許山鷹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，北京，100010)

作者介紹：許山鷹(1960.08—)，女，本科，主任醫(yī)師，北京市級中醫(yī)重點?？曝撠熑?、全國名老中醫(yī)肛腸專家王嘉麟工作室負責人、北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3”工程——王嘉麟名家研究室負責人，E-mail：xushanying608@163.com

經(jīng)方在治療腹瀉中的應(yīng)用

許山鷹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，北京，100010)

本人臨床師從全國名老中醫(yī)肛腸專家王嘉麟，耳濡目染，王老臨床應(yīng)用經(jīng)方出神入化，屢獲佳效，深感讀經(jīng)典對于指導(dǎo)臨床實踐的重要性，故結(jié)合臨床應(yīng)用，對《傷寒論》《金匱要略》治療腹瀉的常用方劑，進行全面梳理，與同道共享。以期更好地繼承和發(fā)揚仲景學(xué)術(shù)，指導(dǎo)臨床實踐。

經(jīng)方；傷寒論；金匱要略；腹瀉；慢性腸炎

經(jīng)方一詞，首見于《漢書》，原指利用藥物治療疾病的經(jīng)驗方劑。現(xiàn)在則專指張仲景方，也就是《傷寒論》及《金匱要略》中所載的方劑。由于經(jīng)方用藥精當，配伍嚴謹，療效卓著，為歷代醫(yī)家所推崇[1-4]。值得關(guān)注的是，雖然歷經(jīng)千年，疾病譜有所變化，而經(jīng)方的價值卻是長盛不衰，其中最重要一點就是,應(yīng)用經(jīng)方一定要遵循“辨證論治”的原則。

慢性腹瀉是肛腸科的常見病癥之一[5]，俗稱“拉肚子”，即指排便次數(shù)明顯超過平日習慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，或含未消化食物或膿血、黏液等?？砂橛信疟慵逼雀?、肛門不適、失禁等癥狀。腹瀉可分急性和慢性兩類。急性腹瀉發(fā)病急劇，病程一般在3周之內(nèi)。慢性腹瀉多指病程在8周以上或反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈者。慢性腹瀉在《傷寒論》及《金匱要略》中屬“下利”“泄利”“久痢”“便血”“腸澼”“腸癰”等范疇。由于急性腹瀉的誤治或失治，預(yù)后不良，往往轉(zhuǎn)為慢性，兩者存在有一定的因果關(guān)系，因此本文將經(jīng)方治療慢性腹瀉與經(jīng)方治療急性腹瀉一并論述。

1 治療慢性腹瀉常用經(jīng)方

1.1 四逆散 出處：見于《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！狈接筛什?、枳實、柴胡、芍藥組成。具有運轉(zhuǎn)少陰樞機，疏肝理脾止瀉之功效。

辨證要點：病機特點為肝脾不和，少陰陽郁。癥見四肢逆冷，腹瀉反復(fù)發(fā)作，或見咳嗽、心悸、小便不利、腹中疼痛、泄利下重，善太息，情志不遂，脈弦等。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：本方可用于治療各種肝炎、膽囊炎、胰腺炎、消化不良、胃腸炎等伴有慢性腹瀉而病機相符者。當今臨床上，有許多慢性腹瀉與肝郁氣滯或情志因素有關(guān)，以本方疏肝理脾，往往取得滿意療效?！毒霸廊珪凡窈韪紊?柴胡、芍藥、枳殼、炙甘草、陳皮、川芎、香附)即由本方演化而來，我們臨床運用四逆散治療抑郁型慢性腹瀉、精神因素相關(guān)的潰瘍性結(jié)腸炎，慢性腹瀉反復(fù)發(fā)作者，辨證化裁，屢獲卓效。

1.2 薏苡附子敗醬散 出處：見于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治篇》第3條：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！狈接赊曹尤省⒏阶?、敗醬草組成。扶陽除濕，解毒排膿之功效。

