張玉梅，徐 燕，管輝球

(丹陽市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽，212300)

鼻膽管引流與經(jīng)膽囊管膽管置管外引流的護理體會*

張玉梅，徐 燕，管輝球

(丹陽市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽，212300)

鼻膽管引流；經(jīng)膽囊管膽管引流；護理

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外同行探索與嘗試膽總管切開取石一期縫合+鼻膽管引流或經(jīng)膽囊管膽管置管外引流[1-3]，以降低膽總管切開取石一期縫合術(shù)后膽漏的風險。本研究選擇2015 年1月至2017年6月我院收治的89例鼻膽管引流與經(jīng)膽囊管膽管置管外引流患者的臨床資料，分析兩種膽管置管外引流方式的護理療效、患者的不適反應，以改善患者的術(shù)后舒適度，加快術(shù)后康復。

1 臨床資料

回顧分析2015 年1月至2017年6月我院收治的89例鼻膽管引流與經(jīng)膽囊管膽管置管外引流患者的臨床資料，納入標準：患者意識清晰，表達清晰，自愿且配合研究。本組89例患者中男38例，女51 例；21～82歲，平均(55.4±13.2)歲。根據(jù)不同的膽管置管外引流方式分為鼻膽管引流組與經(jīng)膽囊管膽管置管外引流組。

2 護 理

2.1 常規(guī)護理 對患者進行術(shù)前準備與宣教，講解手術(shù)過程、術(shù)后注意事項，消除患者的恐懼心理，緩解患者焦慮情緒，增加對手術(shù)成功的信心。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征、體溫變化、術(shù)后飲食指導。

2.2 鼻膽管引流的護理 內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是在十二指腸鏡直視下施行的膽管置管外引流減壓技術(shù)。膽總管一期縫合鼻膽管引流通常采用順行插管[1]，腹腔鏡術(shù)中配合術(shù)者將鼻膽管經(jīng)膽總管切口插入膽總管遠端，進一步進入十二指腸，配合內(nèi)鏡操作醫(yī)師用抓持鉗夾住鼻膽管頭端引線，將鼻膽管先經(jīng)口腔牽至體外，再換經(jīng)鼻孔引出體外，牽拉鼻膽管應與術(shù)者插入鼻膽管同步進行。3M膠布妥善固定鼻膽管，鼻膽管膠布固定在鼻翼部后，再以純棉布繩固定，并環(huán)繞頭部打死結(jié)于后枕部，防止鼻膽管滑脫、患者自行拔管。記錄鼻膽管插入深度，以觀察鼻膽管有無外移。鼻膽管途徑鼻咽部，常刺激患者出現(xiàn)惡心嘔吐、異物感等不適，容易產(chǎn)生緊張焦慮、睡眠障礙[4]，及時對患者進行心理疏導，向患者及家屬說明鼻膽管引流的治療意義，消除顧慮。鼻膽管接膨脹式負壓引流袋[5]，避免扭曲、打折，保持引流通暢，及時傾倒引流液，定期更換負壓引流袋。

2.3 經(jīng)膽囊管膽管置管外引流的護理 經(jīng)膽囊管膽管置管首先應用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影，膽道造影過程中為避免空氣注入膽管內(nèi)出現(xiàn)假陽性結(jié)果，造影前導管內(nèi)應先推注生理鹽水排出導管內(nèi)氣體。膽總管切開一期縫合經(jīng)膽囊管膽管置管外引流，選用F4(外直徑0.127cm)或F5號(外直徑0.159cm)輸尿管導管，不可太粗，以避免因膽囊管細時出現(xiàn)插管困難。如果從膽道造影時的膽囊管側(cè)孔放置導管，需由側(cè)孔上方剪斷膽囊管；從膽囊管側(cè)孔放置導管較容易。術(shù)中套扎膽囊管以固定導管，套扎結(jié)應可靠，不能有松動。適當留較長導管在腹腔內(nèi)，以防止術(shù)后內(nèi)臟移動時導管滑脫。導管應妥善固定于腹壁皮膚，為防止導管滑脫，可在腹壁皮膚上移行約10cm或?qū)Ч鼙P繞1～2圈，用敷貼固定于腹壁皮膚上。為有效引流并防止引流液倒流，平臥、半臥位時引流袋應低于腋中線，坐位、站立位時應低于臍部。引流管不可打折、受壓、扭曲，注意引流管是否出現(xiàn)堵塞；如果出現(xiàn)堵塞，用斑馬導絲疏通，低壓沖洗。

