胡益祺，李嫣，馮夢丹，艾濤，夏黎明

·RSNA2016聚焦·

RSNA2016乳腺影像學(xué)

胡益祺，李嫣，馮夢丹，艾濤，夏黎明

2016年RSNA大會(huì)中，乳腺影像學(xué)是重要組成部分。乳腺論文在數(shù)量方面較往年明顯增加，且有更多新技術(shù)和進(jìn)展在乳腺檢查中得到應(yīng)用。與往年相比，今年的熱點(diǎn)和特點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面: ①乳腺對(duì)比增強(qiáng)光譜X線成像(CESM)和乳腺斷層攝影(DBT)方面的論文數(shù)量明顯增多，并且新增了乳腺X線成像技術(shù)在評(píng)估乳腺癌治療療效方面的應(yīng)用；②MRI方面的研究主要集中在不同模型擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)的對(duì)比應(yīng)用及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)半定量和定量分析在乳腺癌預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用，另外還新增了對(duì)乳腺M(fèi)R波譜成像與乳腺癌預(yù)后因子的相關(guān)性進(jìn)行分析的相關(guān)研究；③超聲方面增加了高分辨率乳腺超聲斷層成像，但論文數(shù)量不多。本文按照不同成像技術(shù)對(duì)RSNA2016大會(huì)中乳腺成像方面的新進(jìn)展及臨床應(yīng)用進(jìn)行介紹。

乳腺癌；新輔助化療；預(yù)后因子；鉬靶攝影術(shù)；乳腺X線成像；計(jì)算機(jī)輔助診斷；磁共振成像；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

2016年RSNA年會(huì)上乳腺成像方面的科學(xué)報(bào)告較往年明顯增多，筆者將按照不同成像技術(shù)和方法對(duì)今年的研究熱點(diǎn)進(jìn)行綜述。

乳腺X線檢查

1.鉬靶

作為乳腺癌一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，乳腺密度提供了乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)及檢查效能的信息。以往的測量乳腺密度(MD)的方法不僅耗時(shí)還具有主觀性，但是可靠程度并不高。如何能標(biāo)準(zhǔn)化測量乳腺密度，已經(jīng)成為了很多研究人員探究的主題。Bennett等利用Volpara軟件分析2006-2012年共13942例女性的鉬靶圖像，結(jié)果顯示乳腺密度與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的增加具有相關(guān)性，也證實(shí)了自動(dòng)化測量技術(shù)的有效性。提示自動(dòng)測量乳腺體積和密度可以對(duì)女性進(jìn)行乳腺癌危險(xiǎn)因素的評(píng)估并且可以實(shí)現(xiàn)重復(fù)性研究。Kathleen等對(duì)公開可用的全自動(dòng)乳腺密度評(píng)估軟件——“LIBA”進(jìn)行了驗(yàn)證性研究。其將兩種軟件評(píng)估的乳腺面積密度和體積密度進(jìn)行比較。一種是公開可用的乳腺密度全自動(dòng)化測量軟件(一種個(gè)性化乳腺密度評(píng)估軟件，其可以運(yùn)行“處理”和“顯示”兩種數(shù)字乳腺X線檢查格式)，另一種是商業(yè)軟件(僅運(yùn)行在“處理”格式)。結(jié)果顯示，LIBA對(duì)于“顯示”格式的鉬靶圖像，所獲得的乳腺密度與乳腺癌相關(guān)性的評(píng)估結(jié)果與商業(yè)軟件類似，這一結(jié)論與之前的部分學(xué)者的研究結(jié)果具有一致性。研究者因此得出結(jié)論，這一公開可用的全自動(dòng)化軟件——“LIBA”，利用“顯示”格式的圖像可以對(duì)乳腺密度進(jìn)行個(gè)性化測量和評(píng)估，從而進(jìn)一步可以進(jìn)行乳腺腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

另外，致密性乳腺可能導(dǎo)致乳腺X線篩查的敏感性降低。BI-RADS分級(jí)在對(duì)密度評(píng)估中強(qiáng)調(diào)了乳腺密度的掩蔽潛力，但對(duì)其只能達(dá)到定性評(píng)估，并且沒有在放射科醫(yī)師之間獲得一致認(rèn)同。James等根據(jù)圖片和DICOM標(biāo)題內(nèi)容自動(dòng)計(jì)算出乳腺密度范圍并提取掩蔽指數(shù)，來評(píng)估因乳腺致密組織所導(dǎo)致的腫瘤漏診的概率，ROC分析中，掩蔽指數(shù)對(duì)評(píng)估漏診率的AUC值達(dá)到0.74(95%CI：0.54～0.87)。有趣的是，乳腺體積密度對(duì)評(píng)估漏診率的AUC值為0.67(95%CI：0.40～0.84)。因此掩蔽指數(shù)可用于預(yù)測乳腺X線檢查的漏率診，在臨床工作中定量、客觀地評(píng)估掩蔽指數(shù)對(duì)于評(píng)估是否因?yàn)橹旅苄匀橄賹?dǎo)致漏診至關(guān)重要。

乳腺X線檢查是乳腺癌篩查首選的檢查方式，可顯著降低乳腺癌的死亡率。乳腺X線攝影通常采用壓迫乳腺的方式，但是壓迫乳腺是否會(huì)獲取高質(zhì)量的鉬靶圖像，目前并無系統(tǒng)地研究。Nico等探究了乳腺癌的篩查結(jié)果與鉬靶檢查過程中乳腺壓迫程度的相關(guān)性，結(jié)果顯示5個(gè)壓力組的篩查結(jié)果間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，檢查結(jié)果的敏感性隨壓力增加而降低(77.0%，69.7%，74.5%，63.2%和77.0%；P=0.02)；不同壓力組的特異性相似，而處于中間范圍的壓力組的陽性預(yù)測值(PPV)最高(28.5%，31.0%，34.2%，26.7%和28.5%；P=0.03)。鉬靶檢查過程中按壓乳腺的壓力太大可引起檢查間隔期乳腺癌的發(fā)病率增加，并且使得篩查的陽性預(yù)測值降低。因此控制鉬靶攝影過程中壓力不僅可以減少檢查者的不舒適感，而且還能優(yōu)化篩查結(jié)果。

