張宏彬，楊儉偉，白萍

(河北省眼科醫(yī)院，河北邢臺054000)

視覺誘發(fā)電位對外傷性視神經病變患者聯合治療效果的評價作用

張宏彬，楊儉偉，白萍

(河北省眼科醫(yī)院，河北邢臺054000)

目的探討視覺誘發(fā)電位(VEP)對外傷性視神經病變(TON)患者視神經管減壓術+甲基強的松龍療效的評估價值。方法對120例TON患者進行鼻內鏡視神經減壓術+甲基強的松龍治療。有光感患者30例，無光感患者90例。于治療前，治療后2、6、12周分別行VEP及視力檢查，VEP結果均與自身健眼對比，評估治療效果，分析治療前后VEP與療效的關系。結果經鼻內鏡視神經減壓術治療TON患者后2、6、12周，治療有效率分別為58.33%、62.65%、66.67%。其中術后12周有光感患者療效高于無光感患者，無光感但VEP有波形患者(70例)視力高于無光感VEP無波形患者(20例)(P均<0.05)。治療前VEP有波形患者100例中視力都有不同程度恢復，而無波形患者20例中僅5例恢復光感。與有光感患者比較，各時間點無光感患者均表現為P2波潛伏期延長值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。與有效患者比較，各時間點無效患者表現為P2波潛伏期延長值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。不同時間視力與P2波潛伏期延長值均呈正相關(r值分別為0.799、0.835、0.830、0.847，P<0.05),與VEP中P2峰值正相關(r值分別為0.563、0.635、0.646、0.635，P均<0.05)。結論VEP檢查可評價TON患者視神經管減壓術+甲基強的松龍治療效果。

外傷性視神經病變；視覺誘發(fā)電位;視神經管減壓術;鼻內鏡手術

外傷性視神經病變(TON)是由于鈍性或穿透性頭部創(chuàng)傷導致的視力下降或喪失[1]，大多為視神經間接損傷，占頭部閉合性損傷的0.5%～5%[2]。在最初的創(chuàng)傷后，腫脹的視神經管或視神經內的骨頭碎片可以壓迫視神經，從而導致繼發(fā)性視網膜神經節(jié)細胞損失[3]。隨著鼻內鏡手術的進展，TON的治療更傾向于使用微創(chuàng)的手術方式，即鼻內鏡視神經管減壓術。視覺誘發(fā)電位(VEP)是臨床上早期診斷TON的必要指標，并且有助于病情診斷評估與治療效果及預后評價。2012年6月～2016年6月，本文對VEP在TON患者病情評估及經鼻內鏡視神經減壓術+甲基強的松龍治療后的療效評價中的應用價值進行了探討?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取TON患者120例(120眼)，年齡18～55(34.2±18.2)歲，均為男性單眼患者，經瞳孔、裂隙燈、眼底、VEP、視神經管CT等檢查明確診斷。其中有光感30例，無光感90例。致傷原因均為車禍，其中騎電動車摔傷60例(60眼)，騎摩托車摔傷50例(50眼)，汽車撞擊傷10例(10眼)，就診時間為傷后1～3 d；受傷前視力均在正常范圍內。其中受傷當時昏迷患者65例，顱底骨折35例，眶尖綜合征5例，視神經管骨折100例。健眼未見明顯異常。無光感但VEP有波形患者(70例)、無光感VEP無波形患者(20例)視力分別為0.02±0.002、0.01±0.004，兩者比較,P<0.05。

