樊知遙，張光永，閆治波

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

樊知遙，張光永，閆治波

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，以及患者對手術(shù)切口美觀要求的提高，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣泛。腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其治療早已引入腹腔鏡技術(shù)。本文通過對腹腔鏡切口疝治療相關(guān)問題進(jìn)行綜述，主要介紹腹腔鏡手術(shù)治療切口疝的優(yōu)勢、并發(fā)癥及最新進(jìn)展，為臨床工作提供新的診療思路。

切口疝;腹腔鏡檢查;外科手術(shù);綜述

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率為2%～20%［1］。其發(fā)病相關(guān)因素包括:男性、年齡、吸煙、切口感染、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)＞30 kg/m2、皮下脂肪面積及腹腔鏡手術(shù)中未關(guān)閉戳孔等［2-7］。由于切口疝不可自愈，且隨著病程、年齡的增加有逐漸增大趨勢。因此，除有禁忌證的患者外，切口疝患者均需采取積極的外科手術(shù)治療。1993年LeBlanc等［8］首次報道了腹腔鏡切口疝/腹壁疝修 補(bǔ) 術(shù) (laparoscopic incisional/ventral hernia repair，LIVHR)。LIVHR具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，使其成為治療切口疝的常規(guī)術(shù)式之一。本文就腹腔鏡手術(shù)治療切口疝的現(xiàn)狀及發(fā)展作一綜述。

1 腹腔鏡手術(shù)治療切口疝的優(yōu)勢

1．1 應(yīng)用廣泛 LIVHR應(yīng)用范圍廣，適合特殊患者，如病態(tài)肥胖、器官移植患者等。Marx等［9］為79例BMI＞35 kg/m2的患者行LIVHR，7例(8．86%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，無切口感染。術(shù)后平均隨訪18．1個月，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率(3．8%)低于文獻(xiàn)報道的15%～25%。因此，Marx等認(rèn)為LIVHR治療病態(tài)肥胖的切口疝患者是安全、有效的。LIVHR同樣適于器官移植術(shù)后的切口疝［10-14］。Lambrecht等［12］報道31例實體器官移植術(shù)后切口疝患者(使用免疫抑制劑)及同期70例普通切口疝患者，均行LIVHR，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率無差異。他認(rèn)為LIVHR由于無補(bǔ)片之上的切口感染及血清腫，更適合使用免疫抑制劑的實體器官移植術(shù)后切口疝患者。

1．2 術(shù)中創(chuàng)傷小 LIVHR僅需分離腹腔內(nèi)粘連，分離面積小且分離較簡單，無需進(jìn)行皮瓣分離，因此創(chuàng)傷小于開放手術(shù)。而手術(shù)創(chuàng)傷通?？审w現(xiàn)在術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間上。多篇文獻(xiàn)報道了與開放手術(shù)進(jìn)行對比，LIVHR住院時間短，術(shù)后出血量少［15-22］。Eker等［15］將206例切口疝患者隨機(jī)分組，分別行腹腔鏡或開放切口疝修補(bǔ)術(shù)，兩組患者年齡、性別、BMI、疝缺損大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯低于開放組(10 ml vs．50 ml，P＜0．05)。Kaoutzanis等［16］回顧性研究比較26 766例腹壁及切口疝患者的臨床資料，其中開放手術(shù)21 463例，腹腔鏡手術(shù)5 303例，腹腔鏡組住院時間明顯短于開放組(2．39 d vs．2．79 d，P＜0．01)。

1．3 利于發(fā)現(xiàn)隱匿疝 隱匿疝是指通過常規(guī)甚至特殊的檢查方法都難以發(fā)現(xiàn)的腹壁缺損。隱匿性疝可分為3類，缺損在3 cm內(nèi)、缺損超過3 cm但在同一切口或瘢痕下、缺損超過3 cm且遠(yuǎn)離切口或已發(fā)現(xiàn)缺損位置。而最后一種最有可能在開放手術(shù)中被忽略，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。LIVHR的優(yōu)點之一是可發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，從而使用較大的補(bǔ)片，覆蓋所有的疝缺損。Sharma等［23］報道1 242例行LIVHR的患者，580例(46．7%)有一個以上的腹壁缺損，203例(16．3%)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離已發(fā)現(xiàn)缺損位置且大于3 cm的隱匿性疝。Sharma等認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可發(fā)現(xiàn)并治療隱匿性疝，從而降低疝復(fù)發(fā)率。

