姚利 陳先祥 王衛(wèi)星

·綜 述·

肝膽管結石的微創(chuàng)手術治療進展

姚利 陳先祥 王衛(wèi)星

肝膽管結石(hepatolithiasis)是指位于左、右肝管分叉以上的膽管結石。肝膽管結石常合并反復發(fā)作的膽管炎，導致肝膽管狹窄、肝實質萎縮，繼發(fā)性膽汁性肝硬化甚至膽管癌。肝膽管結石病變復雜，術后并發(fā)癥多、結石殘余率及復發(fā)率均較高，其治療一直是肝膽外科的難題。手術微創(chuàng)化是當今國際外科學發(fā)展的一大趨勢，肝膽管結石的微創(chuàng)手術治療方法及療效也有了很大的進步。本文將近年來肝膽管結石的微創(chuàng)手術治療進展作簡要綜述。

肝膽管結石； 微創(chuàng)手術； 進展

據統計，肝膽管結石某些流行地區(qū)發(fā)病率為30%～50%，西方國家發(fā)病率較低，約0.6%～1.3%，但隨著過去幾十年的移民，這些地區(qū)的發(fā)病率也逐漸上升[1]。肝膽管結石是我國最常見且難治的膽管疾病，發(fā)病率約為10%，且有5%～13%肝膽管結石的病人繼發(fā)膽管癌[2-3]。由于其復雜的病理改變及時常出現的嚴重并發(fā)癥，其治療一直是肝膽外科的難題。隨著臨床經驗的積累，肝膽管結石的治療已由對癥治療發(fā)展為徹底性治療。其治療主要依靠手術治療，手術原則為“去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)”[4]。隨著微創(chuàng)外科、精準醫(yī)學、加速康復外科等理念、技術的發(fā)展，肝膽管結石的手術治療逐漸走向微創(chuàng)化、精準化。本文對國內外近幾年相關文獻資料加以總結，綜述如下。

一、肝膽管結石的診斷與分型

1.傳統診斷方法 肝膽管結石病不僅僅是結石的存在，還常常伴有膽管結石所引起的病理改變，所以術前對肝膽管結石的診斷應明確以下方面：結石的檢出及結石的定位，化膿性膽管炎、膽管擴張或狹窄的檢出，肝臟病變(肝淤膽、硬化，肝葉萎縮，肝膿腫和膽管癌等)的檢出[5]。臨床常用的影像學檢查主要包括超聲、CT、MRI、磁共振胰膽管成像(MRCP)、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經皮肝穿刺膽管造影(PTC)等，由于肝膽管結石病變復雜及各種檢查方法特點不同，常需多種影像學檢查相互補充才能獲得全面的診斷。超聲簡單實用，是診斷結石常用的初步檢查方法，適用于結石的篩查。CT平掃是診斷肝膽管結石的首選檢查，可診斷高密度結石，但難以發(fā)現等密度結石。MRI平掃可顯示結石，也可顯示遠端的肝內膽管擴張，有助于發(fā)現肝臟內的異常病變信號。CT增強、MRI增強有助于發(fā)現肝膿腫、膽管細胞癌等肝內病變，MRI增強掃描略優(yōu)于CT增強掃描檢查，如果病人進行了CT平掃，則應該選擇MRI增強掃描；如果病人尚未進行CT平掃，則應該選擇CT平掃加增強掃描[6]。MRCP可顯示肝內膽管的狹窄部位及程度，但不能準確判斷狹窄的原因，通常還需結合增強CT或MRI增強掃描。ERCP、PTC屬侵入性檢查，一般不作單純診斷用。

2.三維可視化系統的數字化診斷 由于膽管內膽汁稀少或經血管途徑進入的造影劑不能直接顯示膽管，因此上訴檢查方法均不能準確覆蓋結石的分布、膽管狹窄的定位以及膽管樹的顯示。三維可視化系統可清晰、立體地顯示結石在肝膽管的部位、大小、形態(tài)、分布及伴隨的膽管狀態(tài)與門靜脈、肝動脈、肝靜脈的空間解剖關系[7]。該系統可參考結石分布位置、膽管狹窄、膽管擴張、肝硬化等因素對肝膽管結石進行數字化診斷，將結石分布及病變膽管的立體認識精細到肝段水平，以利于制定更加合理的外科治療方案[8]。

