唐曉雯 綜述 王中秋 審校

·綜述·

MRI技術(shù)在卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷中的最新進(jìn)展

唐曉雯 綜述 王中秋 審校

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的病變之一，其中惡性腫瘤的早期診斷對(duì)于提高療效及改善預(yù)后至關(guān)重要。常規(guī)MRI技術(shù)主要依據(jù)病變的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及信號(hào)特征來鑒別卵巢腫瘤的良惡性，其診斷結(jié)果存在較大的主觀性和局限性。近年來，DCE-MRI、DWI等fMRI技術(shù)聯(lián)合常規(guī)MRI序列，在卵巢交界性腫瘤及惡性腫瘤的早期診斷，良惡性腫瘤的鑒別診斷等方面取得了較大進(jìn)展，本文就上述內(nèi)容進(jìn)行綜述。

卵巢腫瘤; 磁共振成像; 診斷，鑒別

卵巢腫瘤性病變種類繁多，參考2014年WHO女性生殖器官腫瘤分類第4版[1]，按照病理組織學(xué)不同起源可將其分類如下：①上皮組織來源腫瘤：最多見，約占卵巢腫瘤的60%～75%，包括漿液性、黏液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞腫瘤、卵巢纖維上皮瘤(Brenner瘤)及漿液-黏液性腫瘤等，每一亞型又可分為良性、交界性及惡性。②卵巢性索-間質(zhì)腫瘤：較少見，約占卵巢腫瘤的5%～8%，其中單純性間質(zhì)腫瘤包括纖維瘤、卵泡膜瘤、硬化性間質(zhì)瘤等；單純性性索腫瘤包括成人型、幼年型顆粒細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞瘤等；混合性性索-間質(zhì)腫瘤包括支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor，SLCT)。③生殖源性腫瘤：約占卵巢腫瘤的15%～30%，包括無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、胚胎癌、未成熟性畸胎瘤、非妊娠絨毛膜癌及最常見的成熟性畸胎瘤(皮樣囊腫)等。④其他少見類型腫瘤：軟組織腫瘤、淋巴造血腫瘤(淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、髓系腫瘤)及雜類腫瘤(實(shí)性假乳頭腫瘤、副節(jié)瘤等)。

卵巢癌的發(fā)病率居女性生殖系惡性腫瘤第2位，由于該病早期患者常無明顯癥狀或癥狀缺乏特異性，以及卵巢組織結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌功能的復(fù)雜性，使其早期診斷極為困難，確診時(shí)大部分已屬晚期。進(jìn)展期卵巢癌患者的5年生存率僅30%左右，病死率居?jì)D科惡性腫瘤之首[2,3]。影像學(xué)技術(shù)對(duì)于卵巢腫瘤的診斷價(jià)值在于結(jié)合臨床檢查結(jié)果(如腫瘤抗原標(biāo)志物CA125等)鑒別其良惡性，盡可能早地識(shí)別惡性腫瘤并對(duì)其準(zhǔn)確分期，以幫助臨床選擇不同的治療方案如腹腔鏡、剖腹手術(shù)或隨訪觀察。MRI以其無輻射性、較高的軟組織分辨力及多平面、多方位成像等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在鑒別卵巢腫瘤良惡性方面已成為較超聲和CT更為可靠的影像學(xué)檢查方法，是臨床醫(yī)生診療過程中的一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié)[4]。