1.2 治療方法 手術方法：手術中使用STORZ鼻內窺鏡系統(tǒng)，在鼻竇內窺鏡引導下打開蝶竇內側壁，尋找視神經管隆突，全程打開視神經管內側壁及總腱環(huán)，局部敷明膠海綿[4]，用地塞米松1 mL注射液溶鼠神經生長因子30 μg浸濕。藥物治療：①大劑量皮質激素沖擊療法[5]：就診時間在傷后3 d以內的給予甲基強的松龍2 g維持靜滴24 h，后改為0.5 g，2次/d靜滴，每3天減半量分別為0.5 g、0.25 g，1次/d靜滴，然后停藥；受傷3 d以后就診的直接給予甲基強的松龍0.5 g,2次/d靜滴，依上法減量；②鼠神經生長因子、神經營養(yǎng)藥物和擴血管藥物等支持治療。術后主要觀察術腔恢復情況及根據視力恢復情況指導用藥。療效判定標準：從無光感到有光感，或較殘余視力提高，或視野有改善，被判定為視力改善，治療有效。否則，則判定為視力并無改善，治療無效。

1.3 VEP的檢測 采用德國Rola的ETISCAN(version3.15)視覺電生理檢測儀進行檢測。在患者就診時，治療2、6、12周分別行VEP檢查。P2波峰值為受傷眼峰值與健眼峰值相比的百分數，潛伏期延長值為受傷眼與健眼P2波潛伏期的差值。

1.4 視力的檢測 在患者就診時，治療2、6、12周分別行視力檢測。采用國際標準“E”字形的視力表，將視力表架放置于不會受到陽光干擾的檢查室內，要求距離為5 m。

2 結果

2.1 臨床療效 術后2周，治療有效患者70例、無效50例，治療有效率為58.33%；術后6周治療有效75例、無效45例，治療有效率為62.50%；術后12周治療有效80例、無效40例，治療有效率為66.67%。其中術后12周有光感患者有效、無效分別為5、25例，無光感患者分別為75、15例，兩者比較,P均<0.05。VEP有波形為100例，無波形為20例，其中VEP有波形患者視力都有不同程度恢復，這些患者在術前視力為0.04±0.007，術后12周視力為0.25±0.003。而無波形患者20例僅5例恢復光感。

2.2 有無光感患者不同時間P2波潛伏期延長值、P2波峰值比較 有光感患者就診時、術后2周、術后6周、術后12周時P2波潛伏期延長值分別為(25.75±0.006)、(15.74±0.008)、(15.32±0.004)、(15.16±0.003)ms，P2波峰值分別為(45.24±0.007)、(60.77±0.006)、(60.19±0.007)、(60.63±0.005)mV；無光感患者就診時、術后2周、術后6周、術后12周時P2波潛伏期延長值分別為(32.75±0.007)、(28.54±.0.006)、(28.32±0.005)、(28.16±0.003)ms，P2波峰值分別為(15.24±0.004)、(20.77±0.007)、(20.19±0.008)、(20.63±0.005)mV。與有光感患者比較，各時間點無光感患者均表現為P2波潛伏期延長值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。

2.3 有效與無效患者不同時間P2波潛伏期延長值、P2波峰值比較 有效患者就診時、術后2周、術后6周、術后12周時P2波潛伏期延長值分別為(23.35±0.005)、(16.45±0.008)、(16.31±0.002)、(16.16±0.003)ms，P2波峰值分別為(65.24±0.004)、(75.32±0.005)、(75.19±0.006)、(75.63±0.008)mV；無光感患者就診時、術后2周、術后6周、術后12周時P2波潛伏期延長值分別為(40.45±0.004)、(35.67±0.001)、(35.32±0.005)、(35.56±0.008)ms，P2波峰值分別為(22.24±0.006)、(25.31±0.002)、(25.19±0.009)、(25.56±0.007)mV。與有效患者比較，各時間點無效患者表現為P2波潛伏期延長值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。

