黃丹 魏欣 羅學來 吳劍宏 覃吉超 楊傳永 曹志新

·論 著·(臨床實踐)

改良Bacon術39例術后并發(fā)癥分析

黃丹 魏欣 羅學來 吳劍宏 覃吉超 楊傳永 曹志新

目的探討改良Bacon手術的術后常見并發(fā)癥及其處理。方法選取2012年6月至2017年2月于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院行改良Bacon術39例病人，其中直腸癌23例，腫瘤下緣距齒狀線1～3 cm；間質(zhì)瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例，腫瘤下緣距肛緣1～3 cm；腺瘤12例，病變下緣距齒狀線0.5～3 cm；分析病人發(fā)生的所有并發(fā)癥。結(jié)果盆腔膿腫3例；需手術治療的連接部狹窄1例；控便功能下降2例；外置腸管壞死3例；外置結(jié)腸前壁穿孔2例，上述病人均獲痊愈。直腸陰道瘺2例，其中1例造瘺修補后痊愈；1例造瘺，放棄修補手術。1例病人因直腸狹窄自行擴肛意外致直腸穿孔，腹腔感染死亡。結(jié)論改良Bacon術很少發(fā)生吻合口瘺和盆腔感染，無需預防性造口。對于早期直腸癌及部分良性疾病，可作為一種術式選擇。

改良Bacon； 直腸腫瘤； 保肛手術

保留肛門的低位直腸癌手術發(fā)展至今，在保證根治性的前提下，手術方式包括Dixon手術，Bacon手術，Parks手術[1]，括約肌間切除術(intersphinteric resection，ISR)[2]，拖出式適形切除手術[3]等。同時，腹腔鏡手術的發(fā)展及其技術的精進，使得腹部手術組已經(jīng)能達到括約肌間溝水平，這使得會陰部手術組擁有多種重建方式選擇。Bacon手術是一種出現(xiàn)逾70年的手術方式，期間歷經(jīng)諸多改良[4]，仍不被主流臨床醫(yī)生接受[5-7]，卻又從未被一部分青睞者所放棄[8-9]。本文將對我院改良Bacon術的并發(fā)癥進行回顧和分析，探討該手術方式的優(yōu)劣勢，為廣大臨床醫(yī)生提供選擇參考。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年6月至2017年2月期間在我院胃腸外科住院行改良Bacon手術的病人共計39例，其中男性16例，女性23例。根據(jù)疾病種類分類：直腸癌23例，腫瘤下緣距齒狀線1～3 cm，術前評估腫瘤T1～2N0M0；間質(zhì)瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例，腫瘤下緣距肛緣1～3 cm；腺瘤12例，病變下緣距齒狀線0.5～3 cm。

二、方法

1.拉下式直腸超低位切除術手術方法 腹腔鏡手術采用五孔法，臍上緣10 mm Trocar 作為腹腔鏡觀察孔，右下腹麥氏點置12 mm Trocar 作為主操作孔；采用中間入路手術路徑，于骶岬前方向上切開后腹膜，保護腹下神經(jīng)叢，解剖并離斷腸系膜下動脈根部，同樣水平離斷腸系膜下靜脈，游離乙狀結(jié)腸后方系膜；于Gerota筋膜前方以超聲刀銳性分離，直腸后方至尾骨尖平面；切開直腸前方的反折腹膜，于 Denonvilliers筋膜前方游離直腸前壁，至精囊腺下緣或陰道后壁2 cm處橫斷鄧氏筋膜進入筋膜后方繼續(xù)向下游離直腸前壁；進入括約肌間隙繼續(xù)向下游離至腫瘤下方1～2 cm水平。于距腫塊上緣約10～15 cm處切閉乙狀結(jié)腸；會陰組充分擴肛至4指后，經(jīng)肛門將乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤一起外翻拖出肛門外。蒸餾水沖洗直腸及腫瘤，直視下于距腫瘤下緣1～2 cm處離斷直腸，移除標本?；蛲琁SR法離斷腸管[10]，將腫瘤直接拖出肛門外，近端結(jié)腸斷端經(jīng)肛門拖出，肛門外結(jié)腸腸段長約5 cm，必要時游離降結(jié)腸甚至結(jié)腸脾曲，確保結(jié)腸系膜無張力，間斷關閉結(jié)腸系膜與右側(cè)盆腔腹膜及后腹膜。肛門處結(jié)腸漿肌層與齒狀線處皮膚2針固定。盆底留置腹腔引流管一根，經(jīng)右下腹引出。

