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馬克思人學視野下的醫(yī)患交往

2017-04-04 23:30:28
關(guān)鍵詞:人學醫(yī)患馬克思

張 娟

(福建師范大學 馬克思主義學院,福建福州350117)

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馬克思人學視野下的醫(yī)患交往

張 娟

(福建師范大學 馬克思主義學院,福建福州350117)

以馬克思人學思想中的交往理論為基礎(chǔ),揭示醫(yī)患雙方在現(xiàn)實交往中存在的異化現(xiàn)象并分析其成因,提出醫(yī)患交往回歸馬克思人學精神的具體路徑,即通過確立患者的主體地位、達成醫(yī)患的相互理解以及實現(xiàn)醫(yī)患雙方主體的全面自由發(fā)展,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,并且這一關(guān)系的構(gòu)建還需要完善各項社會制度,尤其是法律制度的完善。

馬克思人學;交往理論;醫(yī)患交往異化

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)患雙方因健康需求在交往過程中形成的一種特定社會關(guān)系。從司法統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看,醫(yī)療糾紛呈增長態(tài)勢。2012—2015年,法院受理的醫(yī)療損害責任糾紛案件數(shù)分別為16 966、18 799、19 944和23 221件,這個數(shù)字并不包括訴訟外調(diào)解、和解的案件[1]。南方醫(yī)科大學在2014—2015年對近600家各級醫(yī)院進行了調(diào)研,調(diào)查顯示醫(yī)療糾紛的原因可以分成3類。一是醫(yī)療技術(shù)類:醫(yī)療機構(gòu)的過失、過錯占15%,技術(shù)水平限制占11%;二是醫(yī)患交往類:醫(yī)護人員溝通欠妥、態(tài)度方式不當占28%,患者維權(quán)過度占16%;三是其他因素類:醫(yī)保制度不健全占13%,媒體不客觀報道占8%[2]。顯而易見,基于醫(yī)患不當交往導致的糾紛數(shù)量最多。

醫(yī)患交往應以形成地位平等、互相理解、目的一致的和諧醫(yī)患關(guān)系為初級目標,以解除人類病痛、維護人類健康福祉為最終目標。如果醫(yī)患交往本身出現(xiàn)障礙,那必然影響醫(yī)患關(guān)系,進而影響醫(yī)患主體利益的實現(xiàn)。因此,筆者以馬克思人學的交往思想為理論基礎(chǔ),分析我國醫(yī)患交往異化的現(xiàn)狀及成因,提出如何回歸“人性”醫(yī)患交往的建議。

一、醫(yī)患交往的人學意涵

“人的存在”是馬克思關(guān)注當代理性和哲學的核心問題。馬克思從“現(xiàn)實的人”出發(fā),從社會關(guān)系入手考察人的本質(zhì),認為人類的交往活動從來不是個人的孤立行為。從人學的視角來看,交往作為形成社會關(guān)系的前提,是人所特有的一種活動,是人實現(xiàn)其本質(zhì)的根本方式,也是人自身得以發(fā)展的重要途徑。

(一)馬克思人學的交往理論

交往是馬克思主義人學的一個重要范疇。思想、觀念、意識的生產(chǎn)最初是直接與人們的物質(zhì)活動,與人們的物質(zhì)交往,與現(xiàn)實生活的語言交織在一起的。人們的想象、思維、精神交往在這里還是人們物質(zhì)行動的直接產(chǎn)物[3]。

1.交往體現(xiàn)人的主體性。主體性是馬克思主義人學中的一個重要問題?!叭藖淼绞篱g,既沒有帶鏡子,也不是如費希特那樣斷言我就是我,人是通過別人來反映自己的?!盵4]同時,馬克思認為交往是以客體為中介的,表現(xiàn)為“主—客—主”的形式。這表明,一方面,客體的指向性可以讓交往各方都把它方作為主體,從而糾正了交往單一主體的錯誤認識。另一方面,脫離主體的交往,是不可能對客體進行改造的,因此,主體應當存在于以客體為中介的交往活動中。

