王凱+++++++楊建全

[摘要] 目的 觀察和分析運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合西藥、膳食營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年糖尿病（DM）患者負(fù)性情緒和依從性及治療效果的影響。 方法 將2014年10月～2016年6月間西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的老年糖尿病患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各36例，兩組均給予糖腎平、骨化三醇膠丸常規(guī)治療，觀察組同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合膳食營(yíng)養(yǎng)，干預(yù)期為患者入院開(kāi)始至出院后3個(gè)月。觀察兩組患者的負(fù)性情緒和依從性情況，以及糖化血紅蛋白（HbAlc）和血脂各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合膳食營(yíng)養(yǎng)后觀察組患者HbA1c及血脂各項(xiàng)指標(biāo)（三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組治療依存率高于對(duì)照組，觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者干預(yù)后負(fù)性情緒有明顯改善，且觀察組的改善情況明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合膳食營(yíng)養(yǎng)能提高老年DM的治療依從性，并能改善患者的治療效果，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 運(yùn)動(dòng)療法；膳食營(yíng)養(yǎng)；老年糖尿?。灰缽男?；負(fù)性情緒

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（b）-0106-04

[Abstract] Objective To observe and analyze the effect of exercise therapy combined with western medicine and dietary nutrition on negative emotion and compliance and therapeutic effect in elderly diabetic patients. Methods From October 2014 to June 2016， in Affiliated Hospital of Xi'an Medical College， 72 elderly patients with diabetes mellitus were selected， according to random number table， they were divided into observation group and control group， with 36 cases in each group. The treatment group was given exercise therapy combined with dietary nutrition， the intervention period was from the beginning of hospital admission to 3 months after discharge. The negative emotion and compliance， HbAlc and serum lipids of the two groups were observed and statistically analyzed. Results The levels of HbA1c and TG， TCH， HDL-C， LDL-C were in observation group better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The compliance rate of observation group was higher than that of control group， the satisfaction degree of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， the negative mood of two groups significantly improved， and observation group improved significantly more than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Combined exercise therapy with dietary nutrition can improve the treatment compliance of elderly patients with DM， and it can improve the therapeutic effect of patients. It is worthy to be popularized in clinical practice.

[Key words] Exercise therapy； DM； Elderly diabetes； Compliance； Negative emotions

糖尿?。―M）是由一群代謝性疾病所組成，其特征為胰島素分泌不足、胰島素作用較差或兩者合并的缺失，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母哐荹1]。其癥狀包括多吃、多渴、多尿、體重減輕、疲倦、視力模糊等癥狀，進(jìn)而并發(fā)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝異常及其他器官功能障礙[2]。若長(zhǎng)期血糖控制不佳易導(dǎo)致多項(xiàng)大血管（心肌梗死、腦中風(fēng)）、小血管（腎臟病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變）病變的并發(fā)癥[3]。DM是由多種原因所造成的代謝異常疾病，因患者的胰臟β細(xì)胞所分泌的胰島素不足或胰島素敏感度較差，甚至完全無(wú)法分泌胰島素，以至于對(duì)于糖類利用能力降低，使葡萄糖無(wú)法在周邊組織有效被利用，造成血液中血糖濃度過(guò)高，同時(shí)也造成蛋白質(zhì)和脂肪的代謝不正常[4]。若長(zhǎng)期血糖控制不良將造成各項(xiàng)慢性并發(fā)癥（如心血管疾病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎病變）等[2]。本研究組采用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合西藥、膳食營(yíng)養(yǎng)對(duì)西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的老年DM患者進(jìn)行治療及護(hù)理，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月～2016年6月西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的老年DM患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組36例，男20例，女16例；年齡60～75歲，平均（66.3±3.4）歲；對(duì)照組36例，男21例，女15例；年齡61～74歲，平均（66.8±3.7）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均給予口服糖腎平、骨化三醇膠丸等常規(guī)治療，觀察組同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合膳食營(yíng)養(yǎng)。老年DM患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，一般以可行鍛煉為主，如慢跑、醫(yī)療體操、保健氣功、太極拳、跳舞、游泳、騎車等，也可以做糖尿病保健操。干預(yù)期為患者入院開(kāi)始至出院后3個(gè)月。運(yùn)動(dòng)時(shí)注意：循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒，在安全的前提下進(jìn)行，宜選擇中小強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)3～5次，間隔最好不超過(guò)2 d，不要空腹鍛煉，餐后1 h后為宜，短效胰島素注射后1 h左右不宜參加運(yùn)動(dòng)；病情嚴(yán)重者不宜運(yùn)動(dòng)，或在醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)下合理運(yùn)動(dòng)。一般合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)間是在進(jìn)餐1 h以后，此時(shí)能較好地避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生，從而達(dá)到較好的鍛煉效果。另外，要注意口服降糖藥或應(yīng)用胰島素之后不可立即運(yùn)動(dòng)，以免造成暫時(shí)性低血糖反應(yīng)。為使老年人消化功能有規(guī)律地運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)定時(shí)定量地進(jìn)食，食物要燒熟煮透。進(jìn)食要細(xì)嚼慢咽，睡前不宜進(jìn)食。少吃油炸、堅(jiān)硬的食物。鑒于老年糖DM患者對(duì)低血糖的耐受力差，每日以少食多餐。同時(shí)在保證膳食蛋白質(zhì)供給量的前提下，少吃葷，多吃素。食鹽用量以每日6 g左右為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