3.肝膽管結石的分型 肝膽管結石的分型有多種，目前公認的主要有1982年Nakayama等[9]提出的日本分型，1985年日本學者Tsunoda等[10]提出的Tsunoda分型及2007年中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的中國分型[4]。中國分型根據結石在肝內的分布、相應肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結石的情況分為2個主要類型和1個附加型：Ⅰ型是區(qū)域型，指結石局限于一個或幾個肝段內，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮;Ⅱ型是彌漫型，指結石遍布于雙側肝內膽管內，根據是否合并肝纖維化萎縮或肝硬化又分3個亞型;E型是附加型,指合并肝外膽管結石，E型根據Oddi括約肌功能狀態(tài)又可分為3個亞型。該分型考慮到了肝膽管結石分布特征，同時對肝臟實質病變程度以及肝外膽管結石及Oddi括約肌情況加以分析，對制定臨床治療策略和預測病人預后有很好的指導性，較為合理。筆者認為隨著診療的精準化和診斷設備的不斷進步，不久將會有更加精細的肝膽管結石分型。

二、腹腔鏡解剖性肝切除術

1.腹腔鏡手術的優(yōu)勢 肝切除用于肝膽管結石的治療在我國已經有50多年歷史，肝切除可徹底清除結石，去除病變的肝臟。傳統的開腹肝切除對病人打擊較大，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和腹腔鏡技術的提升，腹腔鏡肝切除日趨成熟。Peng等[11]薈萃分析了739例肝膽管結石病人行腹腔鏡和開腹肝切除治療的病例，分析結果顯示腹腔鏡組術中出血量、術后并發(fā)癥、術后住院日均明顯少于開腹組，兩組手術時間、結石殘余率及復發(fā)率無顯著差異。體現了腹腔鏡微創(chuàng)外科創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢。腹腔鏡肝切除術主要適用于I型肝膽管結石病受累肝葉或肝段內難以取盡的多發(fā)結石，難以糾正的膽管狹窄或囊性擴張、萎縮、纖維化、合并慢性膿腫或肝內膽管癌等[12]。

2.解剖性肝切除 肝膽管結石基本上是肝內膽管的節(jié)段性病變，有其嚴格的分布范圍[13]。研究顯示約80%肝膽管結石的病人結石局限于肝左葉，15%的病人結石局限肝右葉，6%的病人肝左、右兩葉都有結石分布，且肝臟血供豐富、結構復雜，肝切除應根據結石的分布進行解剖性肝切除[14-15]。聯合采用術中超聲進行監(jiān)測，可防止肝實質離斷平面偏移[12]。蔣輝等[16]報道了106例區(qū)域性肝膽管結石病人分別行解剖性肝切除和肝組織切開取石治療的病例，結果顯示解剖性肝切除組殘余結石率、肝斷面感染機會、術后膽漏率、結石復發(fā)率均低于肝組織切開取石組，體現了解剖性肝切除的優(yōu)勢。俞海蛟等[17]報道了103例腹腔鏡肝解剖性切除術治療肝膽管結石病人的病例，97例手術獲得成功，無圍手術期死亡病例，表明腹腔鏡解剖性肝切除是安全可行的。

3.數字醫(yī)學技術的應用 肝切除術治療肝膽管結石要做到“十六字”方針，須術前充分了解肝膽管結石的分布及肝實質病變情況。如前文所述，利用醫(yī)學圖像三維可視化虛擬系統可以建立肝臟的三維圖像，且重建后肝臟3D打印技術可以真實還原肝臟在體內的特征，更加直觀、準確地了解結石的分布，提前發(fā)現變異的血管、膽管，并且能提前反復仿真演練，有助于尋找最佳的手術入路和治療方式，從而制定更加精確、安全的個體化手術方案及相關預案[8, 18-19]。方馳華等[20]比較了56例行可視化三維重建后肝切除與42例行傳統肝切除治療肝膽管結石的病例，結果顯示三維可視化系統可清晰顯示結石大小、分布及與周圍血管、膽管的關系，與術中所見基本相符；三維可視化重建組結石殘余率、結石復發(fā)率、手術時間明顯少于傳統肝切除組，表明三維重建技術下肝切除是安全可行的，能明顯地降低結石的殘余率與復發(fā)率。

