賈明勝,楊慧,楊翠翠,李萬湖,朱建忠

(1泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000；2 山東省腫瘤醫(yī)院)

胰腺癌原發(fā)部位與肝轉(zhuǎn)移瘤分布特征的關(guān)系

賈明勝1,楊慧1,楊翠翠2,李萬湖2,朱建忠1

(1泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000；2 山東省腫瘤醫(yī)院)

目的 探討胰腺癌原發(fā)部位是否影響其肝轉(zhuǎn)移瘤在肝葉內(nèi)的分布特征。方法 回顧性分析107例胰腺癌合并肝轉(zhuǎn)移患者的臨床及影像學(xué)資料，胰腺癌依據(jù)原發(fā)部位分為胰頭癌40例(胰頭癌組)，胰體尾癌67例(胰體尾癌組)，患者均行腹部動態(tài)增強(qiáng)CT三期掃描檢查，分析腫瘤原發(fā)部位、大小、鄰近血管侵犯與肝臟各葉、各段轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量的關(guān)系。結(jié)果 兩組胰腺癌中，肝右葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目均多于肝左葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目，胰頭癌右∶左半肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目比為4.02∶1，胰體尾癌右∶左半肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目比為1.41∶1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量在各肝段分布中的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。胰體尾癌組脾靜脈受侵者肝左葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目高于未受侵者(P<0.05)，胰頭癌組腸系膜上靜脈受侵者肝右葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目高于未受侵者(P<0.05)。結(jié)論 肝轉(zhuǎn)移瘤的分布受胰腺癌原發(fā)部位的影響，胰頭癌尤其是腸系膜上靜脈受侵者，傾向于轉(zhuǎn)移到右半肝，而胰體尾癌尤其是脾靜脈受侵者，更易轉(zhuǎn)移到左半肝。

胰腺癌；肝轉(zhuǎn)移；門脈回流；多層螺旋CT

肝轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)預(yù)示惡性腫瘤晚期，與患者的預(yù)后相關(guān)。肝轉(zhuǎn)移的基本方式是通過門靜脈系統(tǒng)播散，門脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸后方匯合而成，占肝臟血流的2/3[1]。胰腺癌初診時一般多為癌癥晚期，影像學(xué)多表現(xiàn)為包繞侵犯腸系膜及脾血管，故腫瘤細(xì)胞易進(jìn)入門脈循環(huán)，肝臟為其常見轉(zhuǎn)移部位，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移是手術(shù)的絕對禁忌證，需改變治療方案[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，血液通過門靜脈循環(huán)進(jìn)入肝臟遵循一定的血流動力學(xué)規(guī)律。腸系膜上靜脈和脾靜脈的血流是分開的，門靜脈造影顯示，脾靜脈傾向于匯入肝左葉，而腸系膜上靜脈更易于匯入肝右葉，這一結(jié)果影響門靜脈入肝的血流分布，導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移選擇性分布。2016年11月，我們探討了胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤的分布及其與原發(fā)部位的關(guān)系。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年12月～2016年6月泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院107例胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者臨床及影像資料，患者均行腹部動態(tài)增強(qiáng)CT三期掃描且經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為胰腺癌，其中胰頭癌40例(胰頭癌組)，胰體尾癌67例(胰體尾癌組)。107例胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者中男66例、女41例，年齡32～87歲，平均53歲。臨床癥狀包括上腹部疼痛、腹脹、皮膚及黏膜黃染、納差、消瘦等，患者均無肝炎病史，至少有一項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物(CA19-9、CEA、CA125、CA724)升高。肝轉(zhuǎn)移瘤依據(jù)穿刺活檢或典型影像學(xué)及臨床隨訪證實(shí)，隨訪時間不少于6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：胰腺癌外的其他腫瘤病史。

1.2 腹部動態(tài)增強(qiáng)CT三期掃描方法 應(yīng)用Philips Brilliance 128/256層螺旋CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距1.015 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，重建層厚1.5 mm。患者取仰臥位，平靜呼吸，從膈頂掃描到雙腎下極平面，先平掃，后增強(qiáng)掃描。對肘靜脈以3～4 mL/s速率注射碘海醇(300 mgI/mL)90 mL，行三期動脈增強(qiáng)掃描，注射后20～25 s動脈期掃描，35～35 s胰腺期掃描，75～80 s門脈期掃描。由兩名高年資影像科醫(yī)師在對CT圖像進(jìn)行分析，意見相左時經(jīng)協(xié)調(diào)一致確定。