1．4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低 國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報道LIVHR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開放手術(shù)［16，19，22-24］。Al Chalabi等［24］關(guān)于隨機(jī)對照研究的Meta分析共收錄611例切口疝患者，腹腔鏡組306例，開放組305例，兩組患者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腹腔鏡組切口感染率低(P＜0．001)。Tsuruta等［19］為40例切口疝患者分別行LIVHR(22例)與開放手術(shù)(18例)，兩組年齡、性別、疝缺損大小均無統(tǒng)計學(xué)差異，LIVHR組住院時間低于開放組(6．8 d vs．13．5 d，P＜0．01)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率同樣低于開放組(12．5%vs．28．6%，P=0．03)。

1．5 術(shù)后疼痛輕 LIVHR僅需3～4個0．5～1 cm的微小切口，且術(shù)后分離面積較小，因此術(shù)后疼痛較輕。Lomanto等［25］前瞻性比較了LIVHR(n=50)與開放手術(shù)(n=50)的術(shù)后疼痛，兩組患者術(shù)后24 h、48 h的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后72 h，開放手術(shù)組VAS明顯較高(4．1702 vs．2．9412，P=0．001)。DeMaria等［26］對比分析了LIVHR及開放手術(shù)患者，得出結(jié)論:盡管開放手術(shù)使用了更多的靜脈麻醉藥，患者的主觀疼痛感覺還是高于腹腔鏡組。

2 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)技術(shù)介紹

2．1 腹內(nèi)修補(bǔ)術(shù)式 LIVHR以腹內(nèi)修補(bǔ)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)術(shù)式最為普遍，補(bǔ)片至少覆蓋缺損邊緣3～5 cm以上。其中，不關(guān)閉缺損而直接覆蓋補(bǔ)片的方法稱為“橋接法”(bridging repair)，關(guān)閉缺損后再覆蓋補(bǔ)片的方法稱為“加強(qiáng)法”(augmentation repair或IPOM-Plus)［27］。腹壁缺損修復(fù)原則不僅是要修補(bǔ)缺損，也要修復(fù)腹壁，新的觀點強(qiáng)調(diào)一定要用“加強(qiáng)法”代替“橋接法”進(jìn)行腹壁功能的重建與修復(fù)［28］。關(guān)閉缺損可降低不良事件發(fā)生率［29］。

2．2 補(bǔ)片的固定方式 IPOM術(shù)中補(bǔ)片的固定方式種類繁多，臨床常用疝釘、縫線、疝釘與縫線結(jié)合、膠水等。理想的固定方式既可有足夠的張力防止復(fù)發(fā)，又能盡可能的減少不必要的疼痛［30］。目前尚無絕對理想的固定方式。

疝釘固定補(bǔ)片通常為雙圈固定，操作簡單，可減少手術(shù)時間，但也增加了術(shù)后疼痛及住院花費。疝釘可分為可吸收釘與不可吸收釘。鑒于不可吸收釘固定補(bǔ)片帶來的術(shù)后急性及慢性疼痛，而補(bǔ)片腹壁化可能并不需要永久的固定裝置，可吸收釘應(yīng)運而生［31］。Cavallaro等［32］對38例行LIVHR的患者進(jìn)行回顧性評價，患者均采用輕型聚丙烯補(bǔ)片并分為不可吸收釘與可吸收釘組。不可吸收釘組術(shù)后VAS明顯高于可吸收釘組(P＜0．05)，而復(fù)發(fā)率無差異。但更多文獻(xiàn)提示兩者間在術(shù)后疼痛發(fā)生率方面無差異，且可吸收釘組住院費用更高［33-35］。Christoffersen等［33］前瞻性研究可吸收及不可吸收釘固定補(bǔ)片的效果，將816例切口疝患者分為可吸收釘組(n= 275)與不可吸收釘組(n=541)。兩組患者術(shù)后即刻、慢性疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可吸收釘組復(fù)發(fā)率高，且證實使用可吸收釘為疝復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P=0．008)。