4.區(qū)域性肝血流阻斷 腔鏡肝切除成功的關鍵是有效地控制出血，由于肝膽管結石和反復發(fā)作的膽道感染可導致膽管壁增厚、Glisson鞘內結構致密纖維化、局部膽管擴張，正常解剖關系發(fā)生明顯變化使得手術難度增加。甚至部分病例還存在膽管內殘余結石的可能，往往無法使用endo-gia等器械離斷Glisson鞘，強行使用腔鏡下切割閉合器，可能造成大血管關閉不全引起大出血，致使血管斷面的解剖不清，很難在腔鏡下處理而中轉開腹。根據病變部位及手術方式的需要可選擇不同的肝血流阻斷方式[12]。有研究表明采用區(qū)域性出入肝血流阻斷技術可顯著減少術中出血和術后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生、最大程度降低肝臟缺血-再灌注損傷，在肝膽管結石病例中應用意義較大[20]。

三、腹腔鏡膽管切開聯合膽道鏡取石術

1.膽道鏡的應用 腹腔鏡膽管切開聯合膽道鏡取石術對于無行肝臟切除適應證或不能耐受肝臟切除的病人是一種選擇[22]。針對部分結石數量較少且受累的膽管及肝臟病變輕微、取盡結石后肝內外無殘留病灶、膽管無狹窄的I型和Ⅱa型病人，腹腔鏡膽管切開聯合膽道鏡取石術可作為確定性手術方式[12]。術中膽道鏡可以了解肝內外膽管情況及Oddi括約肌的功能狀態(tài)。且對于需行肝臟切除但又不能完全清除結石的病人，可術中經肝斷面膽管或者膽總管切開行膽道鏡下取石術清除結石。

2.其他技術的聯合應用 術中聯合碎石技術能夠更徹底地清除結石。Pu等[22]報道了86例行腹腔鏡下膽總管探查聯合碎石或者網籃取石治療肝膽管結石的病例，結果顯示碎石組較網籃取石組術后結石殘余率低，兩組術后并發(fā)癥無顯著差異。有學者研究報道三維可視化技術指導下行膽道鏡下碎石或肝切除聯合膽道鏡取石、碎石治療肝膽管結石有助于提高結石清除率，實現肝膽管結石的數字化微創(chuàng)治療[23-24]。陳晨等[25]研究顯示術中B超聯合膽道鏡可以降低傳統取石的盲目性，有效減少結石的殘留。隨著技術的進步，多種設備的聯合應用有助于更徹底地清除結石。

四、腹腔鏡下肝門部膽管成形重建術

1.腹腔鏡膽管整形+膽管空腸Roux-en-Y吻合術 肝膽管結石治療原則中“矯正狹窄、通暢引流”是防止結石復發(fā)的關鍵所在。第2、3級膽管狹窄可通過解剖性肝部分切除術解決，無需行膽道重建。但對于合并肝門部膽管狹窄的病人，需在取凈結石的基礎上切開肝門部狹窄段肝管進行原位整形，以Roux-en-Y空腸襻與膽管切口側側吻合修復膽管缺損[12]。該術式因為膽道重建，術后常并發(fā)反流性膽管炎，是導致術后結石復發(fā)的因素之一[26]。且該術式操作精細、難度很高，屬臨床探索性微創(chuàng)技術的適用范圍。

