崔燕，魏峰，閻文靜，宋巖，時淑娟，王海萍

(1青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266003；2曹縣人民醫(yī)院)

腦卒中后抑郁發(fā)病的影響因素

崔燕1,2，魏峰2，閻文靜1，宋巖1，時淑娟1，王海萍1

(1青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266003；2曹縣人民醫(yī)院)

目的 探討卒中后抑郁發(fā)病的影響因素。 方法 選擇65例腦卒中后抑郁患者(HAMD評分8～23分)為PSD組，其中中重度抑郁患者21例(中重度組)，合并糖尿病患者26例(合并組)。選擇同期住院腦卒中后無抑郁患者65例為對照組。住院期間及發(fā)病1個月后分別采用HAMD-17項(xiàng)進(jìn)行評分；入選患者均進(jìn)行一般資料及危險因素對比；住院2周內(nèi)檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)及谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)陽性率；分析兩組患者病初NIHSS評分及病變部位。結(jié)果 中重度組及合并組患者血清CRP和IGF-1水平升高明顯，與對照組比較，P<0.05；而PSD組血清CRP、IGF-1水平及GAD-Ab陽性率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PSD組額葉、丘腦病變、發(fā)病初高NIHSS評分及糖尿病所占比例高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 炎性反應(yīng)、免疫機(jī)制異常及谷氨酸代謝障礙可能參與卒中后抑郁發(fā)病的病理過程，腦卒中后抑郁發(fā)病的影響因素有糖尿病、額葉病變、丘腦病變及病初高NIHSS評分。

卒中后抑郁；血清標(biāo)志物；影響因素

腦卒中后抑郁(PSD)是卒中后較常見的并發(fā)癥，目前國內(nèi)報道其患病率可達(dá)40%～50%[1]。近年來，炎性因子、免疫因素參與卒中后抑郁的發(fā)病過程成為研究熱點(diǎn)[2]。本研究主要通過檢測卒中后抑郁患者近期血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)水平及谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)的陽性率，結(jié)合病變部位、神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評分)、合并疾病等相關(guān)因素，綜合分析炎性因子、免疫機(jī)制和谷氨酸代謝障礙在卒中后抑郁發(fā)病中的作用，進(jìn)一步探討PSD發(fā)病的相關(guān)機(jī)制及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及曹縣人民醫(yī)院2014年1月～2015年2月入住神經(jīng)內(nèi)科病房的腦卒中患者，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議的標(biāo)準(zhǔn)《各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)》。對腦卒中患者住院期間進(jìn)行HAMD-17項(xiàng)評分，篩選符合條件的PSD患者65例(PSD組)，男39例、女26例，年齡<45歲35例、≥45歲30例；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>7分，其中合并糖尿病患者26例(合并組)，中重度抑郁患者21例(HAMD評分≥18分，中重度組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：較嚴(yán)重的失語及意識障礙者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重聽力減退者；合并感染性疾病伴發(fā)熱者；合并心肝腎嚴(yán)重疾病、重型糖尿病、免疫性疾病及甲狀腺疾病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；部分特殊腫瘤及重度營養(yǎng)障礙等可引發(fā)血清學(xué)改變者。有陽性精神障礙個人或家族史等不能配合患者；家人及患者不同意參與者。隨機(jī)選擇同期住院的符合入選條件卒中后無抑郁患者65例為對照組，男36例、女29例，年齡<45歲31例、≥45歲34例；HAMD評分≤7分，其中合并糖尿病患者11例。兩組性別、年齡、文化程度及吸煙、高血壓等危險因素比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 血清CRP、IGF-1、GAD-Ab水平測定 研究對象均在發(fā)病2周內(nèi)采集其清晨空腹靜脈血5 mL放入含EDTA試管中,送我院檢驗(yàn)科常規(guī)檢測血清CRP及IGF-1。采用由北京貝爾生物工程有限公司生產(chǎn)的抗GAD-Ab診斷試劑盒，采用ELISA法經(jīng)樣品稀釋、陰性對照、溫育、洗板顯色、顯色、終止、測定等步驟，測定GAD-Ab陽性率。

1.3 NIHSS評分及影像學(xué)評估 NIHSS用于評估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度,由意識水平、語言功能、運(yùn)動、感覺、面癱、視野、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、忽視等11個項(xiàng)目組成,最低0分，最高45分,分值越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重。根據(jù)評分值人為將神經(jīng)功能缺損程度由輕至重分為四組，0～4分，5～16分，16～24分和24分以上。卒中患者在入院3 d內(nèi)均行64排(128層)螺旋CT檢查，掃描完成后應(yīng)用本院工作站分析系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 各組血清CRP、IGF-1、GAD-Ab水平比較 PSD組與對照組血清CRP分別為(10.95±3.68)、(9.24±6.16)mg/L，血清IGF-1分別為(128.99±48.35)、(121.54±15.42)ng/mL，GAD-Ab陽性率分別為1.54%、0，兩組比較，P均>0.05。中重度組、合并組血清CRP分別為(11.37±5.89)、(12.80±4.11)mg/L，血清IGF-1分別為(178.32±14.14)、(176.65±10.91)ng/mL，GAD-Ab陽性率分別為4.76%、3.85%，中重度組、合并組血清CRP、IGF-1水平與對照組比較，P均<0.05。