縫線固定補(bǔ)片是指采用不可吸收或慢吸收縫線穿過全層腹壁，將補(bǔ)片固定于腹壁的筋膜層、肌肉層，又稱懸吊固定。盡管動物實驗報道縫線懸吊固定補(bǔ)片的拉伸強(qiáng)度是螺旋釘?shù)?．5倍［36］，但文獻(xiàn)提示兩者在復(fù)發(fā)率方面并無差異。Bansal等［37］前瞻性研究經(jīng)筋膜縫線、疝釘固定補(bǔ)片的效果，將110例腹壁缺損在2～5 cm的患者分為縫線組(n=55)與疝釘組(n=55)，疝釘組補(bǔ)片固定時間明顯短于縫線組［(18．8±4．8)min vs．(39．1±10．9)min，P＜0．001］，手術(shù)時間也短于縫線組［(52．5±14．2)min vs．(75．2±19．8)min，P＜0．001］，經(jīng)筋膜縫合平均每針需 1．75 min，但疝釘組在術(shù)后1 h、6 h、1個月時，VAS疼痛評分均高于縫線組(P＜0．01)，且術(shù)后恢復(fù)正常活動時間長于縫線組(P＜0．01)。術(shù)后3個月后兩組VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。疝釘組患者花費更高(1097．1元vs．521．68元，P＜0．001)，平均為縫線組的2．1倍。兩組患者在慢性疼痛及復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

縫線與釘槍結(jié)合固定補(bǔ)片同樣為常見的固定方式。Wassenaar等［38］將172例行LIVHR的患者隨機(jī)分為3組:可吸收縫線結(jié)合疝釘組、疝釘固定組、不可吸收縫線結(jié)合疝釘組。3組患者在術(shù)后疼痛評分、慢性疼痛發(fā)生率、復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SF-36量表對3組患者術(shù)后的生活質(zhì)量評分中，可吸收縫線結(jié)合疝釘組在身體功能恢復(fù)中占優(yōu)(P＜0．05)。

膠水固定補(bǔ)片最初應(yīng)用于腹股溝疝，亦有學(xué)者將其應(yīng)用于切口疝。Fortelny等［39］發(fā)表的文獻(xiàn)綜述中指出，LIVHR中膠水固定補(bǔ)片可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。Rieder等［40］在動物實驗中比較膠水、疝釘與補(bǔ)片之間的結(jié)合力。他認(rèn)為，在合適的補(bǔ)片情況下，膠水固定似乎是LIVHR中較好的非侵入性選擇，膠水也可作為疝釘固定補(bǔ)片的輔助手段，以減少疝釘數(shù)量。Olmi等［41］報道19例缺損＜6 cm的切口疝，均行LIVHR，僅使用膠水固定補(bǔ)片，平均手術(shù)時間30 min，平均住院1．5 d。術(shù)后幾乎無疼痛，隨訪20個月后無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，無復(fù)發(fā)。亦有學(xué)者認(rèn)為，僅使用膠水固定會增加疝復(fù)發(fā)的趨勢［42］。關(guān)于腹腔鏡切口疝中膠水固定補(bǔ)片尚存有爭議，需要更大范圍的隨機(jī)對照研究證明。

3 術(shù)后并發(fā)癥

3．1 補(bǔ)片感染 補(bǔ)片感染是切口疝修補(bǔ)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［43］。LIVHR術(shù)后補(bǔ)片感染的發(fā)生率約為1．5%，明顯低于開放切口疝修補(bǔ)術(shù)(10．1%)［44］。其易感因素包括肥胖、糖尿病、急診手術(shù)、污染手術(shù)、復(fù)發(fā)切口疝、慢性阻塞性肺疾病、外科手術(shù)部位感染、使用較大的微孔或膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片、通過同一切口行同期手術(shù)、手術(shù)時間較長、術(shù)中腸損傷、其余臟器損傷等［45］。補(bǔ)片感染需個體化治療，通常需要將感染補(bǔ)片取出，并避免疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥［43］。亦有學(xué)者報道了通過負(fù)壓引流治療補(bǔ)片感染而無需取出感染補(bǔ)片的案例［46］。Aguilar等［47］報道3例補(bǔ)片感染而無無全身膿毒癥的患者，均通過經(jīng)皮引流、慶大霉素(80 mg)與20 ml生理鹽水沖洗及靶向抗生素來治愈。