常規(guī)MRI技術(shù)的診斷現(xiàn)狀

目前用于卵巢病變?cè)\斷的MRI常規(guī)序列包括T1WI、T2WI及脂肪抑制T1WI序列。常規(guī)MRI序列上的病灶形態(tài)學(xué)特征如腫塊外形不規(guī)則、邊界不清、直徑>6 cm、厚壁分隔(>3 mm)、不規(guī)則乳頭狀突起(贅生物)、伴壁結(jié)節(jié)、伴腹膜、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等征象有助于卵巢惡性腫瘤尤其是惡性上皮源性腫瘤的診斷[5，6]。Moyle等[7]認(rèn)為卵巢病變構(gòu)成的信號(hào)特征越復(fù)雜，越傾向于惡性腫瘤的診斷。然而，形態(tài)學(xué)特征在良、惡性卵巢腫瘤間具有一定比例的重疊(缺乏特異性)，缺乏統(tǒng)一的、客觀的量化指標(biāo)，且不能提供可靠的腫瘤生理學(xué)相關(guān)的信息(如血管構(gòu)成等)。某些同時(shí)具有囊性和實(shí)性成分的卵巢腫瘤，尤其是存在多囊、多間隔和實(shí)質(zhì)成分不豐富時(shí)，僅參照形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI診斷醫(yī)師，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別腫瘤的良惡性也是有一定難度的[8]。如纖維卵泡膜瘤合并腹水或胸腔積液時(shí)(Meigs綜合征)，常被誤診為惡性腫瘤[9]；卵巢黏液瘤腹腔播散時(shí)也易被誤診為惡性。Kinkel等[10]的研究結(jié)果顯示，常規(guī)MRI檢查對(duì)卵巢良惡性腫瘤的鑒別及對(duì)交界性腫瘤的診斷符合率為87%～93%，尚有待提高。

卵巢交界性腫瘤是近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的一個(gè)熱點(diǎn)，最新版WHO女性生殖器官腫瘤分類共識(shí)[1]中指出，卵巢漿液性交界性腫瘤是與卵巢其他類型交界性腫瘤不同的、生物學(xué)行為獨(dú)特的一組腫瘤，偶可累及淋巴結(jié)，亦可轉(zhuǎn)化為低級(jí)別漿液性癌。而其他類型的交界性腫瘤(包括黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞型和Brenner型)一般局限于卵巢，目前沒有確診的、播散到卵巢外的病例，也極少轉(zhuǎn)化為惡性，因此許多病理學(xué)家將卵巢漿液性以外類型的交界性腫瘤稱為非典型增生性腫瘤以反映它的良性本質(zhì)[11]。目前，卵巢交界性腫瘤的生物學(xué)行為及命名尚未達(dá)成統(tǒng)一。張建民[12]在2004年將交界性腫瘤定義為具有異型性，但又不具有侵襲性的一類腫瘤(兼具良惡性的特征)。近年來，交界性腫瘤的定義修改為腫瘤具有異型性，同時(shí)間質(zhì)內(nèi)具有<3 mm的微浸潤(rùn)。影像學(xué)技術(shù)對(duì)交界性腫瘤的診斷較為困難，過度評(píng)估會(huì)將良性腫瘤誤診為惡性，導(dǎo)致患者承受不必要的外科手術(shù)；而忽視腫瘤的惡性傾向，又會(huì)導(dǎo)致治療手段不充分，使可能的惡性腫瘤不能得到早期診斷和治療而影響預(yù)后。

MRI技術(shù)的最新進(jìn)展

近年來，高場(chǎng)MRI技術(shù)應(yīng)用于臨床，因其具有更好的圖像信噪比及背景抑制效果，對(duì)微小病灶的顯示更加清晰[13,14]。同時(shí)，隨著回波平面成像(echo planar imaing,EPI)技術(shù)及一系列快速、超快速序列的開發(fā)應(yīng)用，fMRI技術(shù)如DCE-MRI、DWI等已成為常規(guī)MRI技術(shù)的重要補(bǔ)充，其在卵巢良惡性腫瘤的鑒別、病變范圍及分期、療效評(píng)估及術(shù)后隨訪等方面展現(xiàn)出越來越廣泛的應(yīng)用前景。

1.DCE-MRI及其參數(shù)