2.交往揭示人的社會性。人是社會存在物。人為了生存與發(fā)展,必須與他人進行交往。交往是人與人之間的物質(zhì)交換、信息溝通、思想碰撞以及情感交流等互動行為。人只有通過交往才能進入社會,并在交往過程中形成社會關(guān)系,人的交往、社會關(guān)系以及人類社會是共時而生的。對社會關(guān)系的正確解釋又離不開實踐,即社會關(guān)系是“實踐的,即以活動為基礎(chǔ)的關(guān)系”[5]。實踐由生產(chǎn)和交往這兩部分辯證地構(gòu)成,交往更加具體地體現(xiàn)了人是“一切社會關(guān)系總和”的這一本質(zhì)。由此可見,離開交往就不能正確理解人的本質(zhì),就難以揭示人的社會內(nèi)涵,并對此進行科學的說明。人的交往的社會屬性顯然不是自然的產(chǎn)物,“而是某種社會過程的精巧的結(jié)果”[6]?!敖煌币馕吨酥饾u擺脫自然的局限性,從另一個方面說,人們也正是通過擴大的交往,把人與人之間的關(guān)系從“由自然決定的”關(guān)系轉(zhuǎn)化為“由社會決定的”關(guān)系。

3.交往促進人的全面發(fā)展。人在交往的過程中,交往主體的情緒、理性和意志可以相互影響和相互作用,情感可以產(chǎn)生共鳴,觀點可能達成共識,最終達到相互理解。人們?nèi)绻鄙龠@種理解,一些社會化的生產(chǎn)活動或大型任務是難以進行和完成的。人的存在與發(fā)展的全面性取決于人的實踐的全面性,而由于交往是實踐的重要內(nèi)容,因此人們只有通過普遍的交往活動,“單個人才能擺脫種種民族局限和地域局限而同整個世界的生產(chǎn)(也同精神的生產(chǎn))發(fā)生實際聯(lián)系,才能獲得利用全球的這種全面的生產(chǎn)(人們的創(chuàng)造)的能力”[3]。

(二)醫(yī)患交往的人學特征

醫(yī)學“由于最初需要解釋人體發(fā)生的各種現(xiàn)象和以人類心靈為主題進行最初的辛勤探索而成為科學”[7]。但是,醫(yī)學又具有超越科學性的人性特征,使它成為一門不適用于還原的學科[8]。醫(yī)學的目的在于增進人類的健康,減輕疾病給人們帶來的痛苦,其本質(zhì)是人性的。因此,醫(yī)學的本質(zhì)是人學,醫(yī)患交往應當具備鮮明的人學特征。

1.醫(yī)患交往需要主體地位平等。我們中的每一個人都被看作一個“你”,而不僅僅是一個“它”,因為我們每個人都是主體,而不僅僅是客體[9]。這句話中“我—你”的關(guān)系即是主體與主體的關(guān)系,是一種平等的關(guān)系,而“我—它”的關(guān)系是主客體的關(guān)系,即反映與被反映的關(guān)系。在“我—你”關(guān)系中,除了醫(yī)生,患者也被當成了“人”。在這一共通性的前提下,同為主體的醫(yī)患雙方才能將疾病作為共同的認識對象,由此才能發(fā)揮醫(yī)患雙方在疾病治療過程中同樣重要的作用。

2.醫(yī)患交往需要雙方合作互動。隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展,患者對健康要求的提高,患者在行使知情權(quán)、選擇治療方案的時候,他們除了關(guān)心醫(yī)生能否治愈疾病,還關(guān)心治療效果對生活質(zhì)量的影響。必須看到,由于患者自身經(jīng)濟狀況、文化程度、宗教信仰以及心理素質(zhì)等因素,綜合地影響了患者對治療方案的選擇。尤其是當疾病影響其家庭整體經(jīng)濟狀況或者患者個人生存質(zhì)量的時候,患者的選擇空間更大?;颊叩倪x擇決定了他在治療過程中與醫(yī)生合作的主動性和積極性,而只有雙方通過合作共同努力戰(zhàn)勝疾病,才能實現(xiàn)醫(yī)患交往的根本目的。