3．2 血清腫 血清腫是腹腔鏡及開腹切口疝手術(shù)最常見的并發(fā)癥，粘連分離后創(chuàng)面滲出、疝囊組織殘留及補(bǔ)片與皮膚間的間隙是引起血清腫的主要原因［48］。Cuccurullo等［49］報道其發(fā)生率為2．6%～12%。但不同文獻(xiàn)報道其發(fā)生率差距頗大。Sharma等［23］對單中心的1 242例LIVHR患者進(jìn)行回顧性分析，前551例患者術(shù)后血清腫發(fā)生率為30．9%(170/551)，而后691例患者術(shù)后立即進(jìn)行腹壁加壓包扎一周，其發(fā)生率成功降至20．4%(141/691)，前后兩組患者在年齡、性別、缺損大小等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而血清腫發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．0001)。LeBlanc等［50］同樣提出術(shù)后加壓可減少血清腫的形成及血清腫的體積。亦有學(xué)者提出關(guān)閉缺損可降低血清腫發(fā)病率。Tandon等［29］對16項研究的3 638例患者進(jìn)行meta分析，其中2 963例關(guān)閉缺損，675例未關(guān)閉缺損。前者血清腫發(fā)病率明顯低于后者(2．5%vs．12．2%，P＜0．001)。

3．3 腸管損傷 腸管損傷是LIVHR嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為1．78%［51］。術(shù)中分離腸管粘連需仔細(xì)操作，避免損傷腸管。當(dāng)腸管與腹壁粘連致密時，可用剪刀進(jìn)行銳性分離，一旦損傷腸管可及時發(fā)現(xiàn)并處理，必要時可切除部分腹壁組織保護(hù)腸管［28］。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管損傷應(yīng)立即縫合修補(bǔ)，如腹腔鏡下操作困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，并根據(jù)術(shù)中腸管損傷及污染情況決定同期或二期行切口疝修補(bǔ)術(shù)［17］。術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸管損傷率約占21．8%，并常常帶來災(zāi)難性的后果，如腹膜炎、腹腔膿腫、腸瘺、補(bǔ)片感染等［52］。這類患者需立即進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)的腸管損傷的處理及預(yù)后截然不同［28］。Sharma等［53］回顧了2 346例LIVHR患者，33例出現(xiàn)腸管損傷，其中死亡2例(6%)，發(fā)生并發(fā)癥16例(48．5%)，非計劃性再入院6例(18%)，18例(55%)于術(shù)后6個月內(nèi)再次手術(shù)。根據(jù)腸管損傷時間，將33例患者分為術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管損傷組(n=28例)及術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸管損傷組(n=5)，后組死亡率、住院時間(中位數(shù))、非計劃再入院率及再次手術(shù)率均明顯高于前組，其中2例死亡，死亡率40%，且5例(100%)均行再次手術(shù)。發(fā)生腸管損傷最常見的原因是用剪刀行銳性分離腸管及粘連(16例)，其次為鈍性分離(11例)。

3．4 慢性疼痛 慢性疼痛為切口疝術(shù)后常見并發(fā)癥，由于沒有公認(rèn)的評價標(biāo)準(zhǔn)，對其進(jìn)行客觀評價比較困難。在腹股溝疝中，慢性疼痛是指術(shù)后疼痛持續(xù)超過6個月［54］。以此標(biāo)準(zhǔn)，慢性疼痛的發(fā)病率為1．3%～14．7%［55］，其會明顯影響患者的長期生活質(zhì)量。Christoffersen等［33］的前瞻性研究報道816例LIVHR患者，其中129例(15．8%)出現(xiàn)慢性疼痛。在多變量分析中，復(fù)發(fā)、年輕的年齡(18～50歲)是慢性疼痛的獨立危險因素。61～70歲的患者較18～50歲患者的慢性疼痛發(fā)生率低52%(P=0．01)。復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險增加了三倍(P＜0．001)。Ramshaw等［56］對120例LIVHR患者進(jìn)行分析，認(rèn)為低壓氣腹(8 mmHg)及腹橫肌平面長效阻滯麻醉可減輕患者術(shù)后疼痛的程度及發(fā)生率。對于術(shù)后慢性疼痛的患者，同樣可通過口服止疼藥或局部注射麻醉藥物緩解癥狀。如果患者上訴治療效果欠佳，且已明確疼痛原因，可通過腹腔鏡探查術(shù)去除疼痛誘因［45］。

