王 清，陳繼明，高紅艷

(1.蘇州大學附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州，213003；2.南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院)

婦科腹腔鏡手術中轉開腹的原因分析*

王 清1，陳繼明2，高紅艷1

(1.蘇州大學附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州，213003；2.南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院)

目的總結分析婦科腹腔鏡手術中轉開腹的常見原因，探討其預防措施，以保證患者圍手術期安全。方法回顧分析2010年1月至2016年6月施行的5 033例腹腔鏡手術患者的臨床資料。結果5 033例患者中60例中轉開腹，中轉率1.19%；其中2010年1月至2013年3月開展腹腔鏡手術2 216例，45例中轉開腹，中轉率2.03%；2013年4月至2016年6月行腹腔鏡手術2 817例，15例中轉開腹，中轉率0.53%。前三位的原因為：重度盆腔粘連30例(50%)、子宮肌瘤生長部位特殊10例(16.7%)、術中發(fā)現為子宮腺肌瘤7例(11.7%)。60例患者經過治療，均取得預期療效，術后患者順利出院，隨訪無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論中轉開腹不屬于手術并發(fā)癥，是保證患者安全、預防嚴重并發(fā)癥的正確選擇。術前正確評估盆腔情況，進一步完善相關檢查，提高術者的技術水平，可進一步降低中轉開腹率。

婦科外科手術；腹腔鏡檢查；中轉開腹；原因分析

婦科腹腔鏡手術經過一個多世紀的發(fā)展與革新，因其創(chuàng)傷小、康復快及良好的美容效果，在世界范圍內得到推廣，并日趨成熟[1]。隨著腹腔鏡手術范圍的擴大，手術種類的增多，其安全性受到越來越多的重視。腹腔鏡手術中會遇意外情況而中轉開腹。2010年1月至2016年6月蘇州大學附屬第三醫(yī)院婦產科共開展腹腔鏡手術5 033例，其中60例中轉開腹。本文旨在回顧性分析婦科腹腔鏡手術中轉開腹的原因，以進一步探討其預防措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2016年6月蘇州大學附屬第三醫(yī)院婦產科共開展腹腔鏡手術5 033例，其中60例中轉開腹。術前診斷附件包塊24例，異位妊娠2例，子宮肌瘤或子宮腺肌癥34例。擬行腹腔鏡手術：腹腔鏡下輸卵管切除術、卵巢囊腫剝除術或附件切除術、子宮肌瘤剝除術及全子宮切除術。60例中轉開腹的患者中28例有腹部手術史，其中11例有兩次以上腹部手術史。

1.2 手術方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉，患者取頭低腳高仰臥位或膀胱截石位。放置尿管，行子宮切除者放置舉宮器。氣腹壓力設定為12 mmHg。臍孔做切口置入腹腔鏡，并于下腹穿刺2～3枚Trocar，置入相應器械進行操作。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理相關數據。本組定性資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同時期中轉開腹率 2010年1月至2016年6月共開展腹腔鏡手術5 033例，其中60例中轉開腹，中轉率1.19%。附件手術20例(33.3%)，子宮手術38例(63.3%)，術中發(fā)現為腹膜后腫瘤，2例中轉開腹，占3.3%。60例患者20～75歲，平均(40.68±8.83)歲。前期(2010年1月至2013年3月)共開展2 216例腹腔鏡手術，45例中轉開腹，中轉率2.03%；后期(2013年4月至2016年6月)共開展2 817例腹腔鏡手術，15例中轉開腹，中轉率0.53%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.635，P<0.05)。60例患者經過治療，均取得預期療效，術后順利出院，隨訪無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 不同病變部位中轉開腹原因