辨證要點：證屬邪聚日久，腸癰化膿，陽氣已虛。營血郁滯于里，肌表皮毛失之濡潤，故見肌膚甲錯。腸癰化膿，則少腹局部腹皮拘急隆起，則按之濡軟，如腫狀。熱毒已聚結(jié)于腸腑局部，膿已形成，邪熱不再外散，故體表不發(fā)熱。邪聚日久成膿，陽氣已虛，正不勝邪，故見脈數(shù)而無力。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：本方以往多用于治療慢性闌尾炎膿已成，而保守治療者。近年來還廣泛用于治療潰瘍性結(jié)腸炎便膿血、克羅恩病及盆腔內(nèi)的多種慢性化膿性炎性反應(yīng)性疾病，特別是用于潰瘍性結(jié)腸炎，腹瀉便膿血癥的治療[6]。潰瘍性結(jié)腸炎是一個局限在結(jié)腸黏膜和黏膜下層的疾病[5，7]，糞中?；煊心撗宛ひ?，屬于中醫(yī)“泄瀉”“久痢”“腸澼”及“腸癰”等范疇?！督饏T要略》載薏苡附子敗醬散原文雖未言腹瀉之證，但本方卻是臨床用于治療潰瘍性結(jié)腸炎的常用方劑之一，故本文結(jié)合臨床，收錄本方于此。

1.3 理中湯(附方：附子理中湯、四理湯) 出處：除上文第159條所述“理中者，理中焦”外，另見于《傷寒論》第277條所述：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩?！逼渲校安赜泻敝钢薪蛊⑴K虛寒；“四逆輩”指理中湯、四逆湯一類的方劑。理中丸或湯由人參、白術(shù)、干姜、甘草組成，具有溫中散寒，健脾燥濕之功效。

辨證要點：證屬脾陽虛衰，運化失司，寒濕內(nèi)盛，癥見口不渴，大便糖稀，腹?jié)M而吐，食欲不振，自利益甚，時腹自痛，喜溫喜按。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：本方可用于治療急、慢性胃炎，胃下垂，慢性結(jié)腸炎，慢性腸炎等證屬脾胃虛寒，腹冷溏瀉，日久不愈者。急用湯劑，緩用丸劑。若下利日久傷及腎陽，癥見下利清谷者，可與四逆湯合方即為附子理中丸[8]。若兼有肝氣不舒，伴有情志不遂，善嘆息等，可與四逆散合方名為四理湯[9]。

1.4 甘草瀉心湯(附方：半夏瀉心湯、生姜瀉心湯) 出處：見《傷寒論》第158條：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之?！狈接芍烁什?、黃芩、干姜、半夏、大棗、黃連、人參組成。宋本《傷寒論》本方無人參，根據(jù)林億?？闭Z及《千金要方》《外臺秘要》所載，知當有人參，故與補充。本方具有調(diào)和脾胃陰陽，消痞安中止利之功效。

辨證要點：本證病機為中焦寒熱錯雜，脾胃氣虛，痞利俱甚。癥見心下痞鞕而滿，干嘔，心煩不得安，谷不化，下利日數(shù)十行，舌淡苔白有齒痕，舌邊尖紅，苔白膩，脈濡滑等。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：可用于治療白塞綜合征，慢性胃炎，胃下垂，慢性結(jié)腸腸炎，慢性腹瀉，反復(fù)發(fā)作等。

本方與半夏瀉心湯、生姜瀉心湯等均屬中焦寒熱失和，脾胃升降紊亂心下痞兼見下利之癥，但甘草瀉心湯偏于脾虛，半夏瀉心湯偏于痰氣交阻、生姜瀉心湯偏于水飲食滯，臨證之時，斟酌選用。

1.5 四逆湯(附方：通脈四逆湯、白通湯、四逆加人參湯) 出處：見《傷寒論》第323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”第91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！鼻骞?，即下利清谷，指瀉下夾雜不消化的食物。四逆湯由生附子、干姜、炙甘草組成，具有溫腎散寒，暖土止瀉之功效。