開放手術與腹腔鏡手術方法基本相同。除手術切口及入路有區(qū)別外，其余操作均遵循無瘤原則和神經(jīng)保護原則，同腹腔鏡手術操作。

2.術后處理及Ⅱ期修整手術 所有術后按常規(guī)治療。注意加強肛周及外置結(jié)腸的護理，保持外置結(jié)腸與肛周皮膚接觸處的清潔，3～4次/d，及時清理大便及分泌物。術后24 h內(nèi)攝入5%糖鹽水，24 h后開始半流質(zhì)飲食。術后2～3周行Ⅱ期修整手術，于肛緣下約2 cm處切斷外置結(jié)腸。所有病人術后均在指導下行盆底功能訓練，包括提肛運動、排便反射的訓練及定時排便習慣的養(yǎng)成等。

結(jié) 果

39例接受改良Bacon手術病人，隨訪6個月至5年，無術后腹腔內(nèi)出血、便血、尿潴留、60歲以下男性病人的性功能障礙等；共發(fā)生并發(fā)癥包括：盆腔膿腫3例，直腸陰道瘺2例，連接部狹窄2例，外置腸管壞死3例，腸管前壁穿孔2例，排便、控便功能降低2例。并發(fā)癥發(fā)生率為35.89%(14/39)，其中需要手術處理的病人3例，占7.69%。

1.盆腔膿腫 3例女性病人出現(xiàn)盆腔膿腫，發(fā)生率為7.69%。出現(xiàn)于術后4～7 d，表現(xiàn)為會陰部墜脹感，骶尾部不適，伴低熱，排便次數(shù)增多。體檢見肛門周圍皮膚紅腫，觸痛。經(jīng)腸管-肛門間隙探入，有惡臭膿液溢出。予以引流，生理鹽水、甲硝唑沖洗并置入尿管引流后1～3 d，癥狀消失。

2.直腸陰道瘺 2例女性出現(xiàn)直腸陰道瘺，發(fā)生率為5.02%。1例發(fā)生于改良Bacon手術后第6天，瘺口距陰道口約3 cm，瘺口大小約5 mm。立即行橫結(jié)腸雙腔造口，造口遠端腸管灌洗，修補后3個月還納，術后肛門功能正常。1例79歲病人，發(fā)生于Ⅱ期結(jié)腸修整手術后1 d，結(jié)腸退縮至距肛緣4 cm處，暴露出陰道后壁瘺口。行末端回腸雙腔造口，術后病人對造口滿意，未行修補及還納手術。

3.連接部狹窄 2例發(fā)生術后連接部狹窄，發(fā)生率為5.12%。1例發(fā)現(xiàn)于Ⅱ期修整術后1個月，指診僅可通過一指，狹窄處組織稍硬，手術擴肛病人不能耐受，遂行麻醉下瘢痕松解術，術后隨診排便功能正常。1例病人術后6個月復診，連接部狹窄至僅能通過小指尖，周圍瘢痕組織明顯。每日門診行擴肛器擴肛，從4.5#依次增加至16#，過程1個月，恢復正常排便功能。后自行擴肛致直腸穿孔，腹腔內(nèi)感染，就診不及時，死亡。

4.外置腸管壞死、腸管回縮 共發(fā)生3例，發(fā)生率為7.69%，其中2例男性，1例女性，出現(xiàn)外置腸管壞死。發(fā)生于術后20～72 h，腸管及系膜顏色變黑，腫脹。無腹痛、發(fā)熱等感染癥狀，均未行特殊干預，僅加強肛周皮膚清潔。術后第2～3天排稀黃便，術后5～7 d壞死腸管脫落。經(jīng)肛門指診檢查，均發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腸管退至提肛肌裂孔水平。隨訪至術后1年，排便、控便功能均可。

5.外置腸管前壁穿孔 共有2例女性發(fā)生，發(fā)生率為5.12%。于術后第5天出現(xiàn)外置腸管前壁肛緣水平穿孔，大便從穿孔處溢出。余外置結(jié)腸未見明顯缺血壞死。僅加強肛周皮膚清潔，減少下床活動。術后14 d行Ⅱ期修整時，于腸管前壁穿孔處切斷修整。術后1個月內(nèi)大便次數(shù)3～5次/d，3個月后排便、控便可。

6.排便、控便功能減退 共有2例男性發(fā)生，發(fā)生率為5.12%。于Ⅱ期外置結(jié)腸修整術后即感大便控制差。排氣時有少量稀便同時排出，肛周皮膚濕疹樣改變；排便不盡感，每次排便耗時3～5 h，癥狀延續(xù)至術后1年。肛門直腸指診見結(jié)腸斷端位于外括約肌深部水平，開口處狹窄，直徑約1 cm，周圍瘢痕組織環(huán)繞，腸管無彈性。直腸肛門指診發(fā)現(xiàn)2例病人外括約肌功能良好。予以手指擴肛。術后1年，2例病人癥狀有所好轉(zhuǎn)， Wexner便秘癥狀評分為9分和10分(0分表示正常，30分表示便秘癥狀最重)；肛門Wexner評分均為8分(0分表示正常，20分表示完全失禁)。