3.醫(yī)患交往需要主體人格完整。在確立醫(yī)患主體平等地位的基礎(chǔ)上,雙方必然追求在醫(yī)療過程中的相互理解。這種理解是以醫(yī)患雙方主體各自所具有的知識、素養(yǎng)為依據(jù),以對療效和病情的不同認知為出發(fā)點,力求雙方能夠相互溝通和平等對話,通過觀點和意見的相互交融形成一個新的醫(yī)療視域,從而制定一個符合患者個性需求的最優(yōu)治療方案。因此,醫(yī)患交往是調(diào)動雙方主體全部人格因素,進入理解他方的對象視界,進而達到兩個主體之間“視界融合”的過程。這一交往過程實質(zhì)上是醫(yī)患之間“雙向理解”的過程。

二、醫(yī)患交往的現(xiàn)實異化

馬克思的異化理論是在資本主義工業(yè)文明初期,對資本主義固有的政治與經(jīng)濟矛盾進行批判所得的結(jié)論,但這一理論并不為某一特定時代所窮盡,在新的歷史時期有其新的表現(xiàn)方式。隨著現(xiàn)代工業(yè)化進程的加快,科學技術(shù)日新月異的進步,人們征服自然、謀取財富的欲望不斷膨脹,個人意志和個性自由也被極大地張揚。工具性的交往方式削弱或吞沒了主體之間合理的相互作用,必然會導致人與人之間的交往異化[10]。人與人的關(guān)系淪為金錢關(guān)系和物物關(guān)系的現(xiàn)象更為嚴重,這在醫(yī)患交往領(lǐng)域也不例外。

(一)醫(yī)患交往異化的表現(xiàn)

1.醫(yī)患交往主體不對等。交往不對等主要是因為一方主體并不把它方視為平等、自由的個體,而是把它方當作實現(xiàn)自己某種目的、獲得一定利益的工具,即所謂交往主體的手段化或客體化。在醫(yī)患交往中,醫(yī)方占有優(yōu)勢的設(shè)備、技術(shù)、知識等資源,而患者在醫(yī)療知識的掌握、醫(yī)療工具的使用等方面與醫(yī)方相比存在明顯的弱勢。因此,現(xiàn)實生活中經(jīng)常出現(xiàn)的情況是:醫(yī)生扮演了醫(yī)療方案決策者的角色,患者被動地接受和服從,患者喪失了應有的思想和表達自由,雙方之間缺乏有效的溝通和理解,交往的實際意義未能得以實現(xiàn)。

2.醫(yī)患交往互動受限制。這是醫(yī)患交往異化的普遍性和總體性的特征。從醫(yī)患交往的手段化、片面化等特征中,都可以看出醫(yī)患整體關(guān)系的隔膜、疏遠與冷漠。鐘南山院士曾言:“一個患者若能從醫(yī)生那里獲得理解和同情,積極的治療、滿意或哪怕是還說的過去的療效,那么排隊長些尚可忍耐,價錢貴些倒也值得?!盵11]2015年發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示,醫(yī)師的工作壓力主要來源于超負荷的工作量。52.72%的醫(yī)師平均每周工作時間在40~60小時,32.69%的醫(yī)師在60小時以上[12]。面對客觀現(xiàn)實的工作環(huán)境,醫(yī)生的精力受到極大的消耗,導致醫(yī)患交往中溝通交流不足,醫(yī)患之間情感的疏遠、甚至冷漠在所難免。我們似乎再也回不到一個病人一個醫(yī)生的時代了,醫(yī)學在情感上失去了對人的專注[11]。