2.2.1 附件疾病中轉開腹的原因 附件疾病包括：卵巢巧克力囊腫、卵巢腫瘤、輸卵管卵巢膿腫及輸卵管妊娠。因盆腔嚴重粘連中轉開腹18例，11例有下腹部手術史，占61.1%，其中2例有兩次下腹部手術史。此前所行手術包括：剖宮產3例，子宮切除術3例(其中1例另有一次卵巢巧克力囊腫剝除史)，闌尾切除術2例，腸梗阻及畸胎瘤剝除術1例，宮外孕手術1例，結扎術1例。附件包塊為卵巢巧克力囊腫5例，占27.8%；輸卵管卵巢膿腫6例，占33.3%。非手術原因1例(頭低腳高位，形成人工氣腹后，致氣道壓力升高，麻醉風險大，故中轉開腹)。

2.2.2 子宮疾病中轉開腹原因 子宮疾病包括：子宮肌瘤、子宮腺肌瘤。中轉開腹后分別行子宮肌瘤剝除術、子宮腺肌瘤剝除術、子宮全切除及子宮次全切除術。其中12例因盆腔重度粘連中轉開腹，7例有下腹部手術史，占58.3%，3例曾行兩次下腹部手術，此前所行下腹部手術包括：剖宮產6例(包括1例兩次剖宮產史，1例后又行卵巢巧克力囊腫剝除術，1例后又行子宮腺肌瘤剝除術)、子宮肌瘤剝除術1例。10例因肌瘤生長部位特殊、7例術中發(fā)現為子宮腺肌瘤、2例鏡下未見肌瘤、2例非手術原因(指頭低腳高位形成人工氣腹后，氣道壓力升高，麻醉風險大，改為開腹手術。1例有哮喘病史，1例為重度肥胖)而中轉開腹。

3 討 論

婦科腹腔鏡手術因具有痛苦小、出血少、康復快等微創(chuàng)優(yōu)點迅速成為治療婦科良性疾病甚至大部分惡性疾病的首選術式。但其專業(yè)技術要求高，術中術者無法用手直接觸摸臟器而導致遺漏病灶，器械分離致密粘連過程可能誤判組織結構而造成副損傷，仍存在一定風險，因此仍無法完全替代開腹手術[2]。而術中適時中轉開腹，不失為一種避免嚴重并發(fā)癥的有效措施。

根據國內外相關資料，婦科腹腔鏡手術中轉開腹率為0.38%～6.3%。本組中轉率為1.19%，與此相似。其中我科在腹腔鏡開展早期中轉率為2.03%，后期為0.53%。兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析這可能與術者技術水平提高、經驗積累更多、使用器械更加熟練及相互間配合的更加默契有密切關系。同時術前正確評估病情、更好地選擇手術適應證，對于降低中轉開腹率也非常重要。

本研究中因附件疾病中轉開腹的原因有：嚴重粘連、術中發(fā)現為卵巢惡性腫瘤、卵巢腫瘤巨大影響操作及非手術原因。其中因盆腔重度粘連中轉開腹18例，為中轉開腹的第一大原因。造成盆腔重度粘連的原因主要有：(1)下腹部手術史；(2)子宮內膜異位癥；(3)盆腔膿腫?；谝陨先笾饕?，女性盆腹腔粘連的發(fā)生率高，且粘連廣泛、復雜，容易出現并發(fā)癥。大網膜、腸管、膀胱的致密粘連，往往導致盆腹腔正常解剖結構的改變；手術空間的縮小，增加了進鏡、術中粘連分離的難度，而術中使用能量器械分離與止血，也極易造成腸管、膀胱、輸尿管的損傷，故而導致中轉開腹率提高[3]。有學者指出，腹部手術史是婦科腹腔鏡手術最重要的風險因素之一。目前雖然沒有將腹部手術史作為婦科腹腔鏡手術的禁忌證，但并不意味著可以忽視，甚至忽略相關風險[4]。盆腔子宮內膜異位癥因存在盆腔臟器間的廣泛、致密粘連，腹腔鏡下強行分離易致臟器損傷等并發(fā)癥。盆腔膿腫則因造成盆腔組織器官的充血水腫、致密粘連，給腹腔鏡下粘連的分離造成更大難度，且更容易導致并發(fā)癥。因此，有下腹部手術史、考慮為重度子宮內膜異位癥、盆腔膿腫的患者，術前應充分評估腹腔鏡手術難度，做好腸道準備，估計腹腔鏡難度大者選擇開腹手術。如術中感到腹腔鏡下操作困難，盡早中轉開腹是有效避免并發(fā)癥的舉措。而中轉開腹的時機就在術者猶豫不決時。