在過去的十年中，對(duì)篩查結(jié)果的不同解釋使得放射學(xué)界推出了各種乳腺X線檢查指南，但也引發(fā)了關(guān)于篩查的益處和風(fēng)險(xiǎn)的爭論。篩查性乳腺X線檢查的反對(duì)者認(rèn)為，篩查會(huì)造成不必要的召回和活檢。Alana等評(píng)估了假陽性活檢結(jié)果是否會(huì)影響后續(xù)X線篩查的依從性，研究結(jié)果顯示，與活檢結(jié)果良性的患者隨訪情況相比，沒有接受活檢的患者選擇隨訪的數(shù)量更多，這說明活檢結(jié)果為良性會(huì)對(duì)鉬靶篩查造成負(fù)面影響；而活檢結(jié)果提示為乳腺癌和不典型增生的患者，在活檢后更多地會(huì)選擇隨訪檢查。目前關(guān)于女性達(dá)到一定年齡是否可以停止乳腺X線篩查的爭論在學(xué)者之間尚未達(dá)成一致意見。因?yàn)榭捎玫臄?shù)據(jù)大多來自于小型的觀察性研究，而年齡≥75歲的女性并不包括在隨機(jī)試驗(yàn)中。Cindy等對(duì)年齡≥40歲的女性患者進(jìn)行了評(píng)估，分析年齡與篩查性乳腺X線檢查中各指標(biāo)之間的相關(guān)性。通過對(duì)2008年1月-2014年12月共3416075例女性的6,980,054張鉬靶圖像進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腫瘤檢出率為0.365%(95%CI：3.60～3.69)，召回率為10%(95%CI：1%～10%)，建議活檢的陽性預(yù)測值(PPV2)為20%(95%CI：19%～20%)，已行活檢的陽性預(yù)測值(PPV3)為28%(95%CI：28%～29%)。在90歲之前，隨著年齡的增加癌癥的檢出率、PPV2和PPV3均逐漸上升，召回率逐漸下降。篩查性乳腺X線檢查對(duì)75～90歲女性的穩(wěn)定性能指標(biāo)并不支持到一定年齡可以停止篩查，而是更加支持指南，并且鼓勵(lì)基于患者疾病和健康狀況制訂篩查方案。目前，普遍認(rèn)為對(duì)50歲以下的女性應(yīng)進(jìn)行基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的鉬靶篩查，但是目前實(shí)踐中尚未對(duì)這一方案的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。Elizabeth等的相關(guān)研究結(jié)果顯示，對(duì)于< 50歲的女性，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的乳腺X線篩查的召回率和活檢率更低，但是對(duì)于50歲以上的女性，基于年齡的乳腺X線篩查的腫瘤檢出率更低。

2.數(shù)字化乳腺斷層攝影術(shù)

數(shù)字化乳腺斷層攝影(DBT)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床，通過降低乳腺組織重疊來提高對(duì)致密性乳腺的病變檢出率。Valentina等對(duì)比了DBT與數(shù)字乳腺X線檢查(DM)對(duì)乳腺癌的診斷效能及預(yù)后。結(jié)果顯示DM和DBT召回率分別為3.6%和3.5%；檢出率分別為5.4/1000和7.7/1000；PPV分別為15.5%和23.3%。與數(shù)字鉬靶攝影相比，DBT的檢出率較高，并且召回率并沒有增加。

Madhavi等探究了BIRADS 3級(jí)病變的DBT特征和出現(xiàn)概率：對(duì)3年內(nèi)的12611例患者的DBT圖像進(jìn)行分析，其中被評(píng)估為BIRADS 3級(jí)病變的共2535例(20%)，獲得其中2212例患者的12～36個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)其惡性率、腫瘤檢出的間期及X線特征進(jìn)行分析。結(jié)果顯示25例為惡性病變(1%)，主要X線表現(xiàn)為腫塊樣(12例)、鈣化(11)或結(jié)構(gòu)扭曲(2)，無非對(duì)稱性致密病灶；其中24例淋巴結(jié)陰性。22例在首次隨訪中檢出，15例在6個(gè)月檢查間期檢出，3例在12個(gè)月檢查間期檢出，4例在24個(gè)月檢查間期檢出，3例在第二次隨訪中檢出。該項(xiàng)研究結(jié)果表明BIRADS 3級(jí)病變的惡性率較低(約1%)，大部分表現(xiàn)為腫塊或鈣化灶，這表明局灶性非對(duì)稱性致密表現(xiàn)多為良性征象。大多數(shù)惡性腫瘤在首次隨訪中檢出，無需繼續(xù)進(jìn)行持續(xù)2～3年的隨訪復(fù)查。因此基于DBT技術(shù)的乳腺X線篩查可能改變?cè)\斷工作流程，也可以為可疑良性病變重新定義成像特點(diǎn)和隨訪間期。

Jung等對(duì)2012年1月-2014年12月共265例(包括159例陰性、106例無鈣化的T1期浸潤性乳腺癌)患者行FFDM和DBT檢查，對(duì)同時(shí)在DBT+FFDM圖像上顯示的病變和單獨(dú)在FFDM圖像上顯示的病變的可視化情況進(jìn)行評(píng)分(1～3分，分別為差、一般、良好)。DBT+FFDM圖像的平均可視化得分較FFDM高(2.5 vs 1.8；P=0.01)。極致密乳腺是與腫瘤顯示較差相關(guān)的唯一獨(dú)立預(yù)測因素(OR=0.02，P<0.001)。55例患者為極致密乳腺，相比FFDM，DBT+FFDM的敏感性和特異性無顯著改善；但對(duì)于210例其它致密程度的乳腺患者，DBT+FFDM的敏感性和特異性顯著提高。Jin等將浸潤性乳腺癌的DBT單獨(dú)顯示和DBT、全視野FFDM同時(shí)顯示的臨床病理及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)浸潤性乳腺癌患者中,僅DBT顯示的腫瘤組織學(xué)上比DBT和FFDM同時(shí)顯示的腫瘤組織學(xué)級(jí)別低。

Su等回顧性分析273例女性患者共277個(gè)浸潤性癌灶，所有患者行DBT檢查并進(jìn)行了術(shù)前評(píng)估。由3位醫(yī)師獨(dú)立閱片，明確腫瘤顯示情況、腫塊形態(tài)以及微鈣化。每一個(gè)乳腺癌的可視化評(píng)分按檢出病灶的閱片者數(shù)劃為0～3分，并按照0～1和2～3分劃分為低顯示組和高顯示組。結(jié)果顯示273例中，乳腺分型包括脂肪型4%，散在纖維腺體型16%，不均勻致密型58%，極致密型22%。在277個(gè)浸潤癌病灶中，186個(gè)為HR(+)、HER2(-)，47例為HR(+/-)、HER2(+)，44例為HR(-)、HER2(-)。HR(+)、HER2(-)型乳腺癌在DBT上的最常見表現(xiàn)為針狀腫塊；HR(+/-)、HER2(+)型主要表現(xiàn)為非針狀腫塊伴細(xì)線狀分支狀微鈣化；HR(-)、HER2(-)型主要表現(xiàn)為非針狀腫塊不伴微鈣化。DBT圖像上可見乳腺癌常常發(fā)生于極致密型乳腺內(nèi)并且常表現(xiàn)為較小的腫塊，提示乳腺癌的亞型不是影響DBT上病灶顯示情況的重要因素。不同亞型的乳腺癌在DBT上有不同表現(xiàn)，但不會(huì)影響它們的顯示情況。

Nachiko等對(duì)納入研究的108例患者(38例乳腺癌，70例正?；蛄夹圆∽?行MMG和DBT檢查，獲得MMG、SMMG和SMMG+DBT圖像，SMMG為經(jīng)3D容積技術(shù)重建后獲得的圖像。由4位閱片者使用ROC曲線獨(dú)立評(píng)估BIRADS分級(jí)和惡性可能性POM評(píng)分，并比較2 mm層厚、1 mm層間距與6 mm層厚、3 mm層間距重建方法的診斷效能。結(jié)果顯示：MMG、SMMG和SMMG+DBT對(duì)惡性病變?cè)\斷的平均AUC值分別為0.882、0.813和0.898。SMMG+DBT相比單獨(dú)的MMG和SMMG有更高的診斷準(zhǔn)確性。單獨(dú)的MMG和SMMG之間診斷準(zhǔn)確性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 mm和6 mm層厚圖像的BIRADS分級(jí)的平均AUC值分別為0.893和0.893；POM評(píng)分分別為0.896和0.895，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比MMG，SMMG+DBT的診斷準(zhǔn)確性更高。上述結(jié)果表明，厚層DBT圖像對(duì)比當(dāng)前的設(shè)置，能在不影響診斷準(zhǔn)確性的情況下減少過多的閱片量，有助于臨床流程的優(yōu)化。

Tisha等還比較了浸潤性小葉癌(ILC)在DBT和DM圖像上的特征。他們分析了189例ILC患者(191個(gè)病灶)的影像學(xué)征象(DBT和DM)與病理結(jié)果的相關(guān)性。主要征象包括結(jié)構(gòu)扭曲(AD)、局部不對(duì)稱(FA)、不對(duì)稱(A)、腫塊(M)、鈣化(CALC)和陰性(NEG)。DBT圖像上AD的出現(xiàn)率明顯高于DM(36% vs. 18%，P<0.05)。FA在DBT和DM圖像上的出現(xiàn)率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DBT圖像上的假陰性表現(xiàn)明顯少于DM(0% vs 7%，P<0.001)。DBT圖像上結(jié)構(gòu)不對(duì)稱征象明顯多于DM(15% vs 10%，P<0.01)。DBT圖像上CALC出現(xiàn)率明顯多于DM(8% vs 7%，P<0.001)。相對(duì)于DM，ILC在DBT上常見的征象為結(jié)構(gòu)扭曲和結(jié)構(gòu)不對(duì)稱。了解ILC在DBT和DM圖像上的表現(xiàn)不同有助于放射醫(yī)師更精確地診斷。

Vincenzo等還探究了DBT引導(dǎo)的VAB 對(duì)于臨床懷疑(歐洲指南中R3～5級(jí)病變)但未觸及病灶的乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性和臨床價(jià)值。該研究納入了166例患者共171個(gè)病灶，144例取坐位，27例取側(cè)臥位。 分析患者年齡、可疑級(jí)別、病灶的形態(tài)(微鈣化、不透明、結(jié)構(gòu)扭曲)以及大小，通過卡方檢驗(yàn)分析它們與VAB組織學(xué)結(jié)果(B1～5)的相關(guān)性并記錄介入活檢的耗時(shí)。其中，67.8%的女性≥50歲，91個(gè)病灶歸為R3，60個(gè)歸為R4，20個(gè)歸為R5。病灶主要征象包括微鈣化(141個(gè)，82.5%)、局部不透光區(qū)(6個(gè)，3.5%)和結(jié)構(gòu)扭曲(24例，14%)；67個(gè)病灶大小為2 cm。VAB報(bào)告有53個(gè)病灶為陰性(B1=4；B2=4)、47個(gè)病灶處于臨界(B3)，4個(gè)病灶為可疑陽性(B4)、66個(gè)病灶為陽性(B5)，1個(gè)病灶為淋巴瘤。年齡和可疑級(jí)別與VAB組織學(xué)顯著相關(guān)。102例患者經(jīng)過手術(shù)無VAB組織學(xué)降級(jí)，其他患者隨訪期間無腫瘤進(jìn)展。VAB平均耗時(shí)為9 min，比文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間長。DBT介導(dǎo)的VAB有很高的診斷準(zhǔn)確性和極好的臨床診斷價(jià)值，是針對(duì)臨床懷疑但未觸及的乳腺病灶的快速、可行的診斷技術(shù)，將來可能取代標(biāo)準(zhǔn)的立體定向系統(tǒng)對(duì)可疑未觸及的病灶進(jìn)行評(píng)估。

Serine等對(duì)比單獨(dú)2D與2D+3D技術(shù)對(duì)浸潤性乳腺癌的檢出情況及與病理、受體狀態(tài)和乳腺密度的相關(guān)性。結(jié)果顯示在177例浸潤性乳腺癌中，2D圖像僅檢出59例，2D+3D圖像檢出118例。3D技術(shù)顯著改善了篩查和診斷性檢查的病變檢出率。在118例中，有62例僅靠3D或經(jīng)3D圖像更好的檢出。3D圖像上腫瘤的主要表現(xiàn)：浸潤性小葉癌較多，低級(jí)別的浸潤性乳腺癌較多(1、2級(jí)，ER/PR陽性，Her2陰性)。另外，在致密型乳腺患者中3D圖像還檢出了更多的浸潤癌。DBT增加了篩查和診斷性檢查中乳腺癌的檢出率。通過DBT檢出的浸潤性小葉癌和低級(jí)別浸潤性乳腺癌較多(低、中級(jí)別，ER/PR陽性，Her2陰性)。對(duì)比2D，DBT技術(shù)改善了對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲和輕微的非對(duì)稱致密病變的顯示，這是低級(jí)別浸潤性乳腺癌、緩慢生長腫瘤及浸潤性小葉癌的較常見征象。

