楊遠霞

（四川省隆昌縣人民醫(yī)院手術室，四川 內(nèi)江 642150）

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術的手術配合

楊遠霞

（四川省隆昌縣人民醫(yī)院手術室，四川 內(nèi)江 642150）

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術的手術護理配合。方法 回顧性分析我院2013～2015年收治的15例患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術的手術護理配合，包括術前訪視，術中護理配合及術后恢復護理。結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術和傳統(tǒng)開顱手術相比具有創(chuàng)傷小、出血量少、腫瘤全切率高、視神經(jīng)功能恢復好、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短、切口美觀、不用剃頭，易為患者接受等優(yōu)點，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的人性化服務理念。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術是創(chuàng)新性的將神經(jīng)內(nèi)鏡技術與鎖孔技術結(jié)合起來，通過最短、最直接的精確入路達到病變部位切除腫瘤。為了保障創(chuàng)新性手術的順利開展，建立標準化的手術護理流程，從術前、術中、術后進行細致、精準的護理配合，不僅優(yōu)化了手術護理流程，提高了手術效率，為護士提供學習和參考的依據(jù)，同時促進神經(jīng)外科微創(chuàng)手術護理的發(fā)展。

神經(jīng)內(nèi)鏡；眶上鎖孔技術；鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤；手術配合

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（Tuberculum Sellae Meningionma，TSM）起源于鞍結(jié)節(jié)，位于鞍上區(qū)域，因與視神經(jīng)、顱底血管關系密切，一直是神經(jīng)外科手術的難點。傳統(tǒng)手術不僅創(chuàng)傷大，由于顯微鏡存在視野死角，腫瘤鞍內(nèi)部分常常有殘留。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術雖然容易處理腫瘤基底，但是對于腫瘤側(cè)方伸長部分，切除困難。鑒于既往手術方式存在的缺陷，我院創(chuàng)新性的將神經(jīng)內(nèi)鏡技術與鎖孔技術結(jié)合起來，利用神經(jīng)內(nèi)鏡全景視野與良好深部照明的優(yōu)勢[1]，有效的解決了腫瘤側(cè)方伸展以及腫瘤血管包繞處理困難的難題[2]，結(jié)合手術距離最短的微創(chuàng)眶上鎖孔入路完成手術。隨著手術的不斷發(fā)展，手術護理配合也在不斷地更新、優(yōu)化，以高標準高要求完成手術的配合?，F(xiàn)將15例患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術的手術配合報告如下。

1 臨床資料

我院從2013年～2015年共完成神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除手術15例?；颊吲R床表現(xiàn)主要為：頭暈、頭痛、進行性視力下降；MRI平掃與增強檢查顯示腫瘤基底位于鞍結(jié)節(jié)；15例腫瘤均全切，19只眼視力好轉(zhuǎn)，8只眼視力維持，3只眼視力惡化；術后無腦脊液漏、無內(nèi)分泌功能低下，無手術死亡，隨訪6～13個月未見腫瘤復發(fā)。本組全切率高，視覺功能恢復良好。

2 手術配合

2.1 圍手術期的護理配合

2.1.1 術前訪視。術前一日巡回護士到病房訪視患者，詢問患者的手術史、過敏史，查看術前的各項檢查結(jié)果、攝片。有特殊情況需提前告知醫(yī)生進行相應的處理，必要時參與手術醫(yī)生的術前討論。向患者告知術前及術后的準備和配合，如禁食禁飲要求、手術切口皮膚的清潔以及術后回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室需要的注意事項等。

2.1.2 心理護理。由于顱腦手術的特殊性，多數(shù)患者會感到恐懼、焦慮、緊張等。術前應該密切關注患者的心理問題，做好心理護理[3]，耐心的和患者溝通，適當?shù)南蚧颊呓榻B手術方式、手術的經(jīng)過、內(nèi)鏡手術的優(yōu)勢等，取得患者和家屬的配合和支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術前準備

2.2.1 手術儀器設備的準備。神經(jīng)導航系統(tǒng)；神經(jīng)內(nèi)鏡操作系統(tǒng)：30°和0°鏡頭、冷光源、顯示器、攝像系統(tǒng)。內(nèi)鏡鏡頭、鏡頭線、冷光源線、神經(jīng)導航線及探頭。

2.2.2 術前器械物品的準備。經(jīng)蝶垂體瘤專用器械、乳突拉鉤、專用單極電刀、專用雙極電凝器、磨鉆、腦棉片、顯影紗布墊、顯影小紗布、可吸收性明膠海綿、強生止血紗1963一張、人工硬腦膜一張。

