馮菲菲，程鵬，王超超，王永彬，車曉文，牛瑞

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在肺及縱隔疾病診斷中的應(yīng)用

馮菲菲，程鵬，王超超，王永彬，車曉文，牛瑞

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

目的探討超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)在肺及縱隔疾病中的診斷價(jià)值。方法對(duì)50例經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)肺門-縱隔淋巴結(jié)腫大和(或)氣管、支氣管旁腫物而行EBUS-TBNA患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，計(jì)算其診斷肺及縱隔病變的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。結(jié)果50例患者中明確診斷44例，包括惡性病變36例，良性病變8例，其中診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核3例、結(jié)節(jié)病3例、臨床診斷為慢性非特異性炎癥2例。共穿刺67組淋巴結(jié)或腫塊，每組平均穿刺2～4針。EBUS-TBNA對(duì)肺及縱隔惡性腫瘤診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為92.3%、100%和94%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%和78．6%。EBUS-TBNA對(duì)縱隔及肺內(nèi)病變的診斷敏感度為88%，特異度為100%?；颊呔闯霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論EBUS-TBNA在肺及縱隔惡性腫瘤及不明原因肺門-縱隔淋巴結(jié)腫大等疾病診斷方面有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，且并發(fā)癥少。

肺癌；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)；肺門淋巴結(jié);縱隔淋巴結(jié)

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)自2002年開始研發(fā)，在2008年引入中國(guó)，它將超聲支氣管鏡(EBUS)與經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)聯(lián)合，讓臨床醫(yī)生可以在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下透過氣管壁對(duì)病灶進(jìn)行穿刺活檢，穿刺過程中，可以清楚地觀察到病灶內(nèi)的血流及其與周邊血管的關(guān)系，避免誤穿血管，從而使穿刺的準(zhǔn)確性和安全性大大提高[1]。EBUS-TBNA的主要適應(yīng)證包括：①肺癌患者的淋巴結(jié)分期；②肺內(nèi)和縱隔腫瘤的診斷；③不明原因的肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷。2007年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)發(fā)布的肺癌指南已經(jīng)將EBUS-TBNA推薦為肺癌術(shù)前淋巴結(jié)分期的重要手段，EBUS-TBNA已成為肺癌縱隔分期的新標(biāo)準(zhǔn)，且有可能取代外科縱隔鏡[2]。本研究對(duì)50例行EBUS-TBNA檢查的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其對(duì)肺及縱隔疾病的診斷價(jià)值和應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月～2017年5月于山東大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科行EBUS-TBNA檢查的患者50例。男26例、女24例，男女比為1∶1；年齡30～74歲、平均56.9歲，患者術(shù)前胸部CT平掃或增強(qiáng)CT示氣管、支氣管周圍肺內(nèi)病變或肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。首發(fā)癥狀：咳嗽、咳痰18例(36%)、咳嗽伴胸痛5例(10%)、咳嗽伴咯血16例(32%)、咳嗽伴發(fā)熱9例(34%)、聲音嘶啞2例(8%)。術(shù)前患者均予完善心電圖、病毒全套及血凝系列等基礎(chǔ)檢查，排除支氣管鏡檢查相關(guān)禁忌證，并將手術(shù)操作過程及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)告知，術(shù)前予簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 操作方法 患者穿刺前禁飲食4 h以上，術(shù)前可給予阿托品及地西泮肌注，以減少患者氣道分泌物，并可緩解緊張情緒。術(shù)前30 min以1%利多卡因霧化吸入麻醉20 min，后予丁卡因膠漿口服對(duì)咽喉部黏膜進(jìn)行表面麻醉，先行普通電子支氣管鏡檢查，對(duì)患者氣管腔內(nèi)情況進(jìn)行充分了解，再將超聲光纖電子支氣管鏡(Olympus BF-UC260F-OL8)置入，根據(jù)胸部影像學(xué)資料確定淋巴結(jié)或腫物的位置，將內(nèi)鏡探頭固定于穿刺部位，充盈水囊后，將電子掃描超聲專用主機(jī)(Olympus EU-EM1)的超聲模式打開，觀察淋巴結(jié)或病灶的大小，淋巴結(jié)分組根據(jù)按照ACCP胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，明確目標(biāo)淋巴結(jié)及氣管壁的穿刺部位后，將超聲支氣管鏡調(diào)整至合適的穿刺方向及部位，測(cè)量病灶的大小，并測(cè)量穿刺距離，打開彩色多普勒超聲模式，觀察病灶或淋巴結(jié)內(nèi)部血供情況，并確定其與鄰近血管的關(guān)系，以防止穿刺過程中損傷血管，將負(fù)壓穿刺針(Olympus NA-201SX-4022，21G)經(jīng)活檢通道送入，調(diào)節(jié)穿刺針方位，到達(dá)準(zhǔn)確的穿刺深度后，在超聲圖像的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行穿刺活檢，穿刺時(shí)可見穿刺針在病灶內(nèi)呈強(qiáng)回聲。穿刺采用“突破法”,同一部位穿刺針反復(fù)抽吸移動(dòng)約20次左右，盡量避開軟骨。依據(jù)所得標(biāo)本量多少，每個(gè)部位穿刺2～4針，穿刺結(jié)束后，將穿刺獲得的組織連同血液用針芯推至含有細(xì)胞固定液的標(biāo)本瓶里，EBUS-TBNA穿刺獲得的標(biāo)本一部分送細(xì)胞室行細(xì)胞學(xué)涂片檢查(經(jīng)95%乙醇固定后)；一部分組織學(xué)標(biāo)本送病理科行組織病理學(xué)檢查(經(jīng)10%甲醛固定后)，由病理科醫(yī)生酌情行必要的免疫組化檢查。受限于現(xiàn)場(chǎng)條件，未能行快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)中全程給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，并給予心電監(jiān)護(hù)及脈氧監(jiān)測(cè)。