按照試劑盒方法（浙江伊利康生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品），在Beckman CX7全自動(dòng)生化分析儀上，分別測(cè)定糖化血紅蛋白（HbAlc）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TCH）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等血指標(biāo)水平。觀察兩組患者的負(fù)性情緒（包括焦慮水平、抑郁水平、疾病認(rèn)知和藥物使用）和依從性情況，以及兩組HbAlc和血脂各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。

采用抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]評(píng)估抑郁水平，焦慮自評(píng)量表（SAS）[6]評(píng)估焦慮水平。兩個(gè)量表的結(jié)構(gòu)和評(píng)分方法相似，各有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分，總分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，分界值為50分，分值越小越好；評(píng)分值越高說(shuō)明抑郁焦慮越嚴(yán)重；采用密西根糖尿病中心制訂的糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷（DKT）中文版進(jìn)行疾病認(rèn)知測(cè)定，其內(nèi)容效度>0.6，Cronbach's α系數(shù)>0.7。該問(wèn)卷內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、低血糖和急慢性并發(fā)癥的防治等方面。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：選對(duì)得1分，選錯(cuò)不得分?？偡?5分，得分>20分為疾病認(rèn)知水平好，15～20分為疾病認(rèn)知水平一般，<15分為疾病認(rèn)知水平較差；采用Morisy[7]編制的藥物治療依從性調(diào)查量表評(píng)價(jià)患者用藥的依從性。該量表問(wèn)卷內(nèi)容有：是否忘記服藥、是否未按照醫(yī)囑服藥、是否在癥狀有所改善后自行停藥、是否在癥狀加重時(shí)自行停藥4個(gè)問(wèn)題。問(wèn)卷的答案設(shè)置為“是”或“否”，當(dāng)回答“是”時(shí)給0分，“否”給1分。不依從：0分，部分依從：1～2分，完全依從：3～4分，得分越高則提示依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性的比較

觀察組依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組HbA1c及血脂各項(xiàng)指標(biāo)的比較

干預(yù)后，觀察組患者HbA1c、TG、TCH、LDL-C水平均明顯低于對(duì)照組，HDL-C水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者病情負(fù)性情緒的比較