附件疾病中轉開腹的第二大原因為術中發(fā)現為卵巢惡性或交界性腫瘤。雖然隨著婦科腔鏡器械的發(fā)展及術者操作水平的提高，惡性腫瘤早已不再是腔鏡手術的禁忌證，甚至較開腹手術更具優(yōu)勢。腹腔鏡下惡性腫瘤手術已在世界范圍內得到廣泛開展，早期宮頸癌、早期子宮內膜癌等早已成為較成熟的手術模式，在卵巢癌診治方面亦有所嘗試[5]。2009年一篇綜述對腹腔鏡用于卵巢癌方面的文獻進行了總結，認為目前腹腔鏡用于卵巢癌的文獻主要為個案報道、病例報告及隊列研究，資料有限，但已有的資料顯示，腹腔鏡在卵巢癌的診治方面可達到與開腹手術相同的效果[6]。盡管現有資料的結果令人鼓舞，但對于卵巢腫瘤而言，術中一旦懷疑惡性或經病理檢查確診，如術者腔鏡技術尚不熟練，中轉開腹更為明智。因此對于附件包塊，術前結合婦科檢查、B超或CT等影像學檢查、腫瘤指標等，如高度懷疑惡性腫瘤，適時中轉開腹是合理的[7]。如術前無法肯定其性質，也可先行腹腔鏡探查，了解盆、腹腔情況，保證腫瘤包膜完整的情況下行冰凍病理檢查，做出明確的診斷后再決定適合的手術方式，必要時適時中轉開腹，避免腫瘤破裂而提高腫瘤分期。

因子宮疾病中轉開腹的原因較復雜，包括以下幾種情況：嚴重粘連、肌瘤生長部位特殊、術中發(fā)現為子宮腺肌瘤、鏡下未見肌瘤、非手術原因及術中臟器損傷。其中盆腔嚴重粘連仍為第一位的原因，占35.3%(12/34)。而引起盆腔粘連最主要的原因是下腹部手術史，其他次要原因有合并子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎后遺癥等。占第二位因素的是子宮肌瘤生長部位特殊。主要包括：闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤及子宮后壁的大肌瘤。較大的闊韌帶肌瘤術中易致輸尿管損傷，而較大的宮頸肌瘤及后壁肌瘤主要是擔心縫合困難，因此選擇了中轉開腹。而隨著術者技術水平的提高，中轉率較早期明顯下降。第三大造成中轉開腹的原因是術前診斷為子宮肌瘤擬行子宮肌瘤剝除術，而術中發(fā)現為子宮腺肌病或子宮腺肌瘤?？紤]腹腔鏡下子宮腺肌瘤縫合困難或需更改手術方式，改行全子宮切除術，因此中轉開腹。第四位造成中轉開腹的原因為腹腔鏡下未見小肌瘤。此2例均為多發(fā)性子宮肌瘤，術前B超提示有2枚肌瘤，而術中鏡下只能看見1枚，應患者要求而中轉開腹。這也反映了腹腔鏡手術的一個弊端：術者無法用手直接觸摸臟器而導致遺漏病灶。最近研究發(fā)現，腹腔鏡超聲術中直接將探頭置于子宮表面進行超聲檢查，明確探查到肌壁間小肌瘤的位置，指導手術，避免了術中穿透子宮內膜的風險[8]，因此可減少創(chuàng)傷，降低肌瘤殘留率，降低中轉開腹率[9]。此外，術前結合B超準確定位子宮肌瘤，加強與患者的全面溝通，利于手術方式的選擇，避免不必要的糾紛。