3.醫(yī)患交往人格片面化。交往主體的片面化是指交往中的人們不能全面、自由地發(fā)展,不是作為“整體的人”,而是作為片面的人進行異化的交往,這種交往是被動、扭曲的,因而人們在交往中喪失了必要的自由。究其原因在于,醫(yī)學在20世紀發(fā)生了巨大的變化,醫(yī)生職業(yè)的首要原則是“給病人治好病”。現(xiàn)代化的診斷將醫(yī)生的注意力從關(guān)注病人到尋找病因、分析數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)細胞或分子功能變化,一個完整的病人在現(xiàn)代醫(yī)學診斷中被消解了。1970年P(guān)aul Ramsey的《病人是人》一書出版,激起了人文社會科學領(lǐng)域?qū)︶t(yī)學倫理問題的關(guān)注。在這種“見病不見人”的醫(yī)療服務模式中,醫(yī)生儼然成為醫(yī)療工作流水線上的“工人”,缺乏人文關(guān)懷;患者則成為一個個等待修補的“零件”,得不到心靈撫慰。同時,對醫(yī)生而言,由于醫(yī)學的分工越來越細,研究的深度日益增加,但對象范圍卻日益縮小。一個病人常常為看某一疾病輾轉(zhuǎn)于多個診室,不同的醫(yī)生只是關(guān)心病人身上的某一個器官,而非完整而獨特的生命個體。

(二)醫(yī)患交往異化的原因

1.傳統(tǒng)醫(yī)學模式影響深遠。受西方“主—客二分”哲學思維模式的影響,西方的生物醫(yī)學模式建立在細菌論基礎(chǔ)之上。生物醫(yī)學模式強調(diào)人的自然屬性,把患者僅看成是一個生理機制出現(xiàn)障礙的生物體,忽略了人的社會屬性和精神屬性,從而否定了患者的主體地位,更不認同患者在治療過程中能起到積極的能動作用。最終,這種“主—客二分”的思維對醫(yī)患關(guān)系的影響體現(xiàn)在醫(yī)生的主體性和優(yōu)先性被過分拔高,患者的客體地位被動確立,在醫(yī)療實踐中最終使得醫(yī)生以自我為中心。

2.經(jīng)濟利益不斷驅(qū)動。醫(yī)療服務市場化之后,盡管不忘救死扶傷的初心與懸壺濟世的愿望,但醫(yī)療服務活動越來越成為一種追求利潤的商業(yè)活動。醫(yī)療行為中的風險規(guī)避、商業(yè)運營中的利潤考量、醫(yī)患之間的得失盤算本無可厚非,但如果過分注重醫(yī)院的經(jīng)濟收益而忽略了醫(yī)院的社會效益,就有可能使廣大患者的利益受損。同時,由于政府投入有限,不少公立醫(yī)院需要患者的就醫(yī)消費來獲得維持和發(fā)展的大部分資金。

3.唯科學技術(shù)主義的理念至上?,F(xiàn)代醫(yī)學科學理論的不斷進步以及生物工程技術(shù)的飛速發(fā)展,造成大量的新型醫(yī)療器械及設(shè)備不斷地投放市場,一方面可以提高診療水平、降低誤診率以及縮短平均住院率;另一方面不少醫(yī)務人員對醫(yī)療設(shè)備提供的檢測資料形成了一種慣性依賴,使得原本可以通過與患者交流獲取的治療信息逐漸被機器所取代,醫(yī)患情感和思想交流的缺乏,導致患者在診療過程中缺乏信任感和安全感??茖W的發(fā)展可能帶來冷漠,人情味可能會因此面臨枯萎和消亡[11]??茖W技術(shù)走向異化不是人們價值選擇的結(jié)果,而是科學技術(shù)本身的性質(zhì)和發(fā)展決定的,是理性發(fā)展的內(nèi)在機制決定的;實現(xiàn)交往行為“合理化”的必要前提是要消除科學技術(shù)的異化,破除唯科學技術(shù)的迷信,確立以交往理性取代勞動在人類社會歷史中的核心地位[13]。