結(jié)果判讀：EBUS-TBNA送檢的穿刺標(biāo)本若能獲得明確的病理診斷，則以此為最終診斷；若EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本的病理結(jié)果為陰性，且患者后行經(jīng)皮肺穿刺活檢、開胸手術(shù)及其他有創(chuàng)檢查等獲得明確的病理診斷，以后者的病理結(jié)果為最終診斷；EBUS-TBNA未能獲得明確診斷，且患者由于各種因素未能行進(jìn)一步有創(chuàng)檢查，根據(jù)臨床診斷行經(jīng)驗(yàn)性治療，經(jīng)隨訪半年驗(yàn)證后，以患者的臨床診斷為最終診斷。將組織或細(xì)胞病理結(jié)果與患者的最終診斷相對(duì)照，計(jì)算EBUS-TBNA的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果 50例患者共計(jì)穿刺67組淋巴結(jié)或腫塊，其中淋巴結(jié)包括2R組3例次，4R組19例次，4L組4例次，5組(肺-主動(dòng)脈窗淋巴結(jié))1例次，7組24例次，11L組3例次，12L組1例次；腫塊包括縱隔腫物1例次，右肺腫物8例次，左肺腫物3例次，每個(gè)部位穿刺2～4針、平均2～4次。平均操作時(shí)間約為20 min，無明顯操作失誤。穿刺過程中絕大多數(shù)患者能耐受，除穿刺部位少量出血，無縱隔內(nèi)出血、縱隔氣腫、縱隔感染及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 病理診斷結(jié)果 50例患者經(jīng)EBUS-TBNA檢查共確診惡性病變36例，其中肺腺癌18例，小細(xì)胞肺癌9例，肺鱗癌2例，大細(xì)胞肺癌1例，肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，縱隔肉瘤1例，腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移1例，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移(來源不明)3例。3例假陰性患者最終通過外科手術(shù)后明確肺癌診斷。3例患者診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，其中1例患者組織病理學(xué)示局部呈肉芽腫性炎，肉芽腫中央未見明顯壞死，考慮為結(jié)核，不除外結(jié)節(jié)病，病理鑒別困難，考慮有同時(shí)存在可能，抗酸染色陰性。臨床診斷結(jié)節(jié)病5例，其中3例鏡下可見非壞死性肉芽腫、類上皮細(xì)胞，其余2例依據(jù)臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)診斷。2例患者診斷慢性非特異性炎癥，EBUS-TBNA檢查送檢標(biāo)本病理結(jié)果示炎性細(xì)胞及壞死物，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，后患者經(jīng)抗感染治療后病灶吸收，證實(shí)炎癥診斷。1例患者胸部CT示右肺上葉異常密度并右肺門淋巴結(jié)腫大，考慮惡性病變不除外，行支氣管鏡示右中葉支氣管外側(cè)段亞段外壓性閉塞，氣管鏡不能通過，應(yīng)用超聲支氣管鏡未探及明顯腫大淋巴結(jié)，后轉(zhuǎn)胸外科行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示符合支氣管擴(kuò)張癥并慢性炎癥，考慮真菌感染。

