柳鴻麒，張建華

（1.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心，上海 200433；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

·醫(yī)療損害·

小腸破裂繼發(fā)彌漫性腹膜炎死亡致醫(yī)療損害1例

柳鴻麒1，張建華2

（1.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心，上海 200433；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

法醫(yī)病理學(xué)；腹膜炎；小腸破裂；醫(yī)療損害

1 案例

1.1 簡要案情

楊某，男，73歲，某年10月13日13時因鄰里糾紛被人毆打致傷，后送至某縣人民醫(yī)院治療，當(dāng)日21時許死亡。因家屬認(rèn)為醫(yī)院在救治楊某過程中存在醫(yī)療過錯，申請進行醫(yī)療損害司法鑒定。

1.2 病史摘要

10月13日14：00 入院。現(xiàn)病史：患者約2h前被人踢傷下腹部，即感傷處劇烈疼痛，伴惡心不適，無嘔吐、嘔血，休息無緩解，腹痛持續(xù)，急來我院。查體：T 36.5℃，R 19次/min，P 96次/min，BP 16.0/12.0 kPa（120/90mmHg）；腹肌稍緊張，肝、脾肋下未及，全腹壓痛，下腹部明顯，無反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音5～6次/min。腹穿抽出少許淡血性液體，化驗發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+）。腹部B超示：腹腔積液，肝、脾、腎未見異常，睪丸、附睪未見異常。腹部X線片：未見膈下游離氣體。初步診斷：腹部閉合傷，腸穿孔？給予補液觀察治療。

10月13日15：00 ，患者仍訴腹痛不適。心電監(jiān)護示：BP 21.3/13.3 kPa（160/100 mmHg），R 20次/min，P 96次/min，SpO299%。查體：腹肌稍緊張，下腹部壓痛，無反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音3～4次/min。

10月13日17：00，患者訴腹痛漸加重，無明顯緩解。查體：腹肌稍緊張，全腹部壓痛，反跳痛（±），移動性濁音（±），腸鳴音弱，尿管暢。心電監(jiān)護示：BP 22.0/12.5kPa（165/94mmHg），P 92次/min，SpO298%?；颊卟∏榧又?，腸穿孔可能性大，伴輕度中毒性休克，予復(fù)查腹部立位X線片，完善術(shù)前準(zhǔn)備，觀察病情變化，準(zhǔn)備行剖腹探查。

10月13日20：30～21：10行剖腹探查術(shù)。麻醉方式：連續(xù)硬脊膜外麻醉。術(shù)中見右下腹部挫傷、瘀血，腹腔內(nèi)有大量膿液，約1500mL，小腸距回盲部90cm及120cm有兩處穿孔，直徑分別為2.0cm及1.5cm，腸壁瘀血。吸干腹腔膿液，修補小腸穿孔，術(shù)中患者血壓下降，測不出，呼吸心搏停止，予輸液、吸氧、心臟按壓搶救15min，心搏、呼吸無恢復(fù)，宣布臨床死亡。

1.3 尸體檢驗

臍下右側(cè)有一縱行手術(shù)切口，長12.5cm。沿腹前正中切開腹壁，分離腹壁皮下組織，見右下腹有一皮下出血區(qū)，面積為5.0 cm×3.0 cm，出血區(qū)相應(yīng)部位的深層肌間可見一12.0cm×4.0cm肌間出血，出血區(qū)有大量凝血塊。打開腹膜腔見腹膜腔內(nèi)有約1 000 mL膿性液體，各器官表面見大量黃色膿痂，壁腹膜和腸系膜表面廣泛性出血，肝、脾、腎淤血，胰腺未見明顯異常。在脾窩和肝腎隱窩積存大量膿性分泌物和膿痂?？漳c未見損傷；小腸在距回腸末端90cm和120cm處分別見一不規(guī)則的腸破裂穿孔（修補術(shù)后），殘端吻合良好，在兩吻合口之間的回腸系膜上可見與右下腹壁出血區(qū)相對應(yīng)部位有3.0 cm×2.0 cm漿膜下出血；盲腸、結(jié)腸、直腸、膀胱未見明顯異常。腹膜后無血腫。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：急性彌漫性腹膜炎，腹壁肌肉、腸系膜、大網(wǎng)膜出血，多器官淤血、水腫。

1.4 鑒定意見

楊某符合腹部遭鈍性外力作用致小腸破裂，繼發(fā)彌漫性腹膜炎，引起感染（中毒）性休克死亡。某縣人民醫(yī)院對其醫(yī)療行為存在明顯過錯，與患者死亡之間存在直接因果關(guān)系，醫(yī)療過錯行為在患者死因構(gòu)成中的參與程度為60%～80%。