3．5 復(fù)發(fā) 目前公認(rèn)的切口疝復(fù)發(fā)的危險因素主要為肥胖、疝大小、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，Hornby等［57］采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)女性及合并糖尿病也可顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。Kurmann等［22］認(rèn)為疝大小、BMI及手術(shù)部位感染是切口疝復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。Mann等［58］、Eker等［15］也在其研究中證實疝大小與復(fù)發(fā)相關(guān)。為此，在評估患者腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)是否可獲益時應(yīng)綜合考慮各項因素，主要包括基本情況、疝缺損大小、糖尿病病史、體重指數(shù)。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)疝缺損修補(bǔ)、避免手術(shù)野污染，術(shù)后注意感染高?；颊邠Q藥無菌操作，可避免人為可控因素對疝復(fù)發(fā)的影響。

3．6 罕見并發(fā)癥 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的罕見并發(fā)癥多與補(bǔ)片相關(guān)，如補(bǔ)片移位引起的膀胱壁鈣化灶［59］、膀胱壁破裂［60］、魚油涂層補(bǔ)片引起腹腔內(nèi)炎性異物肉芽腫［61］等。

4 新進(jìn)展

4．1 單孔LIVHR 與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡技術(shù)具有體表手術(shù)切口少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點［62］。MacDonald等［63］在2009年完成了首例單孔LIVHR，通過左中腹2 cm切口放置多通道Trocar，成功修補(bǔ)了5 cm×6 cm的腹壁缺損。田文等［64］于2010年報道1例單孔腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)，于左腋前線肋緣下做2 cm切口，開放式入腹，測量疝環(huán)大小為4 cm×3 cm，放置15 cm×12 cm補(bǔ)片修補(bǔ)缺損。Downes等［65］報道3例單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，其中1例腹壁疝，2例切口疝，平均手術(shù)時間66 min，手術(shù)效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

單孔腹腔鏡技術(shù)的臨床意義在于通過將傳統(tǒng)腹腔鏡多個體表穿刺操作孔道匯集于一個操作孔道，以減少對腹壁的創(chuàng)傷。但在一個微小的操作管道內(nèi)操作多個手術(shù)器械，導(dǎo)致局部操作器械擁擠，常常妨礙手術(shù)視野的暴露及解剖，增加手術(shù)難度。目前，單孔腹腔鏡技術(shù)還僅用于簡單、缺損小的切口疝。隨著手術(shù)器械的發(fā)展及術(shù)者技術(shù)水平的提高，單孔腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)會得到更廣泛的應(yīng)用。

4．2 經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù) 經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的概念在1998年首次被提出［66］。Wood等［67］報道了4例經(jīng)陰道臍疝修補(bǔ)術(shù)，于陰道后穹隆取2 cm切口，置入操作器械成功修補(bǔ)臍疝。手術(shù)時間103 min，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪9個月，無復(fù)發(fā)。與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相比，NOTES具有以下優(yōu)勢:無腹壁損傷、體表無手術(shù)瘢痕，這也徹底消除了腹壁損傷后引起的術(shù)后疼痛及由穿刺點引起的切口感染、切口疝等相關(guān)并發(fā)癥;減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后全身并發(fā)癥發(fā)生率;減少了術(shù)中、術(shù)后麻醉、鎮(zhèn)痛藥物用量;由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后康復(fù)快，住院時間短，減少了住院費用［62］。由于目前關(guān)于NOTES治療切口疝的病例報道較少，無法對手術(shù)的安全性、有效性做出較為客觀的評估。有的學(xué)者認(rèn)為，NOTES行疝修補(bǔ)術(shù)會增加術(shù)后主要并發(fā)癥的風(fēng)險［30］。目前仍需大樣本的研究及進(jìn)一步的臨床研究予以證實。

4．3 機(jī)器人LIVHR 達(dá)芬奇機(jī)器人擁有6個角度自由活動的腔鏡器械，且具有放大、3D視野、消除震顫等優(yōu)勢，尤其適于腹腔鏡下操作困難的手術(shù)。Tayar等［68］在2003～2005年為11例切口疝患者施行機(jī)器人LIVHR，患者中位缺損面積19．6(7．0～28．3)cm2，中位手術(shù)時間180(120～280)min，均使用不可吸收縫線縫合固定補(bǔ)片，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后1例患者因小腸損傷再次手術(shù)。平均住院3 d，隨訪25個月，無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。利用達(dá)芬奇機(jī)器人同樣可行腹腔內(nèi)縫合關(guān)閉缺損。而此技術(shù)由于操作困難，通常不在常規(guī)腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)中使用［69］。Gonzalez等［70］報道67例行LIVHR的患者，均采用機(jī)器人行腹腔內(nèi)縫合關(guān)閉腹壁缺損，手術(shù)時間平均(107．6±33．9)min，1例患者中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后隨訪17．1個月，1例腸梗阻，1例補(bǔ)片感染，1例復(fù)發(fā)。

機(jī)器人系統(tǒng)的設(shè)計符合人體工程學(xué)，可降低外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。它允許外科醫(yī)生對切口疝患者的原發(fā)性缺損進(jìn)行理想修復(fù)［30］。關(guān)于機(jī)器人LIVHR的應(yīng)用仍需更多研究支持。

4．4 組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù) 1990年Ramirez等［71］首次通過分離腹壁的肌肉成分重建腹壁修補(bǔ)腹壁缺損，其于腹直肌鞘外側(cè)2 cm處縱行切開腹外斜肌腱膜并向兩側(cè)游離，可關(guān)閉近20 cm的缺損，這是組織結(jié)構(gòu)分離(components separation technique，CST)技術(shù)首次應(yīng)用于臨床。CST的實質(zhì)是通過松解腹壁肌肉筋膜組織實現(xiàn)更符合機(jī)體生理的腹壁功能重建，擴(kuò)大腹腔總?cè)莘e，其中腹白線的重建是重點［72］。其更適合巨大或復(fù)雜腹壁疝的患者，如既往多次腹壁疝修補(bǔ)術(shù)病史、切口感染或病態(tài)肥胖患者［42］。CST可分為前組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(anterior components separation technique，ACST)與后組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(posterior component separation technique，PCST)，也可分為開放式CST及腔鏡下CST(endoscopic component separation technique，ECST)。開放式、內(nèi)鏡下CST各有優(yōu)劣，開放式CST的優(yōu)點在于術(shù)中視野顯露充分，可達(dá)到最大程度的肌肉分離［73］。楊洪范等［74］報道23例腹壁大及巨大中線切口疝患者，疝環(huán)平均12．8 cm，行CST腹壁重建，術(shù)后無切口感染、血腫、皮瓣缺血壞死，皮下血清腫3例，并發(fā)癥發(fā)生率13．0%(3/23)。術(shù)后隨訪36～48個月，平均42個月，復(fù)發(fā)1例(4．3%)。

ECST具有創(chuàng)傷小、術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，適于缺損較小或偏離中線位置的切口疝［74］。一項關(guān)于開放式CST及ECST的系統(tǒng)回顧共收錄3 055例患者，其中ECST的總并發(fā)癥(20．6%vs．34．6%)、切口感染(3．5%vs．8．9%)、壞死(2．1%vs．6．8%)、血腫/積液(4．6%vs．7．4%)發(fā)生率均低于開放CST。他們對7項非隨機(jī)對照研究共387例患者進(jìn)行meta分析，結(jié)果表明ECST利于降低皮膚裂開的發(fā)生率(OR 3．18)［75］。目前研究多為ACST，部分學(xué)者對PCST也進(jìn)行了闡述，尤其腹橫肌分離［76］。然而，此技術(shù)操作復(fù)雜，很少在腹腔鏡下進(jìn)行。隨著機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，將來也會采用機(jī)器人行腹橫肌分離［30］。