2.3 術前護理

2.3.1 麻醉護理。手術床盡量靠近麻醉機，防止術中螺紋管因牽拉脫落。建立靜脈通道于腳端，便于麻醉醫(yī)生術中麻醉藥物的維持。將吸引器固定于患者頭端，協(xié)助麻醉醫(yī)生推入靜脈全麻藥物，并協(xié)助動脈和深靜脈穿刺，固定妥善。

2.3.2 體位的安置。全麻插管后患者平臥，頭后仰10～15°，對側(cè)旋轉(zhuǎn)10～60°，雙眼用金霉素眼膏涂抹并用眼部保護膜完全覆蓋，防止消毒液浸入眼部損傷角膜。神經(jīng)導航下定位腫瘤體表投影，標記切口線。常規(guī)消毒眉弓及面部、鋪單、貼膜。

2.3.3 術前儀器物品。添加并連接內(nèi)鏡系統(tǒng)、神經(jīng)導航系統(tǒng)、磨鉆、電刀、電凝、吸引器等用物，調(diào)試并保持各儀器工作正常。

2.4 術中護理

2.4.1 取左/右側(cè)眉弓上眉毛內(nèi)4 cm弧形切口，遞乳突拉鉤撐開皮瓣，磨鉆鉆孔后，遞銑刀銑開骨瓣形成3.5 cm×2 cm眶上骨窗，遞腦膜剪沿顱底弧形剪開硬腦膜。

2.4.2 遵醫(yī)囑使用20%甘露醇進行脫水，遞蛛網(wǎng)膜鉤打開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液。通過脫水、吸取腦脊液和過度換氣以降低顱內(nèi)壓，獲得額葉底面與顱底之間的操作通道后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，術者與助手采取“兩人三手”形式操作內(nèi)鏡與手術器械。

2.4.3 探查切除腫瘤。腫瘤主要位于第一間隙下方，遞雙極電凝逐漸燒灼分離腫瘤基底，減少腫瘤血供，然后沿蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤與視神經(jīng)，進一步釋放腦脊液，增大內(nèi)鏡操作空間。交替游離腫瘤基底與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分離。充分游離腫瘤四周粘連后，遞腫瘤鑷取出腫瘤。

2.4.4 神經(jīng)內(nèi)鏡下處理鞍結(jié)節(jié)部腫瘤基底，遞雙極電凝燒灼止血。觀察瘤腔周圍神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)，反復用0.9%氯化鈉注射液沖洗瘤腔及術區(qū)，徹底止血。清點腦棉片及術中用物數(shù)量無誤后，4/0可吸收縫線縫合硬腦膜，骨瓣復位固定，逐層鎖孔關顱，4/0角針可吸收縫線眉弓切口皮內(nèi)縫合，完成手術。

2.4.5 巡回護士或麻醉醫(yī)生聯(lián)系神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房，并告知準備呼吸機，根據(jù)患者體重適當調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。護士同麻醉醫(yī)生一起在簡易監(jiān)護儀的監(jiān)護下共同將患者護送至神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室，并同監(jiān)護室醫(yī)生和護士進行患者生命體征、術中情況、皮膚及患者財產(chǎn)等的交接并簽字確認。洗手護士根據(jù)器械的特性進行分類處理，內(nèi)鏡器械需要同供應室人員當面交接。

2.5 術后護理

2.5.1 麻醉恢復期的護理。監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔。全麻未拔管時，患者取平臥位，呼吸機維持呼吸。

2.5.2 體位護理。拔管后患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

2.5.3 術后復查護理。術后4 h復查CT了解瘤腔有無出血；術后72 h復查增強MRI；術后1周復查視力、視野。

離機進行血漿置換也可能導致患者出現(xiàn)不良反應，其中枸櫞酸鈉反應就是比較常見的不良反應之一，因此在血漿置換治療時，護理人員一定要積極配合醫(yī)生，做好不良反應護理，避免患者出現(xiàn)危險，促進其治療效果。本組研究結(jié)果證實，在血漿置換時給予患者全面不良反應護理，可有效降低不良反應發(fā)生率，如何進一步提高血細胞分離機血漿置換患者的護理水平，還需要廣大醫(yī)務工作者繼續(xù)探索。

[1] 黃 燁,徐 麗,藍 紅,等.血細胞分離機在血漿置換中不良反應的護理[J].中華護理雜志,2010,45(01):71-72.

[2] 李紅濤,諸 宏,崔建英,等.142例次血漿置換不良反應的護理[J].護理實踐與研究,2012,9(08):63-64.

[3] 吳玉梅,吉承玲,葛承桂,等.護理干預對治療性血漿置換患者不良反應的影響[J].齊魯護理雜志,2013,19(17):87-88.

[4] 史佩敏.血漿置換術中常見不良反應的預防及護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(22):112-113.

[5] 陳玉琴.26例重癥肝炎患者進行血漿置換治療的護理[J].當代護士(下旬刊),2016,(01):108-109.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.35.117.02