辨證要點：本方治療腎陽虛衰，火不暖土之下利，癥見下利清谷，惡寒四逆，自利而渴，小便清長，但欲寐，脈沉或微細。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：本方臨床用于治療慢性下利，主要體現(xiàn)在2個方面，一是用于治療腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛之下利；二是治療脾虛下利日久，陽氣愈傷，由脾陽虛發(fā)展為脾腎兩虛者。正如汪昂《醫(yī)方集解》曰[10]：“蓋久瀉皆由命門火衰，不能專責脾胃。”故臨床常用于治療慢性胃腸炎、胃下垂等，下利日久而辨證屬于腎陽虛衰、陰寒內(nèi)盛者。

《傷寒論》記載通脈四逆湯(即四逆湯重用附子、干姜)，白通湯(生附子、干姜、蔥白)，四逆加人參湯(即四逆湯加人參)亦治下利，通脈四逆湯證屬腎陽虛衰、陰盛格陽，病情程度比四逆湯證更重；白通湯屬少陰陰盛戴陽下利，四逆加人參湯證的病機重點在于陽衰陰盛，陽亡液脫，可用于治療腹瀉虛脫，脈沉而微等危重病證的搶救。

1.6 烏梅丸(附方：干姜黃芩黃連人參湯、麻黃升麻湯) 出處：見《傷寒論》第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。”方由烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成，具有柔肝暖腎，澀腸止利之功效。

辨證要點：本方主治上熱下寒之蛔厥，又主寒熱錯雜之久利。癥見下利日久，消渴足冷，饑而不欲食，腹痛時作，或脈微而厥，或時靜時煩，或得食而嘔等。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：治療膽道蛔蟲癥、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性結(jié)腸炎、滴蟲性結(jié)腸炎、痢疾、慢性泄瀉、腸道易激綜合征等伴有慢性腹瀉者。

慢性腹瀉，屢經(jīng)治療，經(jīng)久不愈，往往容易形成寒熱錯雜之證。然寒熱錯雜之證，又有病在中焦與病在下焦之分，病在中焦脾胃者，可選用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯或甘草瀉心湯；若久瀉不止，累及肝腎者，此即病在下焦，則可考慮選用烏梅丸治療。

《傷寒論》中治療上熱下寒下利之方，還有干姜黃芩黃連人參湯(干姜、黃芩、黃連、人參)，麻黃升麻湯(麻黃、升麻、當歸、知母、黃芩、葳蕤、菖蒲、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白術(shù)、干姜)。與烏梅丸比較，干姜黃芩黃連人參湯治療寒格下利，食入即吐；麻黃升麻湯則以咽部不利，唾膿血，泄利不止，下部脈不至等為主癥。

1.7 吳茱萸湯 出處：見《傷寒論》第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！狈接蓞擒镙?、人參、生姜、大棗組成，具有疏肝溫胃，散寒止瀉之功效。

辨證要點：病機特點為肝胃虛寒，少陰下利。癥見嘔吐清涎冷沫，下利清冷，手足逆冷，煩躁欲死，或伴有巔頂頭痛等。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：可用于治療急慢性胃腸炎、慢性胃潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、疝痛等，證屬肝胃虛寒而伴有下利者。

1.8 桃花湯 出處：見《傷寒論》第306條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。”第307條“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之?！逼渲?，第306條亦見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治篇》。桃花湯方由赤石脂、干姜、粳米組成，具有溫陽散寒，澀腸固脫之功效。

辨證要點：證屬脾腎陽虛，絡(luò)脈不固，統(tǒng)攝無權(quán)，大腸滑脫。癥見腹痛綿綿，下利不止便膿血，色黯不鮮，或純下白凍，小便不利，舌淡苔白，脈沉弱。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：虛寒滑脫之久泄、久痢，虛寒性吐血、便血，傷寒腸出血，婦女崩漏、帶下、功能性子宮出血等。證屬脾腎虛寒，故無里急后重之感，且無臭穢之氣。本方煎服法：赤石脂一半生藥入煎，一半為末沖服。藥末沖服，能直接留著腸壁，取其溫澀之性，在局部發(fā)揮收斂止血、修復(fù)腸黏膜的作用。

