郅毅，葉光華，陶陸陽，范琰琰，喻林升

（1.白銀市公安局白銀區(qū)分局，甘肅白銀 730900；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州 215006；3.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江溫州 325027；4.溫州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，浙江溫州 325035）

急性乙醇中毒基礎(chǔ)上干性溺死1例

郅毅1，葉光華2，3，4，陶陸陽2，范琰琰3，4，喻林升3，4

（1.白銀市公安局白銀區(qū)分局，甘肅白銀 730900；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州 215006；3.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江溫州 325027；4.溫州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，浙江溫州 325035）

法醫(yī)病理學(xué)；急性乙醇中毒；干性溺死

1 案例

1.1 簡要案情

李某，男，67歲，平素健康，但喜歡飲酒，而且經(jīng)常喝醉。某年1月9日李某在家喝了一些白酒，當(dāng)晚18：00參加同學(xué)女兒婚宴，又喝了酒，21：20離開酒店獨自步行回家。第2天早上9：00許有市民發(fā)現(xiàn)某湖面有件大衣，后又在湖中發(fā)現(xiàn)尸體，遂打110報警。民警趕到現(xiàn)場，調(diào)取酒店到湖邊所有監(jiān)控，證實李某離開酒店后手拿著一件黑色羽絨大衣，呈醉酒步態(tài)行走，路過該湖邊時，不慎跌落湖中后死亡。

1.2 現(xiàn)場勘驗

湖面長39.2 m、寬11.3 m，水深2.8 m，湖面結(jié)有薄冰，湖水清澈，湖水溫度0℃左右，湖岸無圍欄，湖岸距水面的高度0.7m。尸體離岸邊0.5m，呈頭朝下、俯臥位，半浮在水中，尸體頭部離水面2.0 m，腿部離水面1.4m；面部未見苦笑面容；口、鼻周圍未見蕈樣泡沫；雙側(cè)手指呈抓物狀，其中右手抓住少許湖中的垃圾；尸體上穿背心及褐色花格紋毛線衣，下穿短褲及藍色長褲，腳穿灰色襪子及黑色皮鞋。尸體附近水面漂浮一件黑色羽絨大衣。提取現(xiàn)場水樣進行硅藻檢驗。

1.3 尸體檢驗

死后2d進行系統(tǒng)尸體檢驗。

尸表檢查：尸體未見明顯腐敗，尸斑較淡，呈淡紅色，分布在頭面部；尸長159.0 cm，發(fā)育正常，體型偏胖，營養(yǎng)中等；全身皮膚可見鵝皮樣外觀，雙手呈洗衣婦手改變；雙眼瞼、球結(jié)膜均可見細小出血點，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.5 cm；口唇發(fā)紺，牙關(guān)緊閉，舌尖及舌邊緣可見咬痕，口、鼻腔內(nèi)未見明顯異物；尸表除了左膝關(guān)節(jié)皮膚見少許擦挫傷外，未見任何損傷。

尸體解剖：硬腦膜外、下均未見出血、血腫，腦質(zhì)量1547g，呈淤血、水腫狀，未見蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦動脈及基底動脈環(huán)未見畸形，腦切面未見出血、挫傷、腫瘤等，各腦室未見積血；喉頭稍水腫；雙側(cè)扁桃體輕度腫大；咽喉部、氣管腔未見明顯溺液及其他異物；肺膜可見點、片狀出血，未見肋骨壓痕，未見明顯的水性肺氣腫改變；心臟質(zhì)量268g，心外膜可見細小點狀出血，各瓣膜均未見狹窄及關(guān)閉不全，主動脈、肺動脈管腔未見阻塞，左、右冠狀動脈開口位置正常，除了左旋支呈Ⅰ級狹窄外，其他冠狀動脈分支未見明顯狹窄，竇房結(jié)、房室結(jié)區(qū)域未見出血、腫瘤等異常改變；胃內(nèi)見較多液體食物，總量約610mL，可聞及較濃的酒味，其中可見肉片、木耳等，與當(dāng)晚婚宴餐桌食物相同，胃黏膜未見維斯涅夫斯基斑，僅胃底部黏膜可見散在的細小出血點，未見潰瘍、腫瘤；雙側(cè)髂腰肌未見出血；肝、脾、腎、胰腺、腸、闌尾、膀胱、前列腺、睪丸、附睪等未見明顯異常。提取胃內(nèi)容物及心血進行毒物檢驗；提取心血測定乙醇濃度。提取右肺下葉、右腎及肝右葉進行硅藻檢驗。