2.3 EBUS-TBNA對(duì)肺及縱隔疾病的診斷價(jià)值 本研究共50例患者行EBUS-TBNA檢查，44例經(jīng)EBUS-TBNA獲得明確診斷，確診率為88%。50例患者中有39例診斷為惡性腫瘤，其中36例通過EBUS-TBNA獲得明確病理診斷，另3例為假陰性。EBUS-TBNA診斷肺及縱隔惡性腫瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92．3%(36/39)、100%(11/11)、94%(47/50)，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%(36/36)和78．6%(11/14)。EBUS-TBNA對(duì)縱隔及肺內(nèi)病變的診斷敏感度為88%，特異度為100%。

將所穿刺淋巴結(jié)或腫塊(共計(jì)67例)根據(jù)淋巴結(jié)或腫塊的直徑大小(以2 cm為界)分為Ⅰ、Ⅱ兩組，Ⅰ組(>2.0 cm) 的淋巴結(jié)或腫塊共穿刺23例，其中診斷診斷惡性疾病19例，惡性疾病診斷陽性率為82.6%；Ⅱ組(≤2.0 cm)的腫塊或淋巴結(jié)共穿刺44例，其中診斷惡性疾病24例，惡性疾病診斷陽性率為54.5%；兩組惡性疾病診斷陽性率比較，P<0.05。

2.4 并發(fā)癥情況 在EBUS-TBNA操作過程中，患者均能較好地耐受，1例患者因頻繁咳嗽而未能充分檢查；6例患者出現(xiàn)一過性低氧血癥，予對(duì)癥治療后最終完成檢查，除穿刺點(diǎn)少許出血外，患者操作過程中均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫和縱隔大血管破裂出血等。

3 討論

多數(shù)縱隔及中央型肺內(nèi)病變由于未侵及支氣管黏膜，常規(guī)支氣管鏡難以獲取組織標(biāo)本，成為診斷盲區(qū)。在EBUS-TBNA問世以前，僅有10%～30%的呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生能熟練操作TBNA，主要原因?yàn)樵诓僮鬟^程中無法對(duì)穿刺針進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)視，而害怕誤傷血管[3]，EBUS-TBNA解決了這一問題。EBUS將超聲探頭安裝于支氣管鏡前端，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下的透壁針吸活檢，作為一項(xiàng)安全、高效的新技術(shù)，可引導(dǎo)對(duì)肺門、縱隔淋巴結(jié)及氣道旁病灶進(jìn)行活檢，以其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)在肺癌分期和良惡性肺內(nèi)和縱隔病變的診斷領(lǐng)域取得了迅速發(fā)展。

肺癌的術(shù)前分期是EBUS-TBNA在肺惡性腫瘤領(lǐng)域最重要的應(yīng)用。傳統(tǒng)TBNA在胸部CT定位下進(jìn)行盲穿，取得的結(jié)果偏差較大，回顧性研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)TBNA診斷肺癌的敏感度為61.11%，且傳統(tǒng)TBNA對(duì)于直徑<1 cm的淋巴結(jié)、遠(yuǎn)離氣管或支氣管的淋巴結(jié)、血管豐富且隨血管搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)的淋巴結(jié)診斷難度很大，出血等并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加[4]。而本研究中EBUS-TBNA診斷肺及縱隔惡性病變的敏感度為92.3%，高于傳統(tǒng)TBNA，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。在總計(jì)11項(xiàng)研究納入1 299例患者的薈萃分析研究結(jié)果顯示，在肺癌的淋巴結(jié)分期方面，EBUS-TBNA的平均敏感度和特異度分別為93%和100%，其中發(fā)生并發(fā)癥的僅有2例[5]。縱隔鏡檢查常被認(rèn)為是縱隔淋巴結(jié)活檢的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因其對(duì)患者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費(fèi)用高等缺點(diǎn)未能大規(guī)模普及。有兩項(xiàng)重要的前瞻性研究對(duì)比了EBUS-TBNA與包括縱隔鏡在內(nèi)的外科淋巴結(jié)分期結(jié)果，證明EBUS-TBNA作為肺惡性腫瘤診斷特別是分期的工具，與縱隔鏡相比分期結(jié)果無明顯差異[6,7]。在2013年發(fā)布的ACCP肺癌指南中，EBUS-TBNA和EUS-FNA已被推薦為明確肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的首選手段。但由于該技術(shù)所取標(biāo)本量有限，部分惡性腫瘤難以據(jù)此進(jìn)行準(zhǔn)確分型。

除診斷肺癌之外，EBUS-TBNA還可應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷，特別是I、II期伴有明顯肺門淋巴結(jié)腫大的結(jié)節(jié)病，診斷率高于常規(guī)支氣管鏡肺活檢(TBLB)[ 8 ]。一項(xiàng)薈萃分析總計(jì)納入了15項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，EBUS-TBNA對(duì)553例結(jié)節(jié)病的診斷準(zhǔn)確率為79%[9]，本研究中2例結(jié)節(jié)病穿刺陰性，依據(jù)臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)診斷，可能與病例數(shù)較少，穿刺經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。EBUS-TBNA在診斷胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核領(lǐng)域也具有較高的價(jià)值。EBUS-TBNA提高了痰涂陰性或無痰排出患者支氣管肺泡灌洗液的核酸擴(kuò)增試驗(yàn)、抗酸桿菌涂片及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的敏感性。一項(xiàng)薈萃分析總計(jì)納入8項(xiàng)研究共809例患者，結(jié)果顯示，EBUS-TBNA診斷胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的敏感度為74%～85%[10]。關(guān)于EBUS-TBNA診斷淋巴瘤，因穿刺標(biāo)本量不足等原因，尚沒有足夠的證據(jù)證實(shí)EBUS-TBNA對(duì)淋巴瘤診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，本研究1例疑診淋巴瘤患者即受限于標(biāo)本量診斷證據(jù)不足而無法確診，同時(shí)由于存在假陰性率，通過EBUS-TBNA診斷良性疾病一定要謹(jǐn)慎，需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪驗(yàn)證，或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢或外科手術(shù)等其他方式取得病理，以獲得最終診斷。

綜上所述，EBUS-TBNA將超聲技術(shù)與TBNA技術(shù)相結(jié)合，較傳統(tǒng)TBNA對(duì)肺內(nèi)及縱隔疾病的診斷具有更高的敏感度及準(zhǔn)確度，且不增加操作相關(guān)的并發(fā)癥，在肺內(nèi)及縱隔疾病的診斷中更具優(yōu)勢(shì)，這項(xiàng)技術(shù)最早用于非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)分期中，但現(xiàn)在已拓寬到良性疾病的領(lǐng)域。在肺癌靶向治療及個(gè)體化治療、轉(zhuǎn)化研究的時(shí)代，EBUS-TBNA作為一種安全、有效的微創(chuàng)診斷方法，在肺內(nèi)及縱隔疾病的診斷中起到越來越重要的作用。

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