腹腔鏡手術是專業(yè)性很強的技術。腹腔鏡手術的成功率、中轉開腹率雖與許多因素有關，如儀器設備、麻醉等，但主要取決于術者的腹腔鏡技術水平及手術適應證的選擇。對比我科腹腔鏡開展早期與后期的數據，隨著術者技術水平的提高、病例的合理選擇，在因嚴重粘連、術中發(fā)現為惡性腫瘤、子宮肌瘤生長部位特殊及臟器損傷方面，中轉開腹率下降明顯。因此，術者應不斷練習，積累更豐富的臨床經驗、提高自身的技術水平、增強團隊的協作能力，并根據自己的實際技術水平，選擇合適的手術適應證，是提高腹腔鏡手術成功率、降低中轉開腹率的關鍵[10]。

綜上所述，腹腔鏡手術因具有顯而易見的微創(chuàng)性，日益受到婦科醫(yī)生及患者的普遍認可，但由于受到儀器本身的限制，仍存在一定的局限性及潛在危險性。同時，由于疾病的復雜程度及術者的經驗、操作水平，腹腔鏡手術還不能完全達到開腹手術的效果，因此適時中轉開腹利于減少及避免并發(fā)癥的發(fā)生。因而中轉開腹不應作為衡量腹腔鏡手術成功的唯一標準。它不屬于手術并發(fā)癥，而是保證患者安全，預防嚴重并發(fā)癥的正確選擇。術中評估至關重要，手術遇到困難、失血多、視野暴露不清或可疑惡性腫瘤時應及時中轉開腹。適時中轉開腹體現了術者的高度責任心，不應理解為腹腔鏡手術的失敗。當然，設備的良好運行及一個配合默契、具有高度責任心、工作嚴謹認真、業(yè)務精益求精的手術團隊，運用集體的智慧可降低中轉開腹率[11]。

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(英文編輯：夏平鈿)

Causeanalysisofconversionfromlaparoscopicgynecologicoperationtolaparotomy

WANGQing1,CHENJi-ming2，GAOHong-yan1.
1.DepartmentofObstetricsandGynecology,theThirdAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Changzhou213003,China;2.ChangzhouSecondPeople'sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity

Objective:To analyze the common causes of converting to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery and discuss the preventive measures in order to reduce operative complications and ensure patients’ perioperative safety.MethodsClinical data of 60 cases of conversions to open surgery out of 5 033 cases of gynecological laparoscopic operation from Jan.2010 to Jun.2016 were analyzed retrospectively.ResultsThe conversion rate was 1.19% in 5 033 cases.It was 2.03% in the early time (Jan.2010-Mar.2013) and 0.53% in the later (Apr.2013-Jun.2016).The primal causes of conversion to laparotomy included severe pelvic adhesion (50%),special location of the myoma (16.7%) and adenomyoma (11.7%).60 patients who were converted to open surgery all achieved desired results,were cured without any complications and discharged uneventfully.ConclusionsThe conversion to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery should be considered as a wise decision which ensures patients’ safety and prevents serious complications rather than an operative complication.The conversion rate could be significantly reduced by preoperative pelvic precise evaluation,strict mastering of operative indication and skillful operative technique.

Gynecologic surgical procedures;Laparoscopy;Conversion to laparotomy;Analysis of causes

1009-6612(2017)10-0789-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.789

常州青年醫(yī)學創(chuàng)新人才工程項目(編號：常衛(wèi)科教(2010)368號)；常州市衛(wèi)生局青年科技人才項目(編號：QN201406)

高紅艷，E-mail:649891742@qq.com

王 清(1979—)女，蘇州大學附屬第三醫(yī)院婦產科副主任醫(yī)師，主要從事婦科內鏡技術方面的研究。

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2017-04-30)