干預(yù)后，兩組患者病情的負(fù)性情緒有明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

DM健康管理的關(guān)鍵為健康飲食、規(guī)律服藥及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。其中對(duì)于DM患者最不容易改變的是“飲食調(diào)整”，而飲食控制卻是血糖控制好壞的關(guān)鍵[8]。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA），2014年發(fā)表的聲名中明確指出：沒(méi)有哪一種飲食型態(tài)，可適用于所有糖尿病患者[9]。因此提供個(gè)別化的營(yíng)養(yǎng)治療（Medical Nutrition Therapy，MNT）計(jì)劃：以達(dá)到ADA建議的血糖、血脂與血壓作為目標(biāo)是很重要的。研究發(fā)現(xiàn)飲食型態(tài)與睡眠時(shí)間長(zhǎng)短亦有密切的關(guān)聯(lián)，以女性青少年而言，睡眠期間短會(huì)增加脂肪攝取量及減少碳水化合物攝取比率[10]。日本研究也發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間短的會(huì)有偏好脂肪食物、喜好吃零食和外食者等負(fù)向的健康飲食行為，另一篇日本研究也發(fā)現(xiàn)晚睡的人和攝取高脂肪及低蛋白及低糖類的攝取是相關(guān)的[11]。而德國(guó)針對(duì)青少年的研究也發(fā)現(xiàn)晚睡及晚起的人會(huì)增加咖啡因及快餐且減少奶制品的攝取[12]。在2013美國(guó)全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究中也發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間非常短的（<5 h）相較于睡眠時(shí)間正常者（7～8 h），攝取較低的碳水化合物，另外也發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間短（5～6 h）的在維生素C及硒的攝取量相較于睡眠時(shí)間正常者（7～8 h）也是較低[13]。近來(lái)也有研究指出巨量營(yíng)養(yǎng)素中蛋白質(zhì)的攝取不足與不易入睡的癥狀有關(guān)，然而攝取過(guò)多的蛋白質(zhì)及過(guò)少的碳水化合物則與睡眠中斷癥狀有關(guān)，其他研究也指出失眠者的總熱量、蛋白質(zhì)、醣類及及維生素B1、葉酸、B12和鐵的攝取量顯著少于無(wú)失眠者，另有研究同時(shí)亦顯示睡眠質(zhì)量與食用早餐的頻率及早、午餐的量有關(guān)[14]?？傊芯堪l(fā)現(xiàn)目前睡眠質(zhì)量及睡眠時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)于飲食的影響是密切相關(guān)的，然而兩者的關(guān)聯(lián)性卻仍無(wú)定論，值得我們做進(jìn)一步的探討[15-16]。

DM目前是無(wú)法治愈需終身治療，但卻是可以被控制的疾病，根據(jù)2015年DM臨床指引建議，所有DM患者在診斷時(shí)與之后都需接受DM自我管理宣教，而且須定期評(píng)估患者的自我管理行為是否有所改變[14，16-17]。目前已有許多研究顯示[18-20]：通過(guò)DM自我管理宣教與指導(dǎo)，可有助于患者本身對(duì)疾病知識(shí)增加，并能改變自我照護(hù)行為，改善血糖控制，降低體重，增進(jìn)生活質(zhì)量，最后并能達(dá)成降低醫(yī)療花費(fèi)目的。運(yùn)動(dòng)的好處包括：增加能量消耗、消除脂肪、加速新陳代謝，以利體重的控制保持愉快的心情、正向的思考和遠(yuǎn)離憂郁[21]。另外也可增加心肺功能、減少罹患冠狀動(dòng)脈心臟病、中風(fēng)、結(jié)腸癌的發(fā)生概率，降低三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇及提高密度脂蛋白膽固醇，并有效預(yù)防慢性疾病。對(duì)于DM病患則可增加胰島素的敏感度，使肌肉增加對(duì)于血中葡萄糖的利用率，通過(guò)運(yùn)動(dòng)亦可降低胰島素阻抗避免高胰島素血癥，因?yàn)镈M患胰島素的阻抗會(huì)促使胰島素額外分泌導(dǎo)致高胰島素血癥，而通過(guò)運(yùn)動(dòng)卻可減少其發(fā)生，促使血糖穩(wěn)定及控制血糖[22-24]。

為了讓患者了解健康的飲食形態(tài)，須強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)氖澄锓輸?shù)及各種食物的營(yíng)養(yǎng)素，以改善整體健康狀況[25]。特別是以達(dá)到個(gè)別化的血糖、血壓和血脂目標(biāo)，達(dá)到和維持理想體重，延遲或預(yù)防DM并發(fā)癥發(fā)生。每個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)需求是基于個(gè)人和文化喜好，健康知識(shí)和學(xué)習(xí)能力，對(duì)于選擇健康食品，有意愿和能力做出行為改變和障礙[26]。為了維持?jǐn)z取飲食樂(lè)趣，必須提供正向關(guān)于食物選擇的信息，而食物選擇的限制應(yīng)有科學(xué)證據(jù)來(lái)佐證。提供糖尿病患者每日飲食計(jì)劃的實(shí)際評(píng)估工具[27]，而不是將焦點(diǎn)放在個(gè)人每天食物的巨量營(yíng)養(yǎng)素、微量營(yíng)養(yǎng)素的比較。本研究顯示，運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合膳食營(yíng)養(yǎng)能提高老年DM的治療依從性，并能改善患者的治療效果，值得臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 章穩(wěn)，郭琪.運(yùn)動(dòng)療法在2型糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（2）：195-198.

[2] 章穩(wěn)，郭琪，沈素興，等.等熱卡不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)處方對(duì)2型糖尿病的治療效果[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（3）：228-233.