Bamias等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，卵巢惡性腫瘤的血管特征包括缺乏小動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈分級(jí)結(jié)構(gòu)、血管結(jié)構(gòu)扭曲紊亂、血管通透性大等；血管生成在卵巢惡性腫瘤的病理生理過程中具有重要意義。DCE-MRI通過對(duì)比劑藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，測(cè)得定量及半定量參數(shù)以獲取病灶血流灌注、流出等方面信息，可動(dòng)態(tài)體現(xiàn)病變強(qiáng)化全過程及信號(hào)增強(qiáng)特征，客觀反映腫瘤血管構(gòu)成、血管滲透性及血供等功能信息，將病變形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)特征完美結(jié)合。設(shè)備的不同，導(dǎo)致DCE-MRI所用序列有所差異，目前最常采用的T1WI快速掃描序列有快速三維容積內(nèi)插屏氣檢查(volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE)和肝臟快速容積采集序列(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)，兩者均具有速度快、分辨率高、信噪比高、無層間距(有利于小病灶顯示)、可得到持續(xù)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve，TIC)等特點(diǎn)。Thomassin-Naggara等[16]的研究表明，卵巢病變的TIC類型通常分為3類：第1類呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，提示病變多為良性；而分別含有平臺(tái)期和迅速明顯強(qiáng)化的第2、3類，則意味著病變多為交界性或惡性。Sohaib等[17]的研究認(rèn)為，惡性腫瘤早期信號(hào)出現(xiàn)迅速明顯增強(qiáng)(<60 s)，使MRI對(duì)卵巢良惡性腫瘤的鑒別準(zhǔn)確度上升至91%。國(guó)外學(xué)者的研究[18，19]證實(shí)，多種惡性腫瘤的DCE-MRI參數(shù)與病理生理改變、血管生成及標(biāo)志物有關(guān)，其中卵巢上皮性腫瘤的DCE-MRI參數(shù)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(vascular endothelial growth factor，VEGF)具有相關(guān)性。

半定量參數(shù)：DCE-MRI的半定量參數(shù)包括流出速率(wash out rate，WOR)、流入速率(wash in rate，WIR)、增強(qiáng)幅度(enhancement amplitude，EA)、最大斜率(maximal slope，MS)、強(qiáng)化曲線下面積(area under the enhancing curve，rAUC)。Thomassin-Naggara等[20]關(guān)于卵巢上皮性腫瘤的DCE-MRI研究發(fā)現(xiàn)，MS是識(shí)別交界性腫瘤及鑒別卵巢良、惡性腫瘤的最佳指標(biāo)，2.2%～3.9%為其最佳鑒別閾值。2012年，Bernardin與Dilks的共同研究[21]指出，WIR是最敏感、最有意義的鑒別卵巢腫瘤良惡性的參數(shù)：當(dāng)病變組織WIR>9.5 L/s時(shí)，高度提示惡性及侵襲性，其診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80%、90%、86%、86%；當(dāng)病變組織WIR<8.2 L/s時(shí)，則提示良性可能性大，其診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93%、78%、76%、94%。然而，上述研究尚存在一定局限性：①卵巢良性、交界性病變的WIR值存在重疊，對(duì)交界性病變的術(shù)前準(zhǔn)確診斷依然存在困難；②當(dāng)WIR值為8.2～9.5 L/s時(shí)，無法判定病變性質(zhì)。

定量參數(shù)：DCE-MRI利用藥代動(dòng)力學(xué)模型對(duì)TIC進(jìn)行相關(guān)數(shù)學(xué)計(jì)算，同時(shí)參考毛細(xì)血管微循環(huán)參數(shù)包括VEGF、微血管密度(micro vessel density，MVD)等[22]，通過信號(hào)強(qiáng)度的變化計(jì)算出對(duì)比劑濃度的變化，并將動(dòng)脈輸入功能(arterial input function，AIF)納入分析范圍以獲得相應(yīng)的定量參數(shù)[23]。DCE-MRI的定量參數(shù)包括對(duì)比劑容積轉(zhuǎn)換常數(shù)(transfer constant，Ktrans)、流出速率常數(shù)(rate constant，Kep)、血管外細(xì)胞外容積百分比(EES volume fraction，Ve)、初始時(shí)間-濃度曲線下面積(initial area under the time- concentration time curve，IAUGC)等，這些參數(shù)主要受血流灌注量、血管床滲透性及細(xì)胞外滲空間等因素影響。

2012年，Thomassin-Naggara等[23]對(duì)56例附件腫塊行定量DCE-MRI的研究指出，相對(duì)于卵巢良性腫瘤，惡性腫瘤比良性腫瘤有著更高的組織血流量(tissue blood flow，F(xiàn)T)及IAUGC，F(xiàn)T被認(rèn)為是相關(guān)性最高的指標(biāo)；同時(shí)當(dāng)iAUC60>0.39時(shí)，腫瘤為惡性及交界性可能性大，而iAUC60<0.25時(shí)，則意味著病變多為良性[2]。然而，DCE-MRI存在一定局限性：其在診斷實(shí)性成分含量較少的、體積較小的腫塊時(shí)，易受部分容積效應(yīng)影響，而導(dǎo)致誤診；診斷血管生成不良的惡性腫塊時(shí)，因其呈現(xiàn)出良性病變的血供及增強(qiáng)特點(diǎn)，易導(dǎo)致漏診；而診斷血供豐富的良性病變時(shí)，易出現(xiàn)假陽性[24,25]。