2.2 兩組一般資料及危險因素對比 PSD組與對照組在性別、年齡、職業(yè)及文化程度方面無統(tǒng)計學(xué)差異。PSD組與對照組吸煙史者分別為21、16例，合并高血壓病者分別為30、29例，合并糖尿病分別為26、11例，合并心臟病分別為10、8例，合并高脂血癥分別為40、36例，其他合并癥分別為12、9例。PSD組糖尿病所占比例明顯高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組間病變性質(zhì)、病灶位置、NIHSS評分對比 PSD組與對照組腦出血者分別為25、23例，腦梗死者分別為40、42例，病變位于左側(cè)半球分別為21、26例，右側(cè)半球分別為18、16例，腦干分別為10、14例，小腦分別為4、6例，丘腦分別為10、2例，其他部位分別為2、1例，兩組丘腦病變所占比例比較，P<0.05。PSD組與對照組在大腦半球具體位置表現(xiàn)：額葉分別為15、6例，其他腦葉分別為7、6例，皮質(zhì)下白質(zhì)分別為8、10例，基底節(jié)區(qū)分別為9、10例，PSD組額葉病變所占比例明顯高于對照組(P<0.05)。PSD組與對照組發(fā)病初NIHSS評分<4分者分別為3、20例，4～16分者分別為18、22例，17～24分者分別為20、11例，>24分者分別為24、12例。PSD組發(fā)病初高NIHSS評分所占比例明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討論

PSD是卒中后常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者在發(fā)病1個月內(nèi)發(fā)生[3]。目前諸多研究提示血清標(biāo)志物可能參與PSD的發(fā)病。由于PSD發(fā)病的復(fù)雜性及癥狀多樣化，與其相關(guān)的影響因素亦較多，主要包括年齡、性別、性格、文化程度、職業(yè)、病灶位置及合并癥等，其中以病灶位置研究頗多，但報道不一。

血清CRP在急性炎癥及應(yīng)激條件下反應(yīng)敏感，發(fā)病早期會明顯升高。腦卒中發(fā)生后，病變腦組織及周圍神經(jīng)細(xì)胞均會出現(xiàn)壞死、水腫，變性后神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)如CRP、IL-1、IL-6等，炎性介質(zhì)和部分特殊的細(xì)胞因子可使抑郁相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞破壞[4]，早期血清CRP高表達(dá)可能是PSD發(fā)生的重要因素之一,血清CRP水平持續(xù)升高可加重神經(jīng)功能缺損程度。本研究結(jié)果顯示,排除其他對CRP水平影響的相關(guān)因素,PSD組血清CRP水平高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而隨抑郁程度的加重,中重度組血清CRP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。近年來發(fā)現(xiàn)IGF-1不僅用于1型糖尿病的診斷，其還可透過血-腦屏障與IGF-1受體結(jié)合并發(fā)回部分神經(jīng)信號傳導(dǎo)，進(jìn)一步參與神經(jīng)精神活動的調(diào)控。Raha等[5]認(rèn)為IGF-1參與PSD的發(fā)病機(jī)制可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能失常有關(guān)，HPA軸功能亢進(jìn)時會引起皮質(zhì)醇分泌異常增加，刺激IGF-1分泌，IGF-1升高后進(jìn)一步使皮質(zhì)醇分泌增強(qiáng)，兩者形成惡性循環(huán)最終導(dǎo)致抑郁癥狀的產(chǎn)生。但血液中IGF-1水平可受到血糖及免疫等因素影響，特別是糖尿病患者合并抑郁癥狀時血清IGF-1水平變化可能更明顯，因此IGF-1參與PSD的發(fā)病過程仍需更多研究探討。本研究中，PSD組血清IGF-1水平高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而中重度組與合并組血清IGF-1水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明血清IGF-1水平異常與PSD有關(guān)，同時提示糖尿病患者卒中后更易出現(xiàn)抑郁癥狀，這可能與卒中后胰島細(xì)胞及肝臟細(xì)胞功能變化引起應(yīng)激性血糖升高或IGF-1水平升高有一定關(guān)系。谷氨酸代謝障礙是最近關(guān)于PSD提出的新病因假說[6]。目前已有研究顯示抑郁癥患者血液和腦脊液中谷氨酸含量均增高,而給予抗抑郁藥物治療后患者血清谷氨酸水平下降。GAD-Ab測定方法簡單、實(shí)用,價格低廉，以往臨床多作為診斷糖尿病的一項(xiàng)重要指標(biāo)。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)精神科疾病如精神分裂癥、2型糖尿病合并抑郁癥等疾病中，體內(nèi)血GAD和GAD-Ab水平均發(fā)生變化。劉慶芝等[8]研究發(fā)現(xiàn)血液谷氨酸水平升高會引起GAD及GAD-Ab水平升高。況野等[9]研究報道多發(fā)性硬化、小腦性共濟(jì)失調(diào)及部分難治性癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病中患者GAD-Ab陽性率明顯升高。以上均提示谷氨酸代謝障礙可能參與PSD的發(fā)病過程。但本研究PSD組與對照組GAD-Ab陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異，而重度抑郁患者及合并糖尿病者其GAD-Ab陽性率升高，提示谷氨酸代謝障礙可能在卒中后重度抑郁及合并糖尿病PSD者發(fā)病過程中發(fā)揮一定作用。