1.9 赤石脂禹余糧湯 出處：見《傷寒論》第159條：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復(fù)不止者，當利其小便。”方由赤石脂、太一禹余糧組成，具有澀腸，固脫，止利之功效。

辨證要點：本方治療泄利日久，下元不固，大腸滑脫不禁，癥見大便稀溏，經(jīng)久不愈，身倦乏力，舌淡苔白，脈弱無力等。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：可用于治療慢性結(jié)腸炎、慢性痢疾、消化不良等腹瀉日久，無熱證者；亦可用于治療崩漏、帶下、脫肛等病機相符者。

1.10 五苓散 出處：除參前文第159條所述“復(fù)不止者，當利其小便”之法外，見《傷寒論》第386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之?！蔽闹小盎魜y”指因飲食不節(jié)(潔)、寒熱不調(diào)或感受時邪，致使表里之邪相并，清濁相干，胃腸功亂紊亂，上吐下瀉吐瀉爆發(fā)而作的病證。五苓散方由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)組成。具有溫陽化氣行水，利小便而實大便的功效。

辨證要點：嘔吐下利，或見頭痛身疼，小便不利，渴欲飲水，舌淡苔白，脈浮。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：《傷寒論》五苓散治療膀胱氣化不利的蓄水證。因其具有化氣行水，兼以解表的功能，因此可以治療太陽膀胱蓄水證，亦可用于慢性下利日久不愈病機相符者，正如《傷寒論》第159條所述“復(fù)不止者，當利其小便”。臨證可用于治療功能性消化不良、腸道功能紊亂、慢性結(jié)腸炎、化療藥物等引起的慢性腹瀉，凡辨證屬水濕內(nèi)停，膀胱氣化不利，水液偏滲大腸者，癥見大便溏，小便不利等，均可使用，此即“利小便，實大便”之法。

2 治療急性腹瀉常用經(jīng)方

2.1 葛根芩連湯 出處：見于《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！狈接筛鸶ⅫS芩、黃連、炙甘草組成，屬表里雙解之劑，具有清熱止利，兼以解表之功效。

辨證要點：本證稱“邪熱利”，病機特點為“表里皆熱”，即熱迫大腸兼表熱不解。熱迫大腸可見里急后重，下利臭穢，肛門灼熱，可伴有煩熱，口渴，喘而汗出等；兼表證不解則可見身熱等；舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：本方雖為表里雙解之劑，但側(cè)重于清里熱，止熱利。臨床上有無表證皆可使用。臨床多用于治療急性胃腸炎，急性菌痢等證屬濕熱者，亦可用于上呼吸道感染，病毒性感冒，胃腸型感冒等，證屬表里皆熱者。

2.2 白頭翁湯 出處：見《傷寒論》第371條：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”第373條：“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！逼渲?，第371條原文亦見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治篇》。白頭翁湯由白頭翁、黃柏、黃連、秦皮組成，具有清肝、涼血、解毒，燥濕、厚腸、止利之功效。

辨證要點：證屬肝經(jīng)濕熱，下迫大腸。主癥里急后重，肛門灼熱，下利膿血便，血色鮮艷，口渴尿赤，舌紅苔黃，脈弦滑而數(shù)。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：本方以苦寒清熱，堅陰厚腸，涼肝解毒為特征，是治療濕熱或熱毒下利之主要方劑。多用于治療細菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性腸炎和慢性非特異性結(jié)腸炎等，方證相應(yīng)者，均獲卓效。

2.3 葛根湯 出處：見于《傷寒論》第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！狈接陕辄S、葛根、桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草組成，屬表里雙解之劑，具有發(fā)汗解表，升清止瀉之功效。