3.對(duì)比增強(qiáng)光譜乳腺X線成像

對(duì)比增強(qiáng)光譜乳腺X線成像(CESM)是一種通過使用對(duì)比劑突出血流量增強(qiáng)的區(qū)域以實(shí)現(xiàn)乳腺癌檢出的新型技術(shù)。CESM使用雙能量技術(shù)，產(chǎn)生類似傳統(tǒng)X線攝影的低能量圖像和突出顯示強(qiáng)化病灶的圖像。

Vera等回顧性隊(duì)列分析了2012-2016年共438例行乳腺超聲和CESM檢查的女性患者，平均隨訪18個(gè)月。共檢出23例乳腺癌，其中CESM檢出21例，敏感度91.3%，特異度92.3%，PPV和NPV為40.0%和99.5%；DM檢出11例，敏感度47.8%，特異度93.7%，PPV和NPV為30.0%和97.0%。DM+US檢出17例，敏感度73.9%，特異度85.8%，PPV和NPV為22%和98%。三組之間敏感度和特異度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CESM、DM和DM+US的ROC曲線的AUC分別為0.926、0.772和0.798。因此，CESM對(duì)于乳腺癌的早期檢查可能是一種有價(jià)值的篩查工具，能提供解剖和代謝信息。與DM相比，CESM臨床篩查診斷效能較高。

Michelle等還探究了CESM是否能安全地排除或確定患者標(biāo)準(zhǔn)X線攝影或DBT上可疑結(jié)構(gòu)扭曲的病灶為惡性。其通過對(duì)45例患者共49個(gè)病灶進(jìn)行回顧性分析，29個(gè)為浸潤癌，1個(gè)為DCIS，病灶直徑0.4～4.7 cm，其中16個(gè)為浸潤導(dǎo)管癌，12個(gè)為浸潤小葉癌，1個(gè)為低級(jí)別腺鱗癌；9個(gè)為放射瘢痕，10個(gè)為良性病灶。有結(jié)構(gòu)扭曲的49個(gè)病灶中37個(gè)在CESM上顯示有強(qiáng)化。其中，29例為惡性病變，PPV為78.4%。CESM上結(jié)構(gòu)扭曲對(duì)惡性病變的敏感度為96.7%，特異度為57.9%，NPV為91.7%，假陽性率為21.6%，假陰性率為8.3%，符合率為81.6%。CESM上強(qiáng)化病灶的PPV為78%。此研究中總體敏感度為97%，這其中包括了1例無強(qiáng)化的4 mm惡性病灶伴有背景顯著強(qiáng)化，這潛在的模糊了惡性病灶的強(qiáng)化。進(jìn)一步的研究必須考慮CESM與月經(jīng)周期的關(guān)系。在我們的數(shù)據(jù)中，30例惡性病灶中29例與強(qiáng)化相關(guān)，而且結(jié)構(gòu)扭曲為浸潤性癌，這就強(qiáng)調(diào)了結(jié)構(gòu)扭曲作為與癌癥浸潤性相關(guān)表現(xiàn)的重要性。因此結(jié)構(gòu)扭曲的任意強(qiáng)化區(qū)域都應(yīng)該進(jìn)行活檢。CESM對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲具有較高的敏感性和陽性預(yù)測值，使得其可作為一種輔助模式診斷惡性病變以及避免活檢。

Valentina等還比較了CESM和MRI在評(píng)估新輔助化療中的乳腺癌組織學(xué)和分子特征的應(yīng)用，并探究退縮模式是否會(huì)影響NAC后腫瘤的測量。該前瞻性研究中共46例女性患者，包括40例浸潤性導(dǎo)管癌，4例浸潤性小葉癌；2例化生癌及免疫組化分型上Luminal A 3例， Luminal B 16例， Luminal B HER+ 6例，三陰性12例，HER2+ 9例。在NAC之前、期間和之后對(duì)患者行CESM和MRI檢查。將病灶消散模式分為3類：向心性(C)，巢狀(S)、消散(D)。將NAC后CESM和MRI測量的病灶大小與術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示總體相關(guān)性r分別為0.866和0.728，大小平均低估了4和8 mm。相關(guān)性方面主要差異在ILC型(CESM的r=0.628，MRI的r=0.298)和Luminal B型(CESM的r=0.750，MRI的r=-0.003)。病灶消散模式：22例為C，15例為S，9例D。ILC有75%為S和25%為D；Luminal B有50%為C，44%為S，6%為D。對(duì)比組織病理學(xué)的大小平均低估，CESM和MRI僅僅在S模式有明顯不同，ILC(CESM為30 mm，MRI為56 mm)和Luminal B(CESM為2 mm，MRI為18 mm)。CESM和MRI上，表現(xiàn)為D模式的ILC和Luminal B的直徑分別為7和5 mm。CESM和MRI上，表現(xiàn)為C模式的Luminal B的直徑為3 mm。所以，對(duì)于NAC后明確治療反應(yīng)CESM可能比MRI的診斷可靠，尤其是對(duì)于ILC和Luminal B亞型，并且CESM較少受到巢狀消散模式不易檢出和界定的影響。

乳腺超聲

1.常規(guī)超聲成像

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌預(yù)后不良的重要指標(biāo)，而腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是判斷腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著各種影像技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前檢查可以檢出未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移對(duì)病情判斷、治療方案選擇具有重要意義。目前，超聲在評(píng)估腋窩淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移方面具有一定的敏感性和特異性，并且超聲具有無創(chuàng)、無輻射、簡單易行的優(yōu)勢。因此，超聲被認(rèn)為是評(píng)估腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移較可靠的檢查方法。

