史潔茹，岳維平，郭相杰，高彩榮

（1.山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室，山西太原 030001；2.孝義市公安局，山西孝義 032300）

主動(dòng)脈夾層破入肺組織死亡1例

史潔茹1，岳維平2，郭相杰1，高彩榮1

（1.山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室，山西太原 030001；2.孝義市公安局，山西孝義 032300）

法醫(yī)病理學(xué)；主動(dòng)脈夾層；冠狀動(dòng)脈疾??；猝死

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

伍某，男，51歲，某年4月16日10時(shí)許因“腰痛10余天”進(jìn)行中醫(yī)針灸治療，11：30結(jié)束治療，回家途中突然出現(xiàn)嘔血癥狀，12：13送醫(yī)急救。入院查體：淺昏迷狀態(tài)，顏面、口唇發(fā)紺，呈吸氣性呼吸困難；雙側(cè)瞼結(jié)膜呈淡粉色，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射弱；口腔、鼻腔可見(jiàn)血性液體；雙肺呼吸音弱，左側(cè)呼吸音更弱，雙肺可聞及濕啰音；心率137次/min，心音弱；腹部膨隆，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)病理征反射未引出。12：42患者突然嘔吐大量鮮血，量約800mL，呼吸微弱，意識(shí)喪失，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：雙眼瞼、球結(jié)膜蒼白；口、鼻周圍可見(jiàn)少量血跡附著，鼻腔內(nèi)有血痂；左上腹臍上7cm、腹正中線左側(cè)0.5 cm處有一1.5 cm×2.0 cm淡青色變色區(qū)，切開(kāi)可見(jiàn)皮下脂肪層出血，其下方1.5cm處腹膜有一3.5cm×4.5cm的出血；雙手指（足趾）甲床蒼白。

尸體解剖：食道黏膜表面可見(jiàn)少量血跡，黏膜無(wú)異常。咽喉及氣管腔通暢，氣管下段及左、右支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)血液。左肺與左側(cè)胸壁及膈肌高度粘連，胸膜增厚呈黃白色。右側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)180mL淡紅色液體。心臟質(zhì)量482g，冠狀動(dòng)脈左前降支、左旋支及右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，左前降支狹窄Ⅲ級(jí)，左旋支狹窄Ⅳ級(jí)，右冠狀動(dòng)脈狹窄Ⅳ級(jí)；主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈外膜處有一長(zhǎng)12cm血腫；主動(dòng)脈弓與左頸總動(dòng)脈分支外膜處有一大破裂口，破入左肺上葉，在左肺上葉內(nèi)形成血腫，左肺體積增大。剪開(kāi)主動(dòng)脈，升主動(dòng)脈至左、右髂動(dòng)脈形成夾層，夾層內(nèi)可見(jiàn)凝血，胸主動(dòng)脈內(nèi)膜處可見(jiàn)長(zhǎng)2.5cm破口，腹主動(dòng)脈至右髂動(dòng)脈內(nèi)膜處可見(jiàn)長(zhǎng)7cm破口。脾大小為3.0cm×7.0cm×11.0cm，被膜皺縮。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：肺組織內(nèi)可見(jiàn)大片狀血液，部分支氣管腔及肺泡腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞，部分肺泡隔斷裂；冠狀動(dòng)脈左旋支內(nèi)膜下纖維結(jié)締組織增生，內(nèi)可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶及鈣鹽沉積，管壁增厚，管腔狹窄，狹窄程度Ⅳ級(jí)；主動(dòng)脈夾層處中膜變性壞死、彈力纖維斷裂，內(nèi)膜與中膜分離形成囊腔，內(nèi)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）主動(dòng)脈夾層破裂，破入左肺上葉；（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，左前降支狹窄Ⅲ級(jí)，左旋支狹窄Ⅳ級(jí)，右冠狀動(dòng)脈狹窄Ⅳ級(jí)；（3）心臟增大。

1.3 鑒定意見(jiàn)

伍某系主動(dòng)脈夾層破入左肺上葉，最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

2 討論

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種危重的主動(dòng)脈急癥，具有起病急驟、病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，常因缺乏明確的臨床診斷而突然破裂致人死亡，不僅容易誤診、漏診，且極易引發(fā)醫(yī)療損害或懷疑為刑事案件。主動(dòng)脈夾層的病因至今尚未明確，有報(bào)道與多種易感因素有關(guān)，其中，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征等基礎(chǔ)病變可能是引發(fā)主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素[1，2]。主動(dòng)脈夾層最基本的病變是主動(dòng)脈中膜層的變性、壞死、彈力纖維斷裂，血液進(jìn)入中層形成假腔，局部主動(dòng)脈擴(kuò)大形成梭形囊?guī)?，向周圍擴(kuò)展延伸，甚至累及左、右髂動(dòng)脈。由于主動(dòng)脈夾層外壁比較薄弱，故常傾向于向外破潰。其中，主動(dòng)脈夾層破裂致心臟壓塞最為常見(jiàn)，這可能與升主動(dòng)脈外膜無(wú)周圍組織的支撐保護(hù)而容易引起心臟壓塞有關(guān)[3]。

值得注意的是，本例中雖有主動(dòng)脈夾層破裂，其死因卻并非心臟壓塞。本例患者生前存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈夾層破裂口位于主動(dòng)脈弓與左頸總動(dòng)脈分支外膜處，破入左肺上葉，在左肺上葉內(nèi)形成血腫；鏡下見(jiàn)主動(dòng)脈夾層處中膜變性壞死、彈力纖維斷裂，內(nèi)膜與中膜分離形成囊腔，內(nèi)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，符合主動(dòng)脈夾層的病理改變；肺組織內(nèi)可見(jiàn)大片狀血液，部分支氣管腔及肺泡腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞，部分肺泡隔斷裂。結(jié)合其死亡過(guò)程，提示本例系主動(dòng)脈夾層破入左肺上葉，最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

這樣的案例在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中并不多見(jiàn)，對(duì)今后的法醫(yī)學(xué)實(shí)踐具有較好的借鑒意義。在鑒定過(guò)程中，應(yīng)養(yǎng)成常規(guī)剖驗(yàn)主動(dòng)脈的習(xí)慣，遇到主動(dòng)脈夾層致死案例，要注意保持病變部位主動(dòng)脈的完整，沿主動(dòng)脈走行依次剪開(kāi)，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)并記錄內(nèi)、外膜破口。切忌盲目粗暴，須具體情況具體分析，形成思路后再動(dòng)手。

[1]楊嵩民，張廣政.21例主動(dòng)脈夾層死亡引發(fā)糾紛案例分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（6）：432-434.

[2]黃雷，劉雙高，黃翠，等.主動(dòng)脈夾層破裂致死63例法醫(yī)病理學(xué)分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（4）：273-275.

[3]趙鵬，劉云志，魏澤紅，等.16例主動(dòng)脈夾層破裂死亡患者病理特點(diǎn)[J].臨床心血管病雜志，2012，28（3）：212-213.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.028

1004-5619（2017）03-0324-02

2015-10-14）

（本文編輯：鄒冬華）

史潔茹（1989─），女，碩士，主要從事猝死病理學(xué)研究；E-mail：15535375426@163.com

高彩榮，女，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事猝死病理學(xué)教學(xué)、研究和檢案；E-mail：gaocairong5175@163.com