總體而言，對于巨大、復(fù)雜腹壁疝患者，尤其擔(dān)心術(shù)后腹腔減小導(dǎo)致腹腔高壓的患者，CST是安全、合適的選擇。

4．5 腹腔鏡腹膜前修補(bǔ) 除IPOM外，經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)(transabdominal preperitoneal，TAPP)亦為切口疝修補(bǔ)方式之一。TAPP術(shù)中將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，既可密封關(guān)閉缺損，又可使補(bǔ)片與腹腔內(nèi)器官無相互作用，從而避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)臟器接觸帶來的腸梗阻、腸瘺、補(bǔ)片侵蝕腹腔內(nèi)器官等術(shù)后并發(fā)癥。Prasad等［77］報道279例行LIVHR的患者，根據(jù)術(shù)式不同，分為TAPP組(n=68)與IPOM組(n=211)。兩組患者在年齡、性別、BMI、缺損面積等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TAPP組手術(shù)時間長于IPOM組［(96．7±16．7)min vs．(87．4± 15．5)min，P=0．001］。但TAPP組住院花費低于IPOM組［(903．6±28．0)元vs．(1752．3±355．7)元，P＜0．001］。兩組患者術(shù)后VAS、復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但TAPP組血清腫發(fā)生率低于IPOM組(5．8%＜8．5%)。

由于TAPP更多是在腹股溝疝的治療中被提及，為免混淆，Yang等［78］在2016年提出將其重新命名為腹膜前修補(bǔ)(preperitoneal onlay mesh，PPOM)。其報道了1例腹腔鏡下PPOM治療切口疝的患者。此患者為54歲女性，子宮切除術(shù)后出現(xiàn)切口疝并導(dǎo)致小腸絞窄，急癥手術(shù)后再次切口感染出現(xiàn)切口疝。腹腔鏡下探查可見多處腹壁缺損，且腸道、大網(wǎng)膜、腹壁廣泛粘連。切開腹膜后充分游離腹膜前間隙，放置補(bǔ)片?？p線定位、固定補(bǔ)片，可吸收釘保護(hù)補(bǔ)片，再縫合關(guān)閉腹膜?；颊咝g(shù)后1 d出院。術(shù)后6周CT檢查提示補(bǔ)片位置良好，原缺損處出現(xiàn)一個小的血清腫。Yang等認(rèn)為，腹腔鏡下PPOM即可充分探查，又避免破壞腹壁結(jié)構(gòu)及補(bǔ)片與腹腔臟器的接觸。但其手術(shù)時間較IPOM長，且需切開、游離腹膜瓣，對外科醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高。關(guān)于IPOM與PPOM的對比，需要更大規(guī)模的隨機(jī)對照研究及更長的隨訪。

4．6 腹腔鏡迷你/小切口肌后法修補(bǔ) Reinpold［79］于2015年首次提出迷你/小切口肌后法修補(bǔ)(mini/less open sublay technique，MILOS)的概念。MILOS指通過一個小的皮膚切口(通常為2～8 cm)，結(jié)合內(nèi)鏡器械等輔助設(shè)備完成sublay術(shù)式。其與PPOM同樣可避免補(bǔ)片置入腹腔帶來的相關(guān)并發(fā)癥。在MILOS的基礎(chǔ)上，Schwarz等［80］于2016年提出腔鏡迷你/小切口肌后法修補(bǔ)(endoscopic mini/less open sublay technique，EMILOS)的新概念。Schwarz等指出，EMILOS為MILOS與腹腔鏡技術(shù)的融合，其理想適應(yīng)證為合并有顯著腹直肌分離的腹壁疝患者。其首先通過3～6 cm切口解剖疝囊，顯露腹直肌后鞘，進(jìn)入腹直肌后方與腹膜間，再建立氣腹，置入腹腔鏡操作器械完成Sublay術(shù)式。Schwarz等報道33例腹壁疝患者，8例行MILOS，25例行EMILOS。33例患者的切口長度平均為5．2 cm，MILOS組術(shù)后5天VAS均值為2．1，EMILOS組為2．7。MILOS組手術(shù)時間平均為86 min，EMILOS組最初11例患者手術(shù)時間平均180 min，隨著手術(shù)技巧的提高，最后5例降至122 min。1例患者出現(xiàn)淺表切口感染，無其他術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

EMILOS作為治療切口疝的新術(shù)式是安全、有效的，除避免補(bǔ)片置入腹腔外，還減少了固定補(bǔ)片相關(guān)的急性、慢性疼痛。其為外科醫(yī)生治療切口疝提供了新的思路與選擇。

LIVHR具有應(yīng)用范圍廣、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美觀等優(yōu)勢，會成為切口疝治療的首選方法。隨著外科醫(yī)師腔鏡外科技術(shù)水平的不斷提高、新技術(shù)的不斷發(fā)展并相互融合，LIVHR會獲得更加廣闊的應(yīng)用前景并取得更好的治療效果。

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