2 討論

2.1 關(guān)于死亡原因

外科急腹癥的關(guān)鍵問題在于“剖腹探查術(shù)”時機的把握，較為常見的過失是手術(shù)選擇過晚，以致發(fā)生不良后果，原本小手術(shù)可以治愈的，被迫改用大手術(shù)，如急性腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊早期可做單純復(fù)位，但到了晚期受累腸段發(fā)生壞死，須做腸切除；胃十二指腸潰瘍早期穿孔，腹膜炎尚未廣泛形成，漏出物質(zhì)容易清除，到了晚期膿液充滿腹腔，極易發(fā)生感染（中毒）性休克，死亡率顯著升高[1]。小腸在腹腔內(nèi)占據(jù)的位置最大、分布面廣，缺少骨骼保護而易受到損傷[2]。本例據(jù)案情及病史材料反映，楊某因被人踢傷腹部入院治療，手術(shù)發(fā)現(xiàn)右下腹部挫傷、瘀血，腹腔有大量膿液約1500mL，小腸距回盲部90cm及120cm有兩處穿孔，直徑分別為2.0 cm及1.5 cm，腸壁瘀血，術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，測不出，呼吸心搏停止，后經(jīng)搶救無效死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)右下腹有一皮下出血區(qū)，出血區(qū)相應(yīng)部位的深層肌間可見出血，腹腔內(nèi)有約1 000 mL膿性液體，各器官表面見大量黃色膿痂，壁腹膜和腸系膜表面廣泛性出血。綜合分析，楊某符合腹部遭鈍性外力作用致小腸破裂，繼發(fā)彌漫性腹膜炎，引起感染（中毒）性休克死亡。

2.2 關(guān)于院方的醫(yī)療過錯及參與程度

某縣人民醫(yī)院在對患者的治療過程中存在明顯不足：（1）患者入院查體見腹肌稍緊張，全腹壓痛，以下腹部明顯，腹穿抽出少許淡血性液體，化驗發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+），腹部B超示腹腔積液。提示患者腹腔器官有損傷，雖然腹部X線片未見明顯膈下積氣，亦應(yīng)盡早實施剖腹探查術(shù)，但院方予以保守治療，說明對患者腹部損傷認(rèn)識存在不足，診療措施欠積極。（2）患者從入院至手術(shù)相隔6h余，期間有持續(xù)的腹痛并進行性加重情況，但院方均未采取進一步明確診斷的措施，也未及時采取剖腹探查措施，直至手術(shù)時患者腹腔已經(jīng)積有大量膿性液體，延誤了對患者的救治時機。（3）患者在手術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)休克表現(xiàn)，麻醉方式應(yīng)以氣管內(nèi)麻醉為首選，既能保證麻醉效果，又可根據(jù)需要供氧，維持有效呼吸，而硬脊膜外麻醉存在加重休克的風(fēng)險，院方在麻醉方式的選擇上存在一定不足。當(dāng)然，考慮到患者為老年人，病程進展較快的客觀因素，綜合分析認(rèn)為醫(yī)療過錯行為在患者死因構(gòu)成中的參與程度為60%～80%。

2.3 經(jīng)驗分享

常見小腸損傷診斷中的失誤原因有：（1）沒有詢問到或者忽視了一些輕微的、不引人注意的外傷史；（2）查體時未注意到一些非典型臨床表現(xiàn)；（3）沒有進行一些臨床必要的檢查；（4）腸管破口小，腸道痙攣收縮或者食物殘渣堵塞，內(nèi)容物溢出少，腹膜炎不明顯；（5）小腸損傷后的病程觀察不及時，甚至忽視，尤其小孩、老年人的腹部體征不明顯；（6）存在嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，如腦外傷、胸外傷、大出血等，而忽視了小腸損傷。手術(shù)中的失誤原因有：（1）腹腔內(nèi)實質(zhì)性器官破裂合并小腸穿孔；（2）小腸有多處穿孔；（3）手術(shù)探查過程中造成醫(yī)源性損傷。而術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥有腸腔狹窄與梗阻、術(shù)后腸壞死、術(shù)后腸瘺、術(shù)后腹腔感染等。

對于閉合性小腸破裂治療的關(guān)鍵在于盡早診斷和手術(shù)時機的把握。本例某縣人民醫(yī)院存在的醫(yī)療過錯在于患者已經(jīng)存在明確腹膜炎體征等剖腹探查術(shù)指征時，未及時行手術(shù)治療，延誤了對患者的最佳救治時機，其中的教訓(xùn)值得借鑒和參考。

[1]皮執(zhí)民，劉棟才.普外科常見診斷、操作失誤及對策[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006.

[2]葉松青.鈍性暴力致腸破裂25例分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（2）：93-94.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.021

1004-5619（2017）03-0310-02

2016-10-09）

（本文編輯：鄒冬華）

中央級科研院所研究專項（GY2017G-4）；上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室資助項目（17DZ2273200）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺資助項目（16DZ2290900）

柳鴻麒（1981—），男，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究和鑒定；E-mail：31958361＠qq.com

張建華，男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究和鑒定；E-mail：zjh7693＠163.com