[3] 趙琪，胡增祥，李金生，等.依帕斯他聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年糖尿病患者心率變異性的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（17）：4739-4741.

[4] 郗昕，胡景萍.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年糖尿病患者的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（18）：5306-5308.

[5] 吳文源.焦慮自評(píng)量表[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999（增刊）：235-238.

[6] 舒良.自評(píng)抑郁量表[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999（增刊）：194 -196.

[7] 李坤，梁會(huì)營(yíng)，李恂等.Morisky問(wèn)卷應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者服藥依從性評(píng)價(jià)的信度和效度分析[J].中華高血壓雜志，2010，18（11）：1067-1070.

[8] 王濤，萬(wàn)峰靜.老年糖尿病住院患者健康知識(shí)認(rèn)知情況及健康教育的作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（8）：1888-1889.

[9] 袁愛(ài)國(guó)，劉輝文，雷雨.2型糖尿病有氧運(yùn)動(dòng)療法的最新研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（6）：702-706.

[10] 汪懌，徐潔慧，李韌.川芎嗪治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效及其對(duì)血清HIF-1、VEGF的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（14）：1393-1395.

[11] 邢惠卿，蔡婉靜，盧敏，等. 運(yùn)動(dòng)療法與中醫(yī)飲食干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病患者的妊娠結(jié)局影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（17）：1713-1715.

[12] 尚畫(huà)雨，張丹，賈明濤，等. 妊娠期糖尿病運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（9）：963-967.

[13] 謝玲，趙得雄，李宗英，等.四君子湯合黃芪輔助飲食運(yùn)動(dòng)療法治療妊娠糖尿病氣陰兩虛證[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2015，21（21）：181-184.

[14] 張靜.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年“三高癥”患者血壓、血脂和血糖的臨床干預(yù)研究[J].西部中醫(yī)藥，2016，29（9）：6-8.

[15] Noh HK，Lee E. Relationships among NANDA-I diagnoses，nursing outcomes classification，and nursing interventions classification by nursing students for patients in Medical-Surgical Units in Korea [J]. Int J Nurs Knowl，2015， 26（9）：132-133.

[16] 畢顯清.中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期糖尿病臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（9）：1572-1574.

[17] 葛余巧.個(gè)性化健康教育管理對(duì)糖尿病患者生活質(zhì)量與遵醫(yī)行為的影響[J].中醫(yī)藥管理，2016，24（16）：118-119.

[18] Keenan G1，Barkauskas V，Stocker J，et al. Establishing the validity，reliability，and sensitivity of NOC in an adult care nurse practitioner setting [J]. Outcomes Manag，2014，7（8）：85-86.

[19] Janssens L，Brumagne S，Mcconnell AK，et al. Proprioceptive changes impair balance control in individuals with chronic obstructive pulmonary disease [J]. PLoS One，2013，8（10）：56-57.

[20] 金衍，葉萍，金京敏，等.個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方結(jié)合心理護(hù)理對(duì)B型糖尿病患者血糖的影響[J].健康研究，2016，36（3）：1-3.

[21] Golden AG，Ortiz J，Wan TT. Transitional care： looking for the right shoes to fit older adult patients [J]. Care Manag J，2013，14（10）：98-100.

[22] 何筱瑩，李梅忠，阮佩珊，等.互動(dòng)模式健康教育在改善糖尿病患者遵醫(yī)行為中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）：68-69.

[23] 張彩萍，古瑞玲，張彩霞.個(gè)體化健康教育對(duì)老年糖尿病患者血糖和自我管理能力的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，12（11）：115-117.

[24] 孫曉敏，汪虹，許方蕾，等.個(gè)性化健康教育對(duì)2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制效果的影響[J].中國(guó)護(hù)理管理，2015，15（2）：179-182.

[25] Rushton AB，F(xiàn)awkes CA，Carnes D，et al. A modified Delphi consensus study to identify UK osteopathic profession research priorities [J]. Manual Ther，2014，19（12）：532-533.

[26] Tastan S，Linch GC，Keenan GM，et al. Evidence for the existing american nurses association-recognized standardized nursing terminologies：a systematic review [J]. Int J Nurs Stud，2014，51（8）：1160-1170.

[27] Chung LM，Chung JW. Effectiveness of a food education program in improving appetite and nutritional status of elderly adults living at home [J]. Asia Pac J Clin Nutr，2014， 23（2）：315-320.