1.3 臨床及影像評價指標(biāo) ①胰腺癌原發(fā)部位：以腸系膜上靜脈為界分為胰頭癌和胰腺體尾部癌。②原發(fā)腫瘤大?。阂阅[瘤最大截面長徑為準(zhǔn)。③肝左右葉及各肝段轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目：依據(jù)Cantlie線確定。肝轉(zhuǎn)移周圍<3 mm的衛(wèi)星灶不計(jì)入內(nèi)[4]。右半肝包括5～8段，左半肝包括1～4段?？缇€生長的轉(zhuǎn)移灶，以病灶中心為參考。④腸系膜及脾血管受侵：影像檢查腫塊包繞侵及血管、血管周圍脂肪間隙消失。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤大小及肝左右葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目與胰腺癌原發(fā)部位的相關(guān)性 胰頭癌組、胰體尾癌組原發(fā)腫瘤直徑分別為(3.14±0.99)、(5.08±1.92)mm，兩組比較，P<0.05。胰頭癌組、胰體尾癌組肝左葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)分別為(3.25±2.63)、(6.61±6.32)個，肝右葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)分別為(13.05±12.74)、(9.30±8.71)個，兩組比較，P均<0.05。胰頭癌右∶左半肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目比率為4.02∶1(522/130)，胰體尾癌右∶左半肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目比為1.41∶1(623/443)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝轉(zhuǎn)移瘤在8個肝段(尾狀葉、左外葉上段、左外葉下段、左內(nèi)葉、右前葉下段、右后葉下段、右后葉上段及右前葉上段)的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 腸系膜上靜脈及脾靜脈侵犯與胰腺癌原發(fā)部位的相關(guān)性 胰頭癌組及胰體尾癌組腸系膜上靜脈受侵率分別為70%(28/40)、34.3%(23/67)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胰頭癌組及胰體尾癌組脾靜脈受侵率分別為25%(10/40)、86.6%(58/67)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 腸系膜上靜脈及脾靜脈受侵與否與肝右、左葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目的相關(guān)性 胰頭癌組腸系膜上靜脈受侵者與未受侵者肝右葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目分別為(15.36±13.00)、(7.42±6.50)個，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胰體尾癌組脾靜脈受侵者與未受侵者肝左葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目分別為(7.14±6.07)、(3.22±2.21)個，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肝臟血流灌注不均，尤其是門靜脈循環(huán)。血流動力學(xué)說認(rèn)為血液流入門靜脈主干是雙重的，由于門脈主干較短，匯合后的腸系膜上靜脈和脾靜脈血流仍維持分離狀態(tài)，門脈血流系統(tǒng)被認(rèn)為是這兩條靜脈的分開循環(huán)，并非混合。一方面，由于門脈右支相對較大，腸系膜上靜脈和門靜脈右支間角度平滑，使得大部分腸系膜上靜脈血流進(jìn)入門脈右支及右肝。另一方面，脾靜脈和腸系膜下靜脈的血液則易流入門靜脈左主干供應(yīng)肝左葉，但由于門靜脈左支口徑小，部分血流亦流入門靜脈右支。故肝右葉接收大部分的血流，甚至包括小部分脾靜脈。因此，經(jīng)腸系膜上靜脈引流的病變，優(yōu)先轉(zhuǎn)移到右肝。經(jīng)脾靜脈或腸系膜下靜脈的病變，可轉(zhuǎn)移到右肝和左肝[3,5]。

目前對于肝轉(zhuǎn)移瘤分布情況與原發(fā)腫瘤部位的相關(guān)性研究較少。Shirai等[6]研究認(rèn)為，原發(fā)腫瘤部位影響肝轉(zhuǎn)移瘤分布情況。Wigmore 等[7]對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤切除患者的肝轉(zhuǎn)移分布進(jìn)行研究，然而由于左右半肝的相對大小，未能證實(shí)腫瘤部位與肝轉(zhuǎn)移瘤分布的關(guān)系。Konopke 等[8]將左右肝大小比例考慮在內(nèi)，證實(shí)了右半結(jié)腸腫瘤肝轉(zhuǎn)移主要在右半肝，左半結(jié)腸腫瘤肝轉(zhuǎn)移分布較均勻。Hata等[9]對包括胰腺癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移瘤的分布情況進(jìn)行研究，分析發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞經(jīng)門靜脈入肝的分布情況取決于腫瘤注射部位，且與血流動力學(xué)分配現(xiàn)象一致，但他們未進(jìn)一步區(qū)分胰頭癌或胰腺體尾部癌肝轉(zhuǎn)移情況。同時Bhosale 等[10]通過對肝轉(zhuǎn)移瘤的分布位置進(jìn)行研究分析，成功預(yù)測了原發(fā)腫瘤的位置。Ambrosetti等[11]研究結(jié)果提示胰體尾癌患者肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目顯著高于胰頭癌患者，且右半肝/左半肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量之比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究中兩組胰腺癌肝右葉轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目均顯著高于肝左葉轉(zhuǎn)移，一方面由于不管原發(fