬+改良PBL教學(xué)法，并在中醫(yī)骨傷科課教學(xué)中應(yīng)用，獲得了滿意效果。由教師提供臨床診斷所需要素及一個相對真實的臨床環(huán)境。仍由教師掌握課堂的主導(dǎo)權(quán)，但最大限度的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性[15]。在臨床病房中由教師自己模擬患者，全程參與[16]。這種教學(xué)模式可使學(xué)生早期、快速熟悉醫(yī)療環(huán)境，通過實際接觸、觀察、診治患者，從而縮短臨床學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變時間[17]。課題組通過前瞻性隨機(jī)對照教學(xué)試驗發(fā)現(xiàn)，兩組學(xué)生出科考試成績和病歷書寫及滿意度得分比較，實驗組出科考試成績、病歷書寫得分及學(xué)生滿意度均高于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明在教學(xué)過程的每一個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)了以"學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)、病歷為主線"的原則，促使學(xué)生提高自我學(xué)習(xí)的主動性，積極參與到學(xué)習(xí)的整個過程中，而不再是被動的接受知識。在兩組學(xué)生溝通技能得分比較，實驗組在溝通技能高于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），在模擬臨床情景中，由帶教老師控制能始終貫穿醫(yī)學(xué)人文教育，醫(yī)患溝通不僅是對患者及家屬知情同意權(quán)的尊重，同時也是對患者述求得感知和理解，本研究中發(fā)現(xiàn)一個嚴(yán)重問題，學(xué)生在溝通過程中傾聽尚可，但反饋不足，需要強(qiáng)化訓(xùn)練。本研究還發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)骨傷學(xué)生批判性思維能力與中醫(yī)骨傷教育和人才培養(yǎng)模式有著密切的關(guān)系。研究結(jié)果表明，新模式下教學(xué)的實驗組和傳統(tǒng)模式下教學(xué)的對照組在系統(tǒng)接受正常課程教學(xué)之后，批判性思維能力均有大幅度的提高。實驗組的學(xué)生批判性思維能力得分為（281.79±15.96），而對照組的學(xué)生評判性思維能力得分為（240.37±16.16），前后得分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明情景模擬+改良PBL教學(xué)法對學(xué)生的批判性思維能力有著積極的促進(jìn)作用。提高學(xué)生與患者溝通能力，臨床應(yīng)變能力，培養(yǎng)學(xué)生正確的查體順序、手法及臨床思維模式，讓學(xué)生在提高自學(xué)興趣的同時讓學(xué)生多種途徑更新知識，并且讓他們成為獨(dú)立的學(xué)習(xí)者，即培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識又能增強(qiáng)學(xué)生的終身探究能力[18-19]。PBL教學(xué)可以提高學(xué)生自學(xué)能力和學(xué)習(xí)主動性、積極性[20]；情景模擬教學(xué)為學(xué)習(xí)者創(chuàng)造積極的學(xué)習(xí)環(huán)境[21]，使理論知識與臨床見習(xí)密切結(jié)合，更加突出能力和素質(zhì)的考核，有效提高教學(xué)效率與質(zhì)量，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用，在未來中醫(yī)骨傷教育、教學(xué)中發(fā)揮更大的作用。

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（收稿日期：2016-09-05 本文編輯：王雪）