討 論

隨著對直腸癌的研究的深入，解剖學、胚胎學、病理學、影像學、腫瘤學齊頭并進，手術平臺、能量平臺日新月異，TME原則和保留盆腔自主神經(jīng)手術(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)理論的日漸豐滿，病人的生存時間和生活質(zhì)量都得到提高。在保證根治性的基礎上，功能保護必然成為焦點。常規(guī)Dixon手術根據(jù)腫瘤位置，在保證遠切緣的前提下，最低切緣能達到提肛肌裂孔水平。ISR手術則在超低位直腸的基礎上，追求更低位置的保肛，是在TME基礎上沿內(nèi)外括約肌間隙繼續(xù)向下的手術路徑和結(jié)-肛吻合。改良Bacon也是在TME原則和PANP理論下的一種保留肛門括約肌的手術方式。與ISR一樣，它也需要繼續(xù)向下游離直腸至腫瘤下方安全切緣，經(jīng)肛門直視下離斷腸管。與ISR不同的是，在離斷手術標本后，將近端結(jié)腸無張力的經(jīng)肛門置于體外達到重建目的。

筆者單位對于改良Bacon手術的適應證為：①直腸癌，術前評估T1～2N0M0，腫瘤下緣距齒狀線1～3 cm；②直腸良性病變、其他直腸腫瘤，安全切緣在齒狀線水平以上，且無法局部切除者。禁忌證為：①術前肛門狹窄、肛門失禁；②結(jié)腸過短，無法經(jīng)肛門拖出；③結(jié)腸系膜肥厚；④腹腔臟器脫垂至小骨盆者。

本文主要目的是對改良Bacon術的常見并發(fā)癥的發(fā)生原因和處理方式進行討論，分述如下。

(1)盆腔膿腫的主要原因是術中污染。會陰組在手術過程中，翻轉(zhuǎn)直腸腔，導致手術野污染。因此，翻轉(zhuǎn)腸管后，應強調(diào)無菌操作，減少術后感染的可能性。如選擇直視下于腫瘤下方封閉黏膜后，經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙向上與腹部組匯合離斷腸管的方法則更能避免感染的發(fā)生。引流不暢和術后護理不力也可導致盆腔膿腫。一旦發(fā)生上述情況，應盡快建立引流，此時手指通過拖出的結(jié)腸與外括約肌之間探入膿腔，置入引流管沖洗和引流即可，感染可迅速得到控制，并不影響病人后期恢復及排便。

(2)Bacon術后直腸陰道瘺的可能原因：陰道后壁分離不足，導致術中翻出直腸時，陰道后壁如滑動疝一般經(jīng)肛門拖出并損傷；或因游離直腸前壁時損傷陰道后壁，Ⅱ期切除多余結(jié)腸時，結(jié)腸回縮，暴露出缺損或穿孔的陰道后壁。因此，術中避免陰道后壁損傷是減少直腸陰道瘺的關鍵之一。術中直腸的游離至少達到環(huán)提肛肌裂孔水平，翻轉(zhuǎn)直腸經(jīng)肛門拖出腸管，在切斷腸管前，必須經(jīng)陰道探查，避免陰道后壁被切斷造成缺損。在腹腔鏡手術的放大效應下，切開腹膜反折進入直腸陰道之間進行分離已非常安全。因此，腹腔鏡手術組直接游離至腫瘤安全切緣是改良Bacon手術避免直腸陰道瘺的最佳選擇。反之，腹腔組無法到達安全切緣，則應由會陰組從安全切緣下方開始游離，進入內(nèi)外括約肌間隙，向上與腹腔組匯合，離斷直腸，此時需避免前方陰道壁損傷，減少直腸陰道瘺的風險。另外，改良Bacon手術以及類似的Turnbull-Cutait[11-13]手術都可以用于治療直腸陰道瘺，它們可以被理解為全層腸壁遷移覆蓋瘺口治療直腸陰道瘺。因此，避免腸管回縮是避免直腸陰道瘺另外一個關鍵點?；谏鲜隼碚?，早期發(fā)生的直腸陰道瘺，如腹腔內(nèi)腸管松弛，可考慮經(jīng)肛門將腸管再次拉下覆蓋瘺口。

(3)連接部狹窄的發(fā)生率相對較高，多發(fā)生在術后1個月以后，表現(xiàn)為連接部位的環(huán)狀狹窄。此類的狹窄程度較輕，多可通過一指。經(jīng)每日一次手指擴肛后，2～4周后可基本恢復正常肛門水平，此操作在醫(yī)生的指導下進行，后期由家屬完成，不使用擴肛器，以避免意外發(fā)生。術后出現(xiàn)直腸周圍間隙感染的病人，其狹窄程度較嚴重，對于此類病人，需?？漆t(yī)生行持續(xù)擴肛治療，以避免出現(xiàn)假道或直腸穿孔等情況。