三、醫(yī)患交往的人性回歸

醫(yī)學是人學,它的性質(zhì)必須遵循人的屬性來定。現(xiàn)代醫(yī)患交往是“陌生人”對“陌生人”請求幫助,在“陌生人”之間進行診療、康復的交往活動。在此過程中,醫(yī)生承擔患者診療失敗的風險與醫(yī)療成本損失的責任,患者作為承受生命痛苦體驗的真實個體,雙方都承受著各自的壓力。當今人們熱忱期盼醫(yī)學恢復其應有的“人性”,而這首先需要在現(xiàn)實且具體的醫(yī)患交往中回歸人性。

(一)確立醫(yī)患交往中人的主體地位

醫(yī)生和患者在專業(yè)醫(yī)療知識和醫(yī)學技能的掌握方面,必然存在相當大的不均衡,但患者對自己疾病狀況的特殊感受、態(tài)度及理解等,同樣在疾病的治愈及康復過程中產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。醫(yī)生和病人在整個診療活動中發(fā)揮著不同作用,應當理解為雙方角色分工的差異,而不應該成為醫(yī)患雙方不平等的理由。醫(yī)患雙方必須在承認對方具有獨立意識、能夠自主活動的基礎(chǔ)上,相互認可、相互作用。在西方醫(yī)學史發(fā)展的進程中,醫(yī)患關(guān)系中患者的主體地位得以承認是一個劃時代的思想進步。筆者認為,尊重患者的主體地位就是要尊重患者的自主權(quán)。在進行醫(yī)療方案決策的時候,醫(yī)生是從治療效果的角度考量患者利益,而患者不僅僅從健康或醫(yī)療的角度選擇治療方案,家庭經(jīng)濟狀況、教育程度、性格教養(yǎng)、價值觀等都會影響患者自主權(quán)的行使。我國現(xiàn)行法律并未對患者自主權(quán)有完善的規(guī)定,因此,確立患者自主原則的法律地位,制定《患者權(quán)益保護法》等法律法規(guī),是改善醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。

(二)加強醫(yī)患交往中人的溝通理解

雖然醫(yī)生在與患者溝通的過程中會涉及許多醫(yī)學專業(yè)術(shù)語,但是醫(yī)生應該努力讓抽象的專業(yè)知識回到現(xiàn)實生活中,醫(yī)生解釋溝通的意愿要比最終的效果更為重要。同時,醫(yī)患雙方應當以對病情的不同認知、對診斷的不同期待為基點,構(gòu)建醫(yī)患之間“雙方平等”對話、相互溝通、相互信任的“治療同盟”。這需要醫(yī)生投入一定的時間和精力,給予患者細致耐心的關(guān)懷和解釋。研究表明,如果醫(yī)生專注傾聽的時間越多,對患者消極情緒的積極應對越多,對患者的心理感受關(guān)注越多,那么患者高估風險的可能性就會降低,滿意度就會上升,醫(yī)患雙方的矛盾也會有所減少[14]。醫(yī)生對病人的理解與關(guān)懷并不能在本質(zhì)上改變醫(yī)學實踐。而對于患者而言,為了達到更好的治療效果,必須信任并理解醫(yī)生,以求獲得足夠的力量和安全感。因此,應加強醫(yī)生實訓技巧的教育,借鑒國外許多醫(yī)學院校早已開設(shè)有語言訓練課程,專門訓練醫(yī)學生的交流溝通技巧、規(guī)范語言表達的經(jīng)驗[15],開展醫(yī)生包括醫(yī)學生的觀察能力、共情能力、溝通能力等課程的培訓學習。教育形式力求多樣化,包括理論教學、實例討論、情境模擬等。