2.DWI及其定量參數(shù)

DWI是近年發(fā)展起來的一種新的fMRI技術(shù)，是目前唯一能夠在體內(nèi)檢測(cè)組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性檢查方法。DWI依靠不同組織間水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的差異性造成的圖像信號(hào)衰減來反映組織的結(jié)構(gòu)特性，可反映人體組織的空間組成信息及病理生理狀態(tài)下各組織成分之間水分子交換的功能狀況。近年來，DWI已成功應(yīng)用于盆腔疾病的相關(guān)研究[26]，其中包括卵巢腫瘤的良惡性鑒別及惡性腫瘤的分期[27]。

卵巢囊實(shí)性腫塊的實(shí)性成分在DWI上呈高信號(hào)，是預(yù)示腫瘤為惡性的一個(gè)重要指征[26]，但ADC值可否鑒定其良惡性一直存在爭(zhēng)議。以Fujii等[28]為代表的學(xué)者們認(rèn)為，卵巢良惡性腫瘤的ADC值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是更多國(guó)內(nèi)外學(xué)者在此方面卻持一致的、較為積極的觀點(diǎn)：盡管良惡性腫瘤的ADC值存在部分重疊，但二者均值具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，且以ADC值≥1.225×10-3mm2/s為閾值鑒別良惡性腫瘤具有較高敏感度(86.7%)和特異度(94%)；相對(duì)于附件良性腫瘤，惡性腫瘤的實(shí)性成分通常具有較低的ADC值，而交界性腫瘤的ADC值則介于良惡性之間，病理基礎(chǔ)可能為其異型細(xì)胞的微小浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞密度增強(qiáng)介于良惡性之間，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙中等程度縮小[5，26，29]。Roussel等[30]的研究證明，ADC在惡性腫瘤化療前后的對(duì)比研究、預(yù)測(cè)療效及預(yù)后亦具有重要意義。

然而，DWI圖像往往信噪比差，分辨力低，其圖像質(zhì)量不如常規(guī)的T2壓脂序列；另外，b值的選擇是影響DWI圖像質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵因素，不同組織之間的信號(hào)對(duì)比越明顯，圖像信噪比隨之下降，且磁敏感偽影進(jìn)一步加大，進(jìn)而影響成像質(zhì)量[29]。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[31，32]應(yīng)用背景抑制磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression，DWIBS)對(duì)盆腔惡性腫瘤進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，所得圖像類似PET，且具有更高的圖像分辨力，彌補(bǔ)了DWI圖像質(zhì)量差的缺點(diǎn)，能更清晰、直觀地顯示盆腔惡性腫瘤的范圍和轉(zhuǎn)移，有助于盆腔良惡性腫瘤的鑒別。

綜上，在卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷上，常規(guī)MRI檢查因缺乏客觀的量化指標(biāo)，往往對(duì)部分良性腫瘤診斷過度，而對(duì)交界性、惡性腫瘤漏診或誤診。隨著高場(chǎng)MRI設(shè)備的投入使用，DCE-MRI的定量、半定量參數(shù)在附件腫瘤病變的鑒別診斷中的應(yīng)用得以不斷加強(qiáng)，同時(shí)，多b值DWI對(duì)卵巢良惡性腫瘤的鑒別亦有廣闊的應(yīng)用前景。

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233030 安徽，蚌埠醫(yī)學(xué)院(唐曉雯)；210029 南京，江蘇省中醫(yī)院放射科(王中秋)

唐曉雯(1980-)，女，安徽滁州人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事炎性腸病、肛瘺、肛周腫瘤等疾病的CT、MRI鑒別診斷工作。

王中秋，E-mail：zhq2001us@163.com

R445.2; R737.31

A

1000-0313(2017)02-0186-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.020

2016-01-26

2016-04-19)