汪琦++++++劉長春++++++郝麗梅++++++周衛(wèi)東

[摘要] 目的 探討腦梗死患者血壓變化和血管性認知障礙（VCI）的關(guān)系。 方法 選取2014年1月～2015年1月于煤炭總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死伴VCI患者（腦梗死伴VCI組）和腦梗死不伴VCI患者（對照組）各30例，對其進行動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），記錄并計算兩組24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h最高收縮壓、24 h最高舒張壓、24 h最低收縮壓、24 h最低舒張壓、白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓及夜間收縮壓下降率。 結(jié)果 腦梗死伴VCI組患者夜間平均收縮壓及夜間平均舒張壓均高于對照組（P < 0.05）；與對照組比較，腦梗死伴VCI組顯示出更多的血壓晝夜節(jié)律異常，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 夜間血壓下降較高可能是腦梗死患者發(fā)生VCI的一個危險因素；ABPM能夠更全面地監(jiān)測血壓，更容易發(fā)現(xiàn)夜間血壓異常，更好地指導(dǎo)腦梗死患者的降壓治療，更利于腦梗死患者血管性認知障礙的預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 動態(tài)血壓監(jiān)測；腦梗死；血管性認知障礙

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（b）-0075-04

[Abstract] Objective To study the relationship between the changes of ambulatory blood pressure and vascular cognitive impairment （VCI） in patients with cerebral infarction. Methods Thirty cases of cerebral infarction patients with VCI （CI+VCI group） and 30 cases of cerebral infarction patients without VCI （control group） hospitalized in Department of Neurology， China Meitan General Hospital from January 2014 to January 2015 were selected. Ambulatory blood pressure monitoring （ABPM） was carried out in these patients. The 24 h mean systolic blood pressure （SBP）， 24 h mean diastolic blood pressure （DBP）， 24 h max SBP， 24 h max DBP， 24 h min SBP， 24 h min DBP， mean daytime SBP， mean daytime DBP， mean nighttime SBP， mean nighttime DBP and the fall rate of nighttime SBP in the two groups were recorded and calculated. Results The 24 h mean nighttime SBP and 24 h mean DBP in CI+VCI group were both higher than those in control group （P < 0.05）. Compared with control group， CI+VCI group showed more abnormal circadian rhythms of blood pressure. Conclusion Higher decrease of nighttime blood pressure levels may be an independent risk factor for VCI of patients with cerebral infarction. ABPM can monitor the blood pressure more comprehensively， find the abnormal nighttime blood pressure more easily， guide the antihypertensive therapy of patients with cerebral infarction better， which is more helpful to prevent the VCI.

[Key words] Ambulatory blood pressure monitoring； Cerebral infarction； Vascular cognitive impairment

一直以來，診室高血壓是臨床上進行高血壓診斷和分級的主要依據(jù)，但其受到測量技術(shù)、儀器、環(huán)境、情緒等諸多因素的影響，可能導(dǎo)致測量結(jié)果偏高或者偏低，從而導(dǎo)致高血壓的診斷和評估誤差。為了更準確地評估高血壓，動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）應(yīng)運而生，它最突出的特點是多次測量血壓，能客觀體現(xiàn)24 h各時段的實際血壓水平，可以更準確地評估一個患者真實的血壓水平，目前臨床上常用于發(fā)現(xiàn)高血壓患者，判斷高血壓嚴重程度，確定高血壓類型，指導(dǎo)用藥以及評價降壓藥的療效。同時根據(jù)ABPM提供的血壓波動等情況，幫助指導(dǎo)醫(yī)生選擇合適的降壓藥、劑型及服藥時間，制訂個體化用藥方案。腦梗死是中老年人的常見病、多發(fā)病，相當(dāng)一部分腦梗死患者伴有不同程度的血管性認知障礙（VCI）。其中高血壓作為腦血管病的一個重要的危險因素，其與VCI的關(guān)系研究越來越多。臨床研究顯示，血壓升高可導(dǎo)致認知功能障礙[1]，但目前腦梗死患者血壓水平與其VCI的關(guān)系尚不明確。本研究通過觀察30例腦梗死伴VCI患者和30例腦梗死不伴VCI患者的ABPM，探討ABPM在防治腦梗死患者繼發(fā)VCI中可能發(fā)揮的作用，以期為腦梗死的防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2015年1月于煤炭醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的60例腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)是否合并VCI分為腦梗死伴VCI組和腦梗死不伴VCI組（對照組）。腦梗死伴VCI組30例，所有患者均符合中華神經(jīng)科學(xué)會、中華神經(jīng)外科學(xué)會1996年制訂的腦梗死診斷標準[2]，并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查證實；所有患者經(jīng)簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評定具有認知功能的異常，同時符合VCI的診斷標準[3]。對照組30例，符合上述腦梗死的診斷標準，MMSE評分提示認知功能正常。兩組受試者均排除抑郁癥、阿爾茨海默病、重度失語及構(gòu)音障礙、嚴重聽力或視力異常，無系統(tǒng)性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及腫瘤和糖尿病史，無精神障礙、嗜酒及藥物濫用史。所有受試者入組前未服用抗高血壓藥物，或者雖然治療但不規(guī)則，入組前已經(jīng)停服抗高血壓藥物2個月以上。兩組受試者年齡、性別構(gòu)成比、高血壓病史、腦梗死病史和受教育情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 血壓測量時間點的選擇 非急性腦梗死患者住院1周內(nèi)進行單點血壓和24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。約70%缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，因此急性腦梗死患者血壓測量時間選擇在腦梗死發(fā)病1周后進行。