辨證要點：所謂太陽與陽明合病，意指太陽表證與陽明里證同時出現(xiàn)。太陽證可見發(fā)熱、惡風寒、頭痛、無汗、脈浮或浮緊等；陽明里證可見下利清稀，腸鳴腹脹，舌淡苔白等。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：太陽表證與下利并見，從證候的表里屬性來看，亦可稱為表里同病。現(xiàn)代臨床多用治胃腸型感冒，以太陽傷寒兼見腹瀉為運用指征。

2.4 黃芩湯 出處：見《傷寒論》第172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！狈接牲S芩、芍藥、甘草、大棗組成。具有清解少陽，緩急止痛，和胃止利的功效。

辨證要點：本方治療少陽邪熱內(nèi)迫陽明之證，熱迫陽明則可見里急后重，肛門灼熱，大便利而不爽，小便短赤等；同時可伴見往來寒熱，口苦等少陽之證。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：清·汪昂曾稱[10]黃芩湯為“萬世治利之祖”，現(xiàn)代臨床可加減化裁治療急性胃腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、小兒秋季腹瀉等多種疾病，實驗研究表明，本方具有抗炎、退熱、解毒、鎮(zhèn)痛作用。

2.5 桂枝人參湯 出處：見于《傷寒論》第163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之?！眳f(xié)熱而利，此指里虛寒下利兼表證發(fā)熱。方由桂枝、炙甘草、干姜、人參、白術(shù)組成，屬表里雙解之劑，具有溫陽健脾，兼以解表之功效。

辨證要點：本證亦稱“邪熱利”，病機特點為“表里皆寒”，即中焦虛寒兼表證不解。中焦虛寒可見腹?jié)M而吐，食不下，瀉利糖稀等；表證不解則見發(fā)熱惡寒等。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用：可用于治療普通胃腸型感冒，慢性萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎、小兒秋季腹瀉等證屬脾胃虛寒，又感風寒者。

3 結(jié)語

《傷寒雜病論》載經(jīng)方治療腹瀉下利的內(nèi)容十分豐富，除上述諸方外，尚有大、小承氣湯通因通用治療熱結(jié)旁流之下利，十棗湯治懸飲下利，真武湯、豬苓湯治水飲下利，豬膚湯治咽痛下利，大柴胡湯治療嘔吐下利，小青龍湯治或見證下利等，因其并非臨床治療腹瀉下利所常用，故未列入本文討論范疇。另有《金匱要略》紫參湯治療肺痛下利，柯梨勒散治療氣利等，均為單味藥物，不屬于復(fù)方，故亦不在本文討論之列。

[1]許山鷹,溫小一，陳誩.循古創(chuàng)新、融貫中西、藝高技絕——記全國名老中醫(yī)肛腸病專家王嘉麟[J].北京中醫(yī),1999(1)：13-15.

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DiscussionontheApplicationofClassicalPrescriptioninTreatingDiarrhea

Xu Shanying

(DepartmentofAnorectalMedicine,BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicineaffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100010,China)

Followed and unconsciously influenced by the expert Wang Jialin,who is an experienced and famous clinical practitioner in the field of Traditional Chinese Anorectal Medicine. Doctor Wang applies classical prescriptions in clinical in a superb and highly effective manner, which makes him deeply sense that the scripture plays an important role in clinical practice.He combines those effective prescriptions with clinical application and classifies the most commonly used prescriptions in treating diarrhea from Treatise on Febrile Diseases and Synopsis of the Golden Chamber. He shares his experience with his fellows in order to inherit and develope Zhongjing academic theory and guide clinical treatments in a better way.

Classical prescription;Treatise on Febrile Diseases;Synopsis of Golden Chamber;Diarrhea; Chronic enteritis

北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3”工程——王嘉麟名家研究室項目(2014-SZ-A-33)

R289.3;R574

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.032

(2017-05-24收稿 責任編輯：楊覺雄)