Ga等評(píng)估了術(shù)前腋窩超聲檢查在避免對(duì)大量早期乳腺癌患者進(jìn)行不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)的應(yīng)用價(jià)值。將2009年3月-2013年2月共1929例行術(shù)前腋窩超聲檢查和隨后行乳腺保乳手術(shù)的淋巴結(jié)陰性的T1/T2期乳腺癌患者納入研究，其中1475例(76.5%)前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)陰性，隨訪穩(wěn)定超過兩年；327例(17.0%)SLNB陽性，隨后行ALND，127例(6.6%)超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺腋窩淋巴結(jié)和前哨淋巴結(jié)活檢陽性。根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性與術(shù)前腋窩超聲檢查結(jié)果(陽性或陰性)進(jìn)行對(duì)照、臨床病理特點(diǎn)(年齡、臨床分期、組織學(xué)類型、核級(jí)、侵犯范圍、分子亞型)。利用多因素回歸分析法對(duì)非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示19291例中，203例(10.5%)行ALND腋窩淋巴結(jié)清掃的患者其前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。其中腋窩超聲檢查的患者陽性率高于非腋窩超聲檢查(53.8% vs 3.6%，P<0.001)。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的相關(guān)獨(dú)立因素為腋窩超聲檢查呈陽性(OR=30.163；95%CI：19.970～45.558)，臨床分期T2(OR=1.733；95%CI：1.156～2.598)，周圍侵犯(OR=1.733;95%CI：1.156～2.598)。1284例臨床分期T1及腋窩超聲檢查陰性的患者中，185例行ALND(OR=1.733；95%CI：1.156～2.598)，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性確診30例(OR=1.733；95%CI：1.156～2.598)。早期乳腺癌患者，術(shù)前超聲檢查的腋窩淋巴結(jié)陽性及T2分期與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性顯著相關(guān)。該研究顯示超聲檢查陰性、臨床分期T1的腫瘤患者而前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性可以避免行腋窩淋巴結(jié)清掃。

2.超聲彈性成像

超聲彈性成像是一種新型超聲診斷技術(shù)，能夠檢測出傳統(tǒng)超聲無法探測的腫瘤及擴(kuò)散疾病成像。Seung等探究鈣化在橫波彈性成像中對(duì)評(píng)估乳腺癌病變的影響。該研究回顧分析2013年10月-2014年3月共807例行橫波彈性成像的患者。排除無乳腺X線檢查(n=54)、測量(n=51)和隨訪數(shù)據(jù)(n=47)不完整的患者，以及超聲檢查前已進(jìn)行新輔助化療的患者(n=24)。最后包括631位患者共673個(gè)病灶納入本研究。我們對(duì)超聲描述的病變進(jìn)行分析: 類型(腫塊或非腫塊)、大小、BI-RADS分級(jí)和彈性評(píng)分。另外，比較了3組中伴鈣化的乳腺病變和不伴鈣化的乳腺病變(良性病變、原位癌和浸潤性癌)的彈性評(píng)分，以及影響乳腺病變彈性評(píng)分的其它超聲因素。乳腺病變組織學(xué)或隨訪超過2年被確認(rèn)。存在鈣化的病變占25.3%(170/673)，非鈣化病變占74.7%(503/673)。所有良性病變彈性評(píng)分平均為33.9 kPa，伴鈣化的良性病變彈性評(píng)分平均分為62.8 kPa，無鈣化的良性病變彈性評(píng)分平均分為29.8 kPa(P= 0.000)。原位癌彈性評(píng)分平均分為97.0 kPa，伴鈣化的病變彈性評(píng)分平均分為114.6 kPa，無鈣化的病變彈性評(píng)分平均分為52.8 kPa。浸潤性癌彈性評(píng)分平均分為157.6 kPa，鈣化病變和非鈣化彈性評(píng)分平均分為146.4和171.9 kPa(P=0.018)。其他超聲因素包括病變類型(腫塊或非腫塊)、大小、BI-RADS分級(jí)顯示與病變彈性評(píng)分無相關(guān)性。

3.高分辨率乳腺超聲斷層成像

基于波形斷層的概念的一種新算法被應(yīng)用到乳腺的超聲斷層成像來創(chuàng)建組織的高分辨率圖像。Neb等探究了超聲斷層成像聲圖和MRI圖像的空間分辨率，結(jié)果顯示UST聲波圖像空間分辨率(0.7±0.1) mm，MR冠狀面分辨率(1.6±0.1) mm。在其他平面，MRI分辨率為0.8±0.1，UST分辨率(2.0±0.3)mm。因此這種基于波形體層攝影一項(xiàng)新算法應(yīng)用于UST數(shù)據(jù)生成聲波圖像，其分辨率能與MRI相近。

4.對(duì)比增強(qiáng)超聲成像

新生血管對(duì)于乳腺腫瘤進(jìn)展、生長和轉(zhuǎn)移非常重要。非侵入性檢查對(duì)腫瘤的定量分析血供以鑒別良性、惡性病變及指導(dǎo)治療、預(yù)后評(píng)估非常重要。對(duì)比增強(qiáng)超聲成像(CEUS)作為一項(xiàng)無創(chuàng)檢查目前可以應(yīng)用于臨床用來評(píng)估腫瘤微循環(huán)及灌注。Naoko等對(duì)浸潤性乳腺癌超聲對(duì)比增強(qiáng)定量分析進(jìn)行了研究，其檢測增強(qiáng)面積比與浸潤性乳腺癌的組織微血管密度(MVD)是否具有相關(guān)性。他們對(duì)2014年8月-2015年12月間進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)超聲檢查的40位浸潤性乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析。在增強(qiáng)后超聲圖像上手動(dòng)分割腫瘤體積。獲取強(qiáng)化峰值和延遲期的(55-59,50-60-64,65-69)。對(duì)于每一個(gè)病人，我們也分析了三個(gè)感興趣區(qū)(ROI)的時(shí)間信號(hào)曲線(TIC)，獲得峰值強(qiáng)度的平均值(PI)和曲線下面積(AUC)。結(jié)果顯示增強(qiáng)區(qū)域比值的峰值和延遲時(shí)相(50～54,55～59,60～64,65～69s)與組織MVD具有顯著相關(guān)性(r=0.57,0.62,0.68,0.61 ，0.58;P=0.0001,<0.0001,<0.0001,<0.0001,=0.0001)。因此，增強(qiáng)面積比(增強(qiáng)比)與浸潤性乳腺癌MVD具有顯著相關(guān)性。