1.2.2 單點血壓測量 動態(tài)血壓測量前，取受試者安靜狀態(tài)下（測量前靜臥30 min以上）臥位，采用校準后的水銀柱式血壓計進行單點測量。上臂水平與被測者心臟水平平齊，將袖帶緊貼縛在被測者左上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm，將聽診器的探頭置于肘窩肱動脈處。采用Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音確定收縮壓和舒張壓。相隔2 min重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差>5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則相隔2 min后再次測量。

1.2.3 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 采用美國Welch Allyn公司生產(chǎn)的無創(chuàng)性便攜式動態(tài)血壓檢監(jiān)測儀（型號ABPM 6100）。袖帶束于患者左上臂，監(jiān)測時間為24 h。晝間（6：00～22：00）每隔15 min測量1次；夜間（22：00～6：00）每隔30 min測量1次。24 h有效數(shù)據(jù)≥80%為合格，<80%隔日重測。受試對象日?；顒硬皇芟拗?，但袖帶充氣時肢體不應(yīng)活動。納入進行分析24 h動態(tài)血壓參數(shù)包括24平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h最高收縮壓、24 h最高舒張壓、24 h最低收縮壓、24 h最低舒張壓、白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓。夜間收縮壓下降率=（白晝收縮壓均值-夜間收縮壓均值）/白晝收縮壓均值，根據(jù)夜間收縮壓下降率分為4組：<0為超杓形，0～<10%為非杓形，10%～<20%為杓形，≥20%為超杓形。

1.2.4 認知功能測定 采用國際通用的MMSE量表對患者認知功能進行測評，其檢查項目包括記憶力、計算力、注意力、定向力、言語能力及回憶能力。由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師作為測評員進行測評。文盲<18分，小學(xué)文化<21分，中學(xué)以上文化<24分，判定為認知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死患者單點血壓水平比較

兩組患者在病房測量的單點血壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組腦梗死患者動態(tài)血壓參數(shù)比較

兩組24 h平均收縮壓和舒張壓、24 h最高收縮壓和舒張壓、24 h最低收縮壓和舒張壓、白晝平均收縮壓和舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。但腦梗死伴VCI組夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組腦梗死患者血壓晝夜節(jié)律比較

腦梗死伴VCI組血壓晝夜節(jié)律呈現(xiàn)非杓形和反杓形的比例（76.7%和13.3%）高于對照組（63.3%和10.0%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，夜間血壓變化和認知功能有著比較密切的關(guān)系，在腦梗死伴VCI組，無論是夜間平均收縮壓還是夜間平均舒張壓均明顯高于對照組患者。

隨著全球人口的老齡化，癡呆已經(jīng)成為全世界面臨的主要健康難題之一。隨著人壽命的延長，到2030年，癡呆人口預(yù)計將達到75 600 000，到2050年，癡呆人口將達到135 500 000[4]。近年來，高血壓與認知功能的研究受到越來越多的關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)，無論是血管性認知下降、阿爾茨海默病還是輕度認知功能下降的患者，高血壓均與認知功能下降相關(guān)[5-6]。因此，更好地控制血壓可能減少癡呆發(fā)生的風(fēng)險，延緩癡呆的進展，改善癡呆患者的預(yù)后。

正常人的血壓變化有明確的晝夜模式，表現(xiàn)為日間達高峰，午夜降至最低，稱為杓形血壓，這是一種生理性的保護機制，對心、腦、腎等重要臟器具有保護作用。如果夜間血壓下降過少，甚至不降反升，破壞了血壓晝夜節(jié)律變化，將導(dǎo)致晝夜血壓節(jié)律異常。與邢云利等[7]的研究類似，本研究入組的主要為中老年人群，其高血壓的晝夜節(jié)律曲線形態(tài)以杓形所占比例較少，非杓形和反杓形居多，提示老年高血壓患者血壓的晝夜節(jié)律異常為一顯著特點。同時本研究發(fā)現(xiàn)，從血壓的晝夜節(jié)律變化來看，合并認知功能下降的腦梗死患者更多地呈現(xiàn)出非杓形和反杓形的血壓變化，提示此類患者異常血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率更高，這與很多其他相關(guān)的研究結(jié)果一致，如賈秋蕾等[8]對年齡≥80歲高齡老人的研究也發(fā)現(xiàn)，其輕度認知障礙與夜間舒張壓負荷相關(guān)。何繼東等[9]和程陽[10]的研究發(fā)現(xiàn)杓形血壓組患者認知功能評分明顯高于異常血壓曲線組，包括非杓形、反杓形和超杓形。Yamamoto等[11]的研究結(jié)果提示，非杓形的血壓曲線是預(yù)測腦血管事件繼發(fā)癡呆的獨立預(yù)測因子。王璐等[12]的研究發(fā)現(xiàn)晝夜節(jié)律異常的老年高血壓患者較血壓節(jié)律正常者更易發(fā)生輕度認知功能障礙（MCI），且老年晝夜血壓節(jié)律異常主要影響認知功能中的視空間/執(zhí)行功能、記憶功能、注意功能。這些研究結(jié)果均提示高血壓的節(jié)律變化可能參與了認知功能下降的發(fā)生。

VCI的病因包括腦血管病危險因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥），顯性（腦梗死和腦出血等）或非顯性腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松或慢性腦缺血）等。腦神經(jīng)血管單元功能紊亂和調(diào)節(jié)腦血流的機制障礙可能是VCI的重要病理生理發(fā)病機制。影像學(xué)研究證實，更高的夜間收縮壓能夠增加老年高血壓患者腦白質(zhì)變性腦組織的體積[13]，提示夜間收縮壓與皮層下小血管損傷缺血程度呈正相關(guān)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)夜間血壓下降不足與全因病死率、心血管事件發(fā)生率及慢性腎臟病發(fā)生率均有密切關(guān)系[14-15]。生理性的夜間血壓下降導(dǎo)致更好的腦血流調(diào)節(jié)的機制尚不明確，目前普遍認為夜間血壓不能生理性地下降引起過度持久的壓力負荷易引發(fā)腦血管動脈硬化，進而引起腦微循環(huán)的功能發(fā)生變化，從而使腦血流自動調(diào)節(jié)機制發(fā)生異常，腦血流灌注減少。有研究證實，腦梗死患者夜間血壓充分下降與腦血流的增加相關(guān)[16]；如果夜間血壓不能充分的下降，可檢測到與血管內(nèi)皮功能異常相關(guān)的標志物和某些炎癥標志物的水平顯著增加[17]。但也有其他研究觀察到相反的結(jié)果，張薇薇等[18]發(fā)現(xiàn)高血壓伴腔隙性腦梗死的患者呈現(xiàn)更低的夜間平均收縮壓及夜間平均舒張壓，這也提示我們，血壓變化在不同腦梗死患者發(fā)病機制中的作用的復(fù)雜性和異質(zhì)性，需要更多的研究進一步闡明。

此外，本研究使我們進一步認識到ABPM的重要性。ABPM的特點是能夠多次測量血壓，能夠提供24 h期間多達數(shù)十次到上百次的血壓測量數(shù)據(jù)。與普通診室血壓相比，ABPM可以最大程度地避免由于測量技術(shù)、儀器、環(huán)境、情緒等因素導(dǎo)致的單次測量結(jié)果的偏高或偏低，無白大衣效應(yīng)和安慰劑效應(yīng)，能診斷白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓，因此更能夠準確地評估患者的血壓水平。同時與普通診室血壓相比，ABPM可以提供夜間血壓下降率、血壓變異性、血壓負荷值，計算峰谷比值和平滑指數(shù)等更多參數(shù)，多層面地評估血壓情況。而目前認為血壓的變異性可能比單點的血壓水平高低與心腦血管疾病具有更加密切的關(guān)系，進而也已經(jīng)成為目前研究的熱點。目前研究已證實，對于中老年高血壓患者，ABPM可以作為心腦血管疾病和腎臟病的預(yù)后因子[19-21]，ABPM較診室血壓能更好地預(yù)測腦血管病和認知功能的發(fā)生[22]。就本研究而言，如果僅依靠診室血壓測量結(jié)果治療腦梗死患者的高血壓，很容易忽略夜間血壓的控制，可能不利于腦梗死患者認知功能的改善。因此臨床工作者需重視24 h動態(tài)血壓的監(jiān)測，以此為依據(jù)更合理地調(diào)整降壓治療方案，使患者獲得最大的收益。

[參考文獻]

[1] Tadic M，Cuspidi C，Hering D. Hypertension and cognitive dysfunction in elderly：blood pressure management for this global burden [J]. BMC Cardiovasc Disord，2016，16（1）：208.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，277（22）：1775-1781.

[3] 王紀佐.神經(jīng)系統(tǒng)臨床診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：47-48.

[4] Gorelick PB，Nyenhuis D，American Society of Hypertension Writing Group，et al. Blood pressure and treatment of persons with hypertension as it relates to cognitive outcomes including executive function [J]. J Am Soc Hypertens，2012，6（5）：309-315.

[5] Duron E，Hanon O. Vascular risk factors，cognitive decline，and dementia [J]. Vasc Health Risk Manag，2008，4（2）：363-381.

[6] Cherbuin N，Reglade-Meslin C，Kumar R，et al. Risk factors of transition from normal cognition to mild cognitive disorder：the PATH through life study [J]. Dement Geriatr Cogn Disord，2009，28（1）：47-55.

[7] 邢云利，周震，黃辛，等.血壓晝夜節(jié)律及晨峰血壓對老年認知功能的影響[J].中國老年多器官疾病雜志，2015，1 4（8）：593-597.

[8] 賈秋蕾，魏藝，胡元會，等.老老年輕度認知障礙與夜間舒張壓負荷相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（12）：1447-1449.

[9] 何繼東，田宇紅.老年高血壓患者認知功能與24 h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律的相關(guān)性探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（27）：3042-3044.

[10] 程陽.動態(tài)血壓曲線形態(tài)對原發(fā)性高血壓老年患者認知影響的研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（9）：1436-1439.

[11] Yamamoto Y，Akiguchi I，Oiwa K，et al. Twenty-four-hour blood pressure and MRI as predictive factors for different outcomes in patients with lacunar infarct [J]. Stroke，2002，33（3）：297-305.

[12] 王璐，王國玉，趙翠，等.老年高血壓患者晝夜節(jié)律變化與輕度認知功能障礙的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2014，54（40）：66-68.

[13] Kokubo M，Shimizu A，Mitsui T，et al. Impact of night-time blood pressure on cerebral white matter hyperintensity in elderly hypertensive patients [J]. Geriatr Gerontol Int，2015，15（Suppl 1）：59-65.

[14] Fagard RH，Celis H，Thijs L，et al. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension [J]. Hypertension，2008，51（1）：55-61.

[15] Kanno A，Kikuya M，Asayama K et al. Night-time blood pressure is associated with the development of chronic kidney disease in a general population：the Ohasama Study [J]. J Hypertens，2013，31（12）：2410-2417.

[16] Fujiwara N，Osanai T，Baba Y，et al. Nocturnal blood pres- sure decrease is associated with increased regional cerebral blood flow in patients with a history of ischemic stroke [J]. J Hypertens，2005，23（5）：1055-1060.

[17] Von Kanel R，Jain S，Mills PJ，et al. Relation of nocturnal blood pressure dipping to cellular adhesion，inflammation and hemostasis [J]. J Hypertens，2004，22（11）：2087-2093.

[18] 張薇薇，黃勇華，郝小淑，等.高血壓伴腔隙性腦梗死患者夜間動態(tài)血壓的變化[J].中華老年心腦血管病雜志，2000，2（5）：325-327.

[19] 王嵐，高藝青.老年高血壓伴2型糖尿病患者血壓變異性及其與認知功能的關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（13）：14-16.

[20] 劉濤，郝姜蕾，魏宏世，等.急性腦梗死后繼發(fā)認知功能障礙的危險因素及預(yù)后探討[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015， 10（4）：438-441.

[21] Ghuman N，Campbell P，White WB. Role of ambulatory and home blood pressure recording in clinical practice [J]. Curr Cardiol Rep，2009，11（6）：414-421.

[22] White WB，Wolfson L，Wakefield DB，et al. Average daily blood pressure，not office blood pressure，is associated with progression of cerebrovascular disease and cognitive decline in older people [J]. Circulation，2011，124（21）：2312-2319.