組織病理學(xué)檢驗：氣管、支氣管、細小支氣管黏膜見較多淋巴細胞浸潤，未見明顯的嗜酸性粒細胞浸潤，黏液腺增生，氣管黏膜小灶性出血，管腔內(nèi)未見溺液及其他異物；未見水性肺氣腫病理改變，部分肺泡腔見粉紅色水腫液，但未見異物等其他溺液成分；肺膜部分區(qū)域可見大量紅細胞。心外膜部分區(qū)域可見大量紅細胞。較多的肝細胞可見脂肪變性。部分脾竇空虛。胃黏膜可見較多自溶的紅細胞。其他器官鏡下均未見明顯異常。

毒物檢驗：胃內(nèi)容物及心血中均未檢出毒鼠強、氰化物、安定類、有機磷類等其他常見毒（藥）物成分，心血中乙醇質(zhì)量濃度為1.14mg/mL。

硅藻檢驗：現(xiàn)場水樣檢出硅藻40個/20mL；各取20 g右肺下葉邊緣組織、右腎組織及肝右葉組織，均未檢出硅藻。

1.4 鑒定意見

李某系乙醇中毒基礎(chǔ)上發(fā)生干性溺死，其死亡方式為意外。

2 討論

干性溺死是由于皮膚突然浸于冷水中引起反射性心搏停止的一種非典型溺死，也稱為水中休克死。國外統(tǒng)計發(fā)生率為5%～15%[1]。干性溺死多發(fā)生于寒冷的冬天，因冷水刺激皮膚、咽喉及鼻腔黏膜引起喉痙攣，溺液及異物幾乎不進入氣管及肺內(nèi)，尸體檢驗口鼻無蕈樣泡沫，無水性肺氣腫改變，肺、肝、腎等組織內(nèi)檢驗不出硅藻。文獻[2，3]報道乙醇可以增加呼吸道反射（比如喉痙攣），酒后落水更容易發(fā)生干性溺死。乙醇是脂溶性的物質(zhì)，可迅速透過大腦中樞神經(jīng)細胞膜，作用于細胞膜上的酶，使皮質(zhì)功能受抑制，表現(xiàn)為先興奮后抑制，最終延腦運動和呼吸中樞受到嚴重抑制。根據(jù)文獻[4，5]報道，急性乙醇中毒血質(zhì)量濃度為1mg/mL，致死血質(zhì)量濃度為4～5mg/mL。本例李某心血乙醇質(zhì)量濃度為1.14mg/mL，超過了急性乙醇中毒血質(zhì)量濃度，但是未達到致死血質(zhì)量濃度，因此可排除急性乙醇中毒致死，但是對其干性溺死有促進作用。本例李某死亡快速，尸檢未檢見凍死的病理特點，因此不支持凍死。本例李某在家喝了一些白酒，婚宴又喝了大量的白酒，回家時已經(jīng)發(fā)生急性乙醇中毒，在宴席上脫了外套未及時穿上，穿著單薄，醉酒步態(tài)，之后意外跌落到寒冷的湖水中。分析認為李某入水后由于冷水刺激皮膚、咽喉及鼻腔黏膜引起喉痙攣，本能地牙關(guān)緊閉（尸檢舌尖及舌邊緣可見咬痕），阻止冷水直接刺激咽喉部，抑制了呼吸的同時，興奮了迷走神經(jīng)，反射性引起心搏驟停和原發(fā)性休克而死亡。同時，李某溺死征象不明顯，肺、肝、腎硅藻檢驗陰性。此類案件特別容易與死后拋尸水中案件相混淆，尤其在沒有目擊者或監(jiān)控證明時，死因鑒定非常困難。本例因有監(jiān)控證明，入水過程明確，對法醫(yī)學(xué)實踐中遇到相類似案例時有重要的借鑒作用。

[1]Armstrong EJ，Erskine KL.Water-related death investigation：Practical methods and forensic applications[M]. Florida：CRC Press，2010.

[2]曹喆，馬世明，朱寶利.溺死的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].刑事技術(shù)，2013，（4）：12-15.

[3]Shkrum MJ，Ramsay DA.Forensic pathology of trauma[M].Human Press，2007.

[4]王保捷.法醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[5]劉良.法醫(yī)毒理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.025

1004-5619（2017）03-0317-02

2016-01-07）

（本文編輯：鄒冬華）

法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)改革的研究與實踐資助項目（YBJG 201520）

郅毅（1978—），男，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：zwq780818@126.com

葉光華，男，博士研究生，主要從事法醫(yī)病理教學(xué)、科研、檢案；E-mail：yeghua345@126.com

通信作者：陶陸陽，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和檢案工作；E-mail：taoluyang@suda.edu.cn