乳腺M(fèi)RI

1.擴(kuò)散加權(quán)成像

乳腺擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是目前惟一能夠檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)方法。高b值擴(kuò)散加權(quán)成像可以使乳腺惡性腫瘤更加清晰的顯示，但獲得這些b值會(huì)延長快速的非增強(qiáng)掃描時(shí)間和降低信噪比。Averi等探究了高b值DWI使致密性乳腺的乳腺癌最清晰顯示的潛能。對(duì)2014年1月-2015年8月所有致密型乳腺并行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的浸潤性乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析。獲取多b值(0、100、600、800和1000s/mm2)DWI，根據(jù)線性最小二乘方法體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(IVIM)模型獲取高b值(1000、1500、2000、2500和3000s/mm2)DWI。感興趣區(qū)域?yàn)椴∽?l)和對(duì)側(cè)組織(t)，并計(jì)算相對(duì)強(qiáng)度(RI)，計(jì)算公式：RI=(μl-μt)/μt；μ=ROI內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度值。利用Wilcoxon秩檢驗(yàn)比較不同b值的RI。利用Wilcoxon等級(jí)測試分析病灶特征(大小、組織學(xué)和形態(tài)學(xué))。一共有23例(平均年齡58歲)致密型乳腺患者經(jīng)MRI檢測出25個(gè)浸潤性病灶(導(dǎo)管癌22個(gè)，小葉癌3個(gè))。18個(gè)為腫塊樣病灶，直徑4～83mm，平均12mm；7個(gè)為非腫塊樣病灶。隨著b值增加，RI逐漸增加，在b值為3000s/mm2時(shí)RI值最大，此時(shí)對(duì)病灶的顯示比較清晰。病變的組織學(xué)、形態(tài)學(xué)特征無顯著差異(P>0.05)。IVIM模型的高b值DWI圖像可以增加圖像上腫瘤與正常組織的對(duì)比，還可以節(jié)省掃描時(shí)間，提高圖像質(zhì)量。

Shunan等探究了IVIM-DWI參數(shù)與乳腺癌分子亞型和預(yù)后因素的相關(guān)性。2014年3月-2015年5月對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的110例浸潤性導(dǎo)管癌(114個(gè)病灶)患者進(jìn)行分析。所有患者在手術(shù)/細(xì)針穿刺活檢前進(jìn)行多b值(0～1000s/mm2)DWI檢查。利用GE后處理軟件自動(dòng)測出IVIM模型參數(shù)(D，D*和f)。利用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Spearman相關(guān)系數(shù)來分析IVIM參數(shù)與預(yù)后因素(病灶大小，病理級(jí)別，血管侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及ER、PR、HER2和Ki67的表達(dá)水平)。低級(jí)別、PR陰性、HER-2陽性組的D值高于高級(jí)別、PR陽性、HER-2陰性組(P<0.001；P=0.042；P=0.001)。HER-2陽性組的D*值高于HER-2陰性組(P=0.033)。低級(jí)別組f值明顯低于高級(jí)別組(P<0.001)。HER2多表達(dá)型腫瘤D值明顯高于Luminal組和三陰性組(P=0.026；P=0.048)。因此，Shunan等認(rèn)為D值與腫瘤分級(jí)及PR表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)，與HER2表達(dá)水平呈正相關(guān)，D*值與HER2水平呈正相關(guān)，f值與腫瘤級(jí)別呈正相關(guān)。D值可以將HER2多表達(dá)型和Luminal型及三陰性腫瘤鑒別出來。IVIM模型DWI參數(shù)在區(qū)分不同的乳腺癌分子亞型和預(yù)測預(yù)后方面具有潛在價(jià)值。

Kun等評(píng)估了單指數(shù)模型、雙指數(shù)模型、拉伸指數(shù)模型的DWI及擴(kuò)散峰度成像(DKI)參數(shù)在評(píng)估乳腺癌方面的應(yīng)用。獲取94例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺病變患者的DWI和DKI圖像。獲取單指數(shù)模型的ADC值、雙指數(shù)模型的擴(kuò)散系數(shù)(D)、假擴(kuò)散系數(shù)(D*)和灌注分?jǐn)?shù)(f)、拉伸指數(shù)模型的分子擴(kuò)散異質(zhì)性指數(shù)(ɑ)和分布擴(kuò)散系數(shù)(DDC)、擴(kuò)散峰度模型的平均擴(kuò)散值(MD)和平均峰值(MK)。利用統(tǒng)計(jì)分析方法比較良、惡性病灶的所有參數(shù)值。結(jié)果顯示惡性病灶的DC、D、DDC和MD值明顯低于良性病灶(P<0.0001)；惡性病灶的ɑ、D*、MK值明顯高于良性病變(P<0.0001)。在鑒別良、惡性病灶方面，MD、MK的AUC值(0.967、0.960)明顯大于D*、ɑ和f(0.677、0.692、0.522)。浸潤性乳腺癌患者中，MK和ɑ與Ki-67表達(dá)呈正相關(guān)(r=0.55；r=0.43)。該研究認(rèn)為與傳統(tǒng)擴(kuò)散參數(shù)相比，DKI模型可以提供更多的信息，并且能更好地顯示乳腺病變的特征。DKI的峰度值和DWI拉伸指數(shù)模型的水分子擴(kuò)散異質(zhì)性指數(shù)對(duì)鑒別乳腺癌術(shù)前增殖活動(dòng)具有重要意義。

Reem等評(píng)估了單指數(shù)模型、雙指數(shù)模型、拉伸指數(shù)模型的彌散加權(quán)成像在評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的應(yīng)用價(jià)值。該研究納入36例(平均年齡,53歲)接受新輔助化療的浸潤性乳腺癌患者。所有患者在治療前進(jìn)行彌散加權(quán)磁共振(DW-MRI)成像。為了評(píng)估早期治療反應(yīng)，記錄下22位患者治療中期MRI參數(shù)的變化。獲取8b值(0,30,60,90,120,300,600,900s/mm2)DWI圖像。獲取ADC、組織擴(kuò)散系數(shù)(Dt)、血管分?jǐn)?shù)(?)、分布擴(kuò)散系數(shù)(DDC)和ɑ參數(shù)。在腫瘤最大直徑層面勾劃感興趣的區(qū)域。結(jié)果顯示16例患者具有完全反應(yīng)而另外20例患者無反應(yīng)。各組治療前的平均擴(kuò)散系數(shù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線分析中，DDC的AUC值(0.756)明顯大于ADC和Dt。DDC截?cái)嘀禐?.141×10-3mm2/s時(shí)，達(dá)到最高的敏感度(81%)和特異度(72%)。在治療中期，反應(yīng)組的ADC(P=0.03)和DDC(P=0.04)值明顯升高。但是Dt值的改變并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.14)。反應(yīng)組f值降低，無反應(yīng)組f值升高(P=0.05)。因此多指數(shù)模型參數(shù)可提供細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞膜信息，并且其對(duì)治療引起的組織改變很敏感。

目前，DWI越來越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，并且其結(jié)合DCE-MRI形成多參數(shù)MRI，可明顯提高檢查的敏感性和特異性。Katja等探究了DWI是否能作為獨(dú)立檢查來檢測乳腺癌，并將其與DCE-MRI及多參數(shù)MRI進(jìn)行了比較。他們隨機(jī)挑選了100例患者，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師評(píng)估多參數(shù)MRI數(shù)據(jù)。所有DCE、DWI圖像都是獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行BI-RADS分級(jí)，記錄病灶的大小和ADC值。結(jié)果顯示一共有42個(gè)惡性和58個(gè)良性腫瘤。DCE-MRI檢測乳腺癌的敏感度為100%，是最敏感的檢測方法。DWI作為一種獨(dú)立的檢查方法，其敏感度(80%)較低(P=0.001)，但特異度(78.6%)與DCE-MRI(66.7%)相比較高。DWI和DCE-MRI的診斷符合率分別為80%和86%。除了1例黏液癌和1例ILC，DWI漏診的惡性腫瘤均為直徑<12mm的病灶。多參數(shù)MRI的敏感度為96.7%，與DCE-MRI間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.45)，其特異度(76.2%)與DWI相近(P=1)，其診斷符合率(88%)在三者中最高。DWI對(duì)于較小病灶的診斷敏感性較低，因此不能作為檢出乳腺癌的一種獨(dú)立的檢查方法。結(jié)合DWI和DCE-MRI的多參數(shù)MRI在乳腺癌的診斷中準(zhǔn)確性最高。

2.乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像

DCE-MRI檢查中正常乳腺的腺體組織強(qiáng)化被稱為背景強(qiáng)化(BPE)，它會(huì)影響對(duì)乳腺腺體內(nèi)病變的診斷。Aly等探究了健康女性DCE-MRI中BPE的定量數(shù)據(jù)和隨時(shí)間變化的特點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在健康女性DCE-MRI掃描中，絕經(jīng)前婦女的BPE顯著高于絕經(jīng)后的婦女。并且隨著年齡增長，BPE的均值逐漸降低。Geoffrey等評(píng)估腺體BPE是否影響乳腺M(fèi)RI的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BPE增加不會(huì)影響MRI篩查乳腺癌的診斷敏感性，但會(huì)引起特異性下降和活檢率增加。BPE已被證明與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但是與BPE相關(guān)的因素目前還未得到充分研究。Glen等探究了BPE和血漿激素水平是否相關(guān)。結(jié)果顯示納入該研究的86例女性(平均年齡49歲)中，每一種激素與BPE都存在負(fù)相關(guān)，但是相關(guān)性并不顯著：ER(r=0.05，P=0.05)；PR(r=0.003，P=0.003)；FSH(r=-0.05，P=0.05)；LH(r=-0.1，P=0.1)；PRL(r=0.02，P=0.02)。該研究認(rèn)為可能是性激素之外的因素與BPE相關(guān)。并且該結(jié)果并不支持乳腺M(fèi)RI檢查要安排在月經(jīng)周期第二周。Sooyeon等探究DCE-MRI上病變背景信號(hào)增強(qiáng)比(SER)對(duì)新輔助化療后是否存在殘留腫瘤以及是否是殘留的原位癌還是小浸潤線腫瘤的鑒別具有重要價(jià)值。這項(xiàng)研究納入了221例女性患者(平均年齡47.9歲)：75例無殘留腫瘤，51例殘留導(dǎo)管原位癌，95例小浸潤性癌(≤5mm)。利用t檢驗(yàn)和多元線性回歸分析比較不同組的SER值和病灶大小。結(jié)果顯示殘余腫瘤SER值明顯高于無殘余腫瘤(1.72±0.40 vs 1.49±0.32，P<0.001)。殘余DCIS 的SER值與微小浸潤癌間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.78±0.36 vs 1.69±0.41，P=0.181)。殘余腫瘤病灶大小明顯大于無殘余腫瘤(2.42±1.97 vs 1.37±1.57，P<0.001)。多元分析中，MRI上高SER值(OR=6.206，95%CI：2.512～15.331，P<0.001)和較大病灶(OR=1.576，95%CI：1.249～1.988，P<0.001)與殘留腫瘤具有明顯相關(guān)性。因此，MRI上病變背景信號(hào)增強(qiáng)比可以鑒別新輔助化療后是否存在殘留腫瘤。當(dāng)新輔助化療后動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI上病灶顯示其SER<1.7，顯示病變具有病理完全緩解的可能性高，這對(duì)決定手術(shù)范圍具有重要價(jià)值。但是，它不能鑒別殘余腫瘤是導(dǎo)管原位癌還是微小浸潤癌。

DCE-MRI通過注入對(duì)比劑后觀察病變信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間變化，獲取時(shí)間信號(hào)曲線(TIC)和相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)信息，對(duì)病變進(jìn)行半定量及定量分析。Laura等評(píng)估了早期時(shí)間動(dòng)力學(xué)參數(shù)在腫瘤分級(jí)、腫瘤類型和預(yù)后因子方面鑒別浸潤性導(dǎo)管癌(IDC)和導(dǎo)管原位癌(DCIS)的應(yīng)用潛能。他們納入了152例經(jīng)病理證實(shí)的患者(共178個(gè)病灶)，所有患者行3.0T DCE-MRI掃描，記錄病灶大小、形狀、早期強(qiáng)化率(IER)、病理結(jié)果、腋窩轉(zhuǎn)移、BPE及腫瘤周邊BPE。結(jié)果顯示IDC占76%(135/178)，DCIS占24%(43/178)。 IDC中，57%(77/135) ER/PR(+)，21%(28/135)為三陰性乳腺癌(TBNC)，22%(31/135)為人類表皮生長因子受體2(HER2)陽性。IDC患者的IER高于DCIS(P<0.001)。 腫瘤級(jí)別(r=0.38，P<0.001)、Ki-67表達(dá)情況(r=0.28，P=0.28)、BPE(r=0.31，P<0.001)、病灶大小(r=0.37，P<0.001)。 HER2陽性(213%)和TNBC(227%)的IER值高于ER/PR陽性者(164%，P=0.026)。BPE /瘤旁BPE與病灶大小、腫瘤分級(jí)、ki-67或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性。故作者認(rèn)為IER可以鑒別高級(jí)別腫瘤、HER2陽性及TNBC、Ki-67高表達(dá)者。

Maryam等評(píng)估了多參數(shù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI評(píng)估不同亞型乳腺癌新輔助化療的病理完全緩解反應(yīng)(pCR)。他們回顧性研究了75例經(jīng)活檢證實(shí)的乳腺癌患者，所有患者都在手術(shù)前行DWI和DCE-MRI成像。根據(jù)病灶形態(tài)(腫瘤大小、類型和邊緣)，定性分析(模式和曲線類型)和定量動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)增強(qiáng)參數(shù)(Ktrans、Kep和Ve)、ADC和受體亞型對(duì)有無pCR進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示22例(29%)患者具有pCR。在單因素分析中，較小腫瘤的直徑(P=0.03)、低ADC值(P=0.04)、低Ktrans值(P=0.05)、低Ve(P=0.04)和非luminal受體(P=0.003)與pCR有顯著相關(guān)性。在多變量分析中，腫瘤大小(P=0.02)、ADC值(P=0.03)和受體亞型(P=0.04)與pCR仍具有顯著相關(guān)性；但是，Ktrans(P=0.07)和Ve(P=0.08)與pCR相關(guān)?；谑荏w亞型分類后的患者，沒有一個(gè)參數(shù)與Luminal型的pCR有顯著相關(guān)性。在非luminal亞型中，低ADC值(P=0.02)和pCR顯著相關(guān)。pCR組和無pCR組的腫瘤ADC值、定性增強(qiáng)參數(shù)及Kep的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤形態(tài)(大小和邊緣)、DWI結(jié)合ADC值、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(Ktrans和Ve)都可能預(yù)測新輔助化療的pCR。這些預(yù)測指標(biāo)三陰性和HER2陽性的亞型比Luminal亞型指標(biāo)評(píng)估更準(zhǔn)確。因此，DCE-MRI結(jié)合DWI及定量藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)在乳腺癌患者治療前成像可預(yù)測新輔助化療(NAC)的反應(yīng)，這對(duì)挑選出適合NAC的患者具有重要意義。

Laura等通過對(duì)進(jìn)行了DCE-MRI和DWI成像的125例乳腺病變患者進(jìn)行回顧性分析，探究了DCE-MRI結(jié)合分段讀出DWI在乳腺良、惡性病變中的應(yīng)用。DCE-MRI局限性在于良性病變?nèi)缋w維腺瘤富血供。DCE-MRI結(jié)合DWI的診斷準(zhǔn)確性最高。

3.乳腺M(fèi)R波譜成像

MRS研究人體能量代謝病生理改變，通過顯示組織生化學(xué)波譜，能夠在病理形態(tài)學(xué)異常出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)病變的生活代謝異常。Costanza等探究了MRS中膽堿峰與乳腺癌患者的預(yù)后因子之間的相關(guān)性。該研究中將病灶≥8mm、經(jīng)活檢證實(shí)為乳腺癌的患者進(jìn)行MRS檢查。最后有102例被評(píng)估為BI-RADS 6級(jí)的患者(94/102 IDC，8/102 ILC)被納入研究。48/102例中檢測到膽堿峰，病變的平均直徑26.29mm(8～60mm)，膽堿峰與病變大小(P=0.005)、Ki-67(P=0.003)、3級(jí)腫瘤(P=0.001)及HER2(P=0.04)之間顯著相關(guān)，膽堿峰與受體ER和PR的表達(dá)狀態(tài)及乳腺癌亞型之間無顯著相關(guān)性。MRS可以用來預(yù)測腫瘤侵襲性，并且膽堿峰與預(yù)后因子Ki67、HER2之間的相關(guān)性對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。

4.計(jì)算機(jī)輔助診斷

計(jì)算機(jī)輔助診斷(CAD)已經(jīng)成為放射診斷的標(biāo)準(zhǔn)輔助工具。CAD的目標(biāo)是改善放射診斷的精確度。許多CAD系統(tǒng)已經(jīng)在美國和全球范圍內(nèi)廣泛使用，比如應(yīng)用于乳腺X線攝影和斷層融合檢測乳腺癌、胸片及胸部CT檢測肺結(jié)節(jié)、結(jié)腸息肉的CT檢出等。但目前CAD的臨床應(yīng)用沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，放射科醫(yī)師并未理解其最有意義的應(yīng)用范圍。每個(gè)CAD系統(tǒng)都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，理解CAD系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)于臨床決策中如何更好結(jié)合使用CAD具有重要意義。

Corinne等評(píng)估CAD系統(tǒng)在乳腺DBT檢查中的應(yīng)用。發(fā)現(xiàn)使用CAD的平均AUC值為0.850，不使用CAD的平均AUC值為0.854，但CAD明顯縮短了23.5%的閱片時(shí)間。使用CAD與不使用CAD，敏感性、特異性及乳腺癌陰性召回率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DBT合并CAD系統(tǒng)的使用可顯著縮短臨床閱片時(shí)間，提高診斷效率。Rosalind等對(duì)比了合成乳腺X線成像(SM)的CAD與全視野數(shù)字乳腺X線成像(FFDM)的CAD的性能。在研究期間內(nèi)行乳腺X線篩查的1453例患者中有380例按納入標(biāo)準(zhǔn)入組?；颊吣挲g31～49歲，平均59歲。SM-CAD檢測到的腫塊數(shù)目比FFDM-CAD多(P<0.0001)；在鈣化的檢測方面，兩者差異無顯著性(P=0.4408)。對(duì)比FFDM-CAD，SM-CAD檢測出更多的腫塊伴鈣化。總而言之，SM-CAD比FFDM-CAD能發(fā)現(xiàn)更多的病灶。CAD系統(tǒng)通過標(biāo)記X線圖像上可疑區(qū)域有助于降低假陰性的診斷。但是，放射科醫(yī)師應(yīng)該理解到SM的CAD與FFDM的CAD之間的差異。Jin等還探究了術(shù)前乳腺M(fèi)RI采用CAD生成的動(dòng)力學(xué)特征與浸潤性乳腺癌患者的無病生存率的相關(guān)性。結(jié)果顯示術(shù)前乳腺M(fèi)RI結(jié)合CAD測量的強(qiáng)化峰值與浸潤性乳腺癌患者低無病生存率具有明顯相關(guān)性，可以用來識(shí)別易復(fù)發(fā)的乳腺癌患者亞群。

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

胡益祺(1992-)，女，安徽安慶人，碩士研究生，主要從事乳腺M(fèi)RI診斷工作。

夏黎明，E-mail：cjr.xialiming@vip.163.com

(專題策劃：楊岷)

R814.41；R814.42；R445.2；R737.9

A

1000-0313(2017)02-0102-08

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.001