2.4 VEP中P2波潛伏期延長值、P2波峰值與視力的關系 單眼TON患者與自身健眼作對照，在就診時、術后2周、術后6周、術后12周時的視力分別為0.05±0.002、0.24±0.004、0.25±0.007、0.26±0.003，VEP中P2波潛伏期延長值分別為(25.75±0.006)、(15.74±0.001)、(15.32±0.001)、(15.16±0.004)ms，VEP中P2波峰值分別為(45.24±0.003)、(60.77±0.006)、(60.19±0.004)、(60.63±0.005)mV。不同時間視力與P2波潛伏期延長值均呈正相關(r值分別為0.799、0.835、0.830、0.847，P<0.05),與VEP中P2波峰值正相關(r值分別為0.563、0.635、0.646、0.635，P均<0.05)。

3 討論

VEP是視網膜受閃光或圖形刺激后，經過視路傳遞，在枕葉視皮層誘發(fā)出的電活動。它能對視神經各區(qū)神經元的軸索和髓鞘的完整性和功能狀態(tài)做出敏感反映。視覺電生理對視神經病變的診斷敏感性較高，它能用客觀無損的方法測量人類視覺功能。其中F-VEP中的P2波較為穩(wěn)定，是臨床診斷中重點觀察分析的指標。本研究中對120例120只眼TON患者進行了VEP檢測，因測量的時間、患者自身條件的不同，P2波潛伏期及波幅變化范圍較大，所以我們對單眼TON患者均與自身健眼作對照。葉秀群等[6]觀察視神經受傷后VEP變化，發(fā)現輕度受傷眼波幅下降、潛伏期延長程度較重度眼輕，與傷后檢查時間無相關。馬志中等[7]認為，早期VEP檢查結果與最終視力有相關性。本研究結果表明，視力與P2波峰值及潛伏期延長值具有相關性。隨著視力逐漸降低，P波潛伏期時間越來越長，波幅越來越低，視力恢復的可能性越小，恢復的程度越差。無光感患者表現為潛伏期明顯延遲，波幅降低，預后較差，尤其是VEP無波形患者，視力恢復的可能性極小，與文獻報道結果一致。

我們在研究中發(fā)現，傷后存留視力的患者均能得到較好視力，無光感但VEP有波形患者大多能恢復光感或以上視力，部分患者即使P波峰值低于健眼75%以上，通過視神經管減壓手術，仍有恢復光感或以上視力的可能；但傷后無光感、VEP無波形患者，通過治療僅有極少數患者恢復光感視力。本研究中20例無光感VEP無波形患者僅5例恢復光感視力，其余15例均未恢復視力。所以我們建議：只要P2波可記錄到波形，就應該積極行視神經管減壓手術治療，VEP未引出波形患者如果條件允許，也不應該徹底放棄治療。

TON分為直接性和間接性，直接性視神經損傷為視神經斷裂或挫傷引起；間接性損傷為視神經水腫、循環(huán)障礙或局部血腫、骨折碎片壓迫引起。我們所討論的均為間接性損傷所致。Habal指出大劑量皮質類固醇治療如果在傷后24 h內無效需行手術治療，并認為視神經管減壓手術可以將視力提高機會增加為12%～79%。一般認為，外傷后視力完全喪失的，視神經受損嚴重甚至斷裂，視神經管減壓手術多無效；而傷后視力漸進性下降，多為視神經水腫、血腫或骨折片壓迫導致視神經局部血液循環(huán)障礙等引起，手術效果滿意。隨著鼻內鏡在眼科領域的應用，多數學者認為，原發(fā)性和繼發(fā)性TON患者大部分經鼻內視神經減壓術均有恢復部分功能的可能。本研究中120例患者均采用鼻內鏡下經鼻入路視神經管減壓術聯合藥物治療，術后12周有效80例，無效40例。說明VEP可作為術后療效的一種評估方法。對于術前有殘余視力者，VEP改變較輕，手術時機可適當放寬，有學者認為半年后手術仍有恢復視野的可能。

綜上所述，VEP對于TON患者病情預測及治療效果評估均有價值；VEP有波形患者應積極綜合治療，而無波形患者在藥物治療的同時也不應放棄手術，以提高治療效果，最大程度恢復視力。

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