(4)外置腸管壞死多由肛門括約肌緊張，或外置結(jié)腸系膜肥厚造成。對于術前就發(fā)現(xiàn)肛管狹窄，括約肌張力大，或術中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸系膜肥厚的病人，不適于行改良Bacon手術。對于無腹部及全身感染癥狀的外置腸管壞死，建議不做特殊處理，減少肛門指診，避免將尚未黏附固定的腸管推入盆腔。壞死組織未發(fā)生感染且未脫落者，可等待其自然脫落，此時間窗可借助組織重力作用使腸管更好地粘連于周圍組織。外置腸管壞死可導致腸管回縮，后者是改良Bacon手術最麻煩的并發(fā)癥之一，可導致手術失敗。術中必須保證近端腸管絕對無張力。因此，術中腸管的長度、系膜的松緊度、腸管血供都極為重要，必要時可游離脾曲。

(5)外置結(jié)腸前壁穿孔多位于肛緣水平，是由于肛門外括約肌收縮，腸管壁缺血所致。對于無腹部及全身感染癥狀的前壁穿孔，只要大便能經(jīng)腸腔或穿孔處排出體外，只需加強會陰部護理即可。也應避免不必要的肛門指診。

(6)術后排便、控便功能降低是所有超低位直腸保肛手術都無法回避的問題。改良Bacon術的術后排便、控便功能不劣于雙吻合器法[9]，但仍有癥狀嚴重、無法耐受的病人。對于術前肛門功能評估較差、肥胖的病人，不建議行該手術。在排便功能方面，對比腹腔鏡直腸超低位前切除術，在術后3個月、6個月在便意感、肛門控制力、排便感覺三項指標上優(yōu)于雙吻合器法低位直腸切除術，之前的文章中已有專述[9]。

改良Bacon手術可以在術后2～4周進行Ⅱ期拖出腸管修整手術，大量文獻均選擇該時間段進行[9,14]。時間越長，黏合越緊密，回縮的風險越小；但病人的不適感延續(xù)更長，肛周皮膚損害和護理不便對病人的影響更大。

改良Bacon術的缺點：①淋巴結(jié)獲取數(shù)量降低；②病人容易發(fā)生肛門周圍皮膚損害；③兩次手術之間，病人生活質(zhì)量較差；④住院時間較長；⑤需定期門診擴肛。改良Bacon術的優(yōu)勢在于：①腹腔內(nèi)沒有吻合口，不易發(fā)生Dixon手術類似的吻合口瘺，因此也不需要預防性造口；②手術可在直視下離斷腫瘤遠端腸管，不會發(fā)生切緣不足甚至切緣陽性的情況；③腹腔鏡手術時，腹部除了Trocar孔，再無手術切口；④從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度，手術中不使用圓形吻合器，離斷乙狀結(jié)腸腸管僅需一個EndoGIA，術后可早期進食，大大節(jié)約了病人的住院費用；⑤無體內(nèi)吻合口，不需造口還納手術，避免了造口和還納的相關風險[15]；⑥對于超低位直腸行Dixon術吻合失敗，可考慮以該術式補救。

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Post-surgicalcomplicationsandmortalityof39casessubjecttoimprovedBaconprocedure

HuangDan,WeiXin,LuoXuelai,WuJianhong,QinJichao,YangChuanyong,CaoZhixin.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

CaoZhixin,Email:zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

ObjectiveTo summarize the cause and treatment of post-surgical complications after the improved Bacon procedure.MethodsThirty-nine cases undergoing the improved Bacon procedure from June 2012 to February 2017 in Wuhan Tongji Hospital were retrospectively analyzed, including 23 cases of rectal cancer, 2 cases of stromal tumors, 2 cases of neuroendocrine tumor, and 12 cases of adenoma.ResultsPostoperative complications included pelvic abscess in 3 patients, rectovirginal fistula in 2 patients, one death of abdominal infection after rectal perforation due to self-dilatation accidence, dysdefecation or fecal incontinence in 2 patients, stricture in one patient who needed surgical treatment, perforation in inferior wall of pull-through colon in one patient, and necrosis of the pull-through colon in 3 patients.ConclusionsThe improved Bacon procedure is an option for selected patients with early stage rectal cancer and some benign lesions, which offers a low rate of anastomotic leak, pelvic morbidity and use of stoma.

Improved Bacon; Rectal tumor; Sphincter-preserving

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科

曹志新，zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

R735.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.013

2017-08-01)