2.腹腔鏡下建立膽囊肝管型皮下通道 該術式是指在腹腔鏡下將膽囊壺腹部與成形的肝門部膽管縫合、將膽囊底固定于腹壁形成一皮下通道。其保留了Oddi括約肌，可以防止腸內容物反流，從而減少膽管炎的發(fā)生、降低結石復發(fā)率。其建立的皮下通道，可作為治療殘余結石及結石復發(fā)的微創(chuàng)通道，使病人免于行再次或多次手術。該術式也可以游離一段空腸替代膽囊作為肝門部膽管與皮下的通道，但膽囊肝管型通道對原有解剖改變較小、更符合生理特點，且手術相對較簡單。術后皮下通道可以行切開引流、膽管造影，膽道鏡探查、活檢、清除結石等治療，當病人因膽道狹窄引起膽管炎時，還可以在局麻下經皮下通道行膽管擴張。Cui等[27]報道了6例行該術式的病人，所有病人均成功行腹腔鏡手術，無手術并發(fā)癥出現、術中結石清除率100%，經過平均17個月的回訪，無結石復發(fā)，表明該術式是安全有效的。目前，全腹腔鏡膽囊肝管型皮下通道治療肝膽管結石的相關文獻報道較少，但該術式符合微創(chuàng)外科理念，手術創(chuàng)傷小，同時又為結石殘余或復發(fā)等提供了微創(chuàng)治療的通道，在具備技術條件下，合適的肝膽管結石病人可考慮行該術式治療。

五、達芬奇機器人手術

機器人手術將微創(chuàng)手術的精度提升到了新的高度，其在肝門解剖、肝實質離斷及肝后間隙操作時精確、安全。李愛民等[28]對28例行機器人手術與21例開腹手術治療肝膽管結石進行了對比研究，結果顯示機器人組術中出血量、住院時間、術后肛門自主排氣時間均明顯少于開腹組，術后結石殘余率和膽管炎復發(fā)率無顯著差異，體現了機器人手術微創(chuàng)的優(yōu)勢。機器人組無一例中轉開腹，且應用達芬奇機器人手術系統完成了除肝移植以外治療復雜肝膽管結石的所有術式，突破了傳統腹腔鏡外科的瓶頸。達芬奇機器人手術系統輔助使得腹腔鏡膽管整形和(或)膽腸吻合術成為現實。鄭樹國等[29]研究認為機器人手術治療肝膽管結石的適應證為：①合并肝門部膽管狹窄，預計手術需肝門部膽管切開整形或重建者；②合并肝臟萎縮-肥大綜合征導致肝門轉位；③既往有膽道手術史，肝門區(qū)嚴重粘連，需再次膽道手術聯合肝切除或膽道重建者；④肝功能Child-Pugh分級A級或B級，無嚴重膽汁淤積性肝硬化及門靜脈高壓癥。相信隨著機器人手術的發(fā)展，越來越多的復雜肝膽管結石病人將能行微創(chuàng)手術治療。

六、結語與展望

綜上所述，肝膽管結石的手術治療不僅應遵循最基本的治療原則，還應在保證安全和療效的情況下盡量微創(chuàng)以減小手術帶來的創(chuàng)傷，但不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，因根據具體情況制定個體化的治療方案，同時還可聯合藥物等非手術治療以取得最好的療效。

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Theprogressofminimallyinvasivesurgicaltreatmentforhepatolithiasis

YaoLi*,ChenXianxiang，WangWeixing.

*DepartmentofHepatobiliary&LaproscopicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China;DepartmentofHepatobiliary&LaproscopicSurgery,RenminHospital,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China

WangWeixing,Email:sate.llite@163.com

Hepatolithiasis is the stones which is located in the bile duct above bifurcation of left and right hepatic ducts. Hepatolithiasis, associated with recurrent cholangitis, results in intrahepatic bile duct stenosis, hepatic parenchymal atrophy, secondary biliary cirrhosis and bile duct cancer. Due to its complication, the treatment of hepatolithiasis has always been the hard work in hepatobiliary surgery because of the high rate of residual stone and recurrence after operation, and the high rate of postoperative complications. Minimally invasive surgery is a major trend in the international surgery. Minimally invasive surgical treatment of hepatolithiasis and its curative effect have also made great progress. This article reviewed the recent progress of minimally invasive surgery for hepatolithiasis.

Hepatolithiasis; Minimally invasive surgery; Progress

430060 武漢，武漢大學人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科(姚利、王衛(wèi)星)；湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院肝膽胰外科(姚利、陳先祥)

王衛(wèi)星, Email:sate.llite@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.021

10.7504/ISSN1005-2208.2015.05.02.

2017-03-13)