(三)實現(xiàn)醫(yī)患交往中人的全面發(fā)展

完善醫(yī)患關(guān)系的核心是醫(yī)患雙方主體的全面發(fā)展,傳統(tǒng)分工把人捆綁在某一特定職業(yè)上,隨著醫(yī)師職業(yè)專業(yè)化的不斷深入,一方面容易造成知識壟斷、知識霸權(quán),另一方面,醫(yī)師專業(yè)化的要求需要醫(yī)生投入更多的時間、精力進行科研及臨床技能的提升,它可能使得醫(yī)生不得不犧牲自己多方面的豐富潛能,無法體驗生活或生命的多重價值和意義,導致與患者之間產(chǎn)生單一片面的物質(zhì)交往。筆者認為,解決醫(yī)師職業(yè)專業(yè)化的弊端可以從醫(yī)學生的通識教育開始,英國醫(yī)學總會于1993年提出了一個醫(yī)學教育的指導性文件——《明天的醫(yī)生》,該文件強調(diào)本科醫(yī)學課程既應當包括適于培養(yǎng)一個普通醫(yī)生的“核心內(nèi)容”,又應當在教育上有益于未來醫(yī)生個人的發(fā)展[16]。

患者如何實現(xiàn)人的全面自由發(fā)展,不能僅僅停留在空洞的理論和道德倫理說教的層面,還應把醫(yī)患交往方式的轉(zhuǎn)變寄托在深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革上。從馬克思人學的視角來看,交往體現(xiàn)的是人的物質(zhì)和精神的存在方式,交往問題在實踐地位的提高與工業(yè)文明的發(fā)展狀況有著本質(zhì)的關(guān)聯(lián)。人的交往是“處在生產(chǎn)力和需要的一定發(fā)展階段上的個人而發(fā)生的交往”[4]。在物質(zhì)文明和精神文明發(fā)達的環(huán)境中,人的潛能就能得到較為全面的發(fā)揮,人的需要能更好地得到滿足從而實現(xiàn)真正的交往。就目前我國仍處于社會主義初級階段的客觀現(xiàn)實而言,完全實現(xiàn)醫(yī)患雙方主體的全面自由發(fā)展是客觀上無法達到的,而應當把實現(xiàn)人的全面自由發(fā)展視作一個不斷進步、不斷完善的過程。

對于具體的醫(yī)患個體而言,和諧的醫(yī)患關(guān)系有賴于醫(yī)患雙方各自和諧的人格,而和諧人格應通過感性、理性及非理性的協(xié)調(diào)發(fā)展來實現(xiàn)?!叭祟愇拿鞯母行院屠硇允峭瑫r產(chǎn)生的,理性和感性的不同功能保證了人的全面性,并且是人類具有文明創(chuàng)造力的兩種形式,是人類主體性創(chuàng)造性的兩種存在形式”[17]。因此,醫(yī)生需多一些感性,患者多一些理性,雙方努力塑造自我和諧的人格,然而,全面自由的個體需以社會的和諧發(fā)展為前提,這不僅要求進一步深化我國經(jīng)濟、政治以及醫(yī)療衛(wèi)生體制等改革,而且在各項社會制度逐步完善的過程中,尤其要重視以法治思維與方式解決醫(yī)患糾紛,只有這樣才能構(gòu)建溫情而理性的醫(yī)患關(guān)系。

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(編輯:馬川建)

2016-09-12

張 娟,女,副教授,2014級博士研究生,現(xiàn)在福建中醫(yī)藥大學人文與管理學院工作。研究方向:馬克思主義基本理論(法學方向)。

R197.32

A

1009-4784(2017)02-0018-05

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湖湘論壇(2015年4期)2015-12-01 09:29:51
一句“咱媽的病”讓醫(yī)患成為一家
解開醫(yī)患千千結(jié)
分級診療 醫(yī)患各自怎么看?
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