3 體 會

1974年德國Meinhard Classen與日本Keiichi Kawai報道內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開治療膽管殘留結(jié)石成功后，鼻膽管引流作為適宜的技術(shù)廣泛應用于膽道疾病的內(nèi)鏡治療。隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，ENBD現(xiàn)已在外科膽總管切開一期縫合術(shù)中應用[1]。放置鼻膽管引流在人體內(nèi)路線長，胃腸蠕動等易引起導管打折，從而導致引流不暢、堵塞等現(xiàn)象。胡冰等[4]報道，鼻膽管沖洗護理可有效預防導管堵塞，保持引流通暢，亦有學者提出了微量注射泵沖洗在鼻膽管引流護理中的臨床應用，但鼻膽管沖洗一定程度上增加了膽道感染的概率，并容易引發(fā)一過性膽道壓力的升高，引起膽總管一期縫合處膽漏，因此鼻膽管的沖洗壓力不能過高。鼻膽管異物刺激易致患者產(chǎn)生一系列不適反應，周姝等[5]提出使用康復新液、自制薄荷水，對于減輕患者留置鼻膽管導致的鼻咽部疼痛、異物感等不適具有較好的療效。

鼻膽管經(jīng)鼻部人體高位引出體外，半臥位時位置更高，膽道系統(tǒng)是一個低壓、低流量的管道系統(tǒng)，膽總管壓力正常為7.34～16.01 cmH2O，依靠膽道自身壓力通常難以將膽汁引出體外，因此鼻膽管引流通常采用負壓吸引。錢國英等[6]報道，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后ENBD低負壓引流能充分引流膽汁，膽道減壓，使用低負壓引流需要特定的裝置，限制了患者的活動。本課題組采用膨脹式負壓引流袋，護理過程中如發(fā)現(xiàn)導管堵塞則用導絲疏通，必要時加用低壓沖洗。

經(jīng)膽囊管膽管置管外引流充分利用人體自然通道進行膽管引流，導管由腹壁引出體外，無鼻咽部異物的刺激，提升了患者舒適度。部分患者有鼻咽部異物刺激感等輕度不適反應，這與全麻氣管插管或圍手術(shù)期放置胃管有關(guān)。經(jīng)膽囊管膽管置管外引流導管通常放置于膽總管壺腹部，不跨越十二指腸乳頭，避免了鼻膽管對十二指腸乳頭的機械、負壓刺激，使腹脹腹痛、惡心嘔吐等胃腸道反應減輕[6]。

綜上所述，經(jīng)膽囊管膽管置管外引流避免了鼻膽管對患者鼻咽部的異物刺激，可提升患者的舒適度，改善患者的生活質(zhì)量。但經(jīng)膽囊管膽管置管外引流受到特定條件的限制，如已行膽囊切除、膽囊管已閉塞，均無法經(jīng)膽囊管膽管置管外引流，此時鼻膽管引流是很好的選擇。

[1] 路夷平,葉晉生,姚力.腹腔鏡膽總管探查順行鼻膽管引流一期縫合的臨床應用[J].中華普通外科雜志,2016,31(11):893-896.

[2] 管輝球,丁明金,趙國棟.細導管膽道引流在微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石中的應用[J].中華普通外科雜志,2015,30(11):900-902.

[3] 管輝球,丁明金,趙國棟.經(jīng)膽囊管膽道造影與外引流在腹腔鏡膽總管切開一期縫合術(shù)中的應用[J].中華肝膽外科雜志,2017,23(1):24-27

[4] 胡冰,周岱云,龔彪,等.鼻膽管引流的應用及療效分析[J].中華消化雜志,1996,16(2):91-93.

[5] 周姝,吳茜,厲文宇,等.藥物噴霧對留置鼻膽管患者口鼻咽喉舒適度及并發(fā)癥的影響[J].中華護理雜志,2015,50(4):479-481.

[6] 錢國英,周明娟,蔣婉英,等.ERCP術(shù)后ENBD負壓引流最佳壓力值的研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,22(2):226-229.

1009-6612(2017)10-0788-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.788

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生科技重點項目(編號：SHW2015021)；鎮(zhèn)江市社會發(fā)展科技計劃項目(編號：FZ2015073)

徐 燕，E-mail：xyx642@sohu.com

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2017-07-20)