PSD與病灶位置是否有關(guān)是目前最有爭議的觀點(diǎn)。額、顳葉病變后患者精神癥狀較重，可出現(xiàn)情感異常、精神異常、內(nèi)臟癥狀等，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為優(yōu)勢半球額顳葉皮質(zhì)及基底節(jié)損傷等更易出現(xiàn)抑郁癥狀。一方面較多研究[10]認(rèn)為抑郁癥狀的發(fā)生在左側(cè)和右側(cè)病變時表現(xiàn)不一致，普遍認(rèn)為與左側(cè)腦損傷關(guān)系更為密切，特別病變累及左額葉時會出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁癥狀。另有研究提示卒中損害部位在大腦前極還是后極，其PSD的發(fā)病率不同，大腦前極病變時抑郁發(fā)生率明顯高于后極，而與左右側(cè)病變無明顯相關(guān)性。本研究中額葉和丘腦病變患者抑郁癥的發(fā)生率明顯升高，且明顯高于其他病變部位患者。提示PSD癥狀的發(fā)生可能與情緒調(diào)控中樞主要位于額葉和丘腦有關(guān)。目前國內(nèi)外研究[11]普遍認(rèn)為卒中后神經(jīng)功能缺損程度與PSD發(fā)生發(fā)展有關(guān)。郎衛(wèi)紅等[12]研究顯示中重度神經(jīng)功能缺損者抑郁癥發(fā)生率明顯高于輕度神經(jīng)功能缺損者，神經(jīng)功能缺失癥狀越重，抑郁發(fā)生率越高，與本研究一致。另外對于PSD與患者合并相關(guān)疾病關(guān)系的研究較多，但均未得到統(tǒng)一結(jié)果，本研究中糖尿病患者并發(fā)PSD機(jī)率顯著升高，而高血壓病、冠心病、高脂血癥等疾病與PSD無明顯相關(guān)性。

總之，炎性反應(yīng)、免疫機(jī)制異常及谷氨酸代謝障礙可能參與PSD發(fā)病的病理過程，PSD發(fā)病的影響因素有糖尿病、額葉病變、丘腦病變及病初高NIHSS評分。

[1] 蔣玲,榮陽,榮根滿，等．腦卒中后抑郁癥的臨床研究[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2010，7(11)：37-39．

[2] 耿磊鈺，唐浩，李文平，等.卒中后抑郁細(xì)胞因子蛋白組學(xué)初探[J].中國卒中雜志,2014,9(1)：13-18.

[3] 唐學(xué)梅.卒中后抑郁的流行病學(xué)及病因機(jī)制研究進(jìn)展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011,38(3)：281-283.

[4] 葉建寧,鄧志寬,帥杰，等.腦卒中患者早期血清C反應(yīng)蛋白含量與腦卒中后抑郁的關(guān)系[J].中國臨床康復(fù),2013,7(28):3838-3839.

[5] Raha D, Nehar S, Paswan B, et al. IGF-1 enhances cortisol secretion from guinea-pig adrenal glana:in vivo study[J]. Int J Mol Med, 2009,7(3):648-665.

[6] 岳瑩瑩，袁勇貴，張志珺.卒中后抑郁新的病因假說-谷氨酸能障礙[J].中國卒中雜志，2014，9(1)：38-42.

[7] Curley AA, Eggan SM, Lazarus MS, et al. Role of glutamic acid decarboxylase 67 in regulating cortical parvalbumin and GABA membrane transporter expression: implications for schizophrenia[J]. Neurobiolois, 2013,50(2):179-186.

[8] 劉慶芝,許翠萍.谷氨酸鈉對大鼠血清谷氨酸脫羧酶抗體水平及胰島細(xì)胞凋亡的影響[J].山東醫(yī)藥,2013,53(10):24-25.

[9] 況野,王蓉，李旋，等.谷氨酸脫羧酶研究進(jìn)展[J].生命的化學(xué),2014,34(1):86-92.

[10] 馬穎.卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制[J].國外醫(yī)學(xué):老年醫(yī)學(xué)分冊,2009，30(3)：138-140.

[11] 蘭月，徐光青，胡昔權(quán)，等.初發(fā)腦卒中后患者抑郁的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007，87(39)：2768-2771.

[12] 郎衛(wèi)紅，趙艷茹.腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制以及相關(guān)影響因素研究進(jìn)展[J].赤峰學(xué)院學(xué)報,2010,26(2)：66-68.

王海萍(E-mail:wanghaiping999@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.031

R743.3

B

1002-266X(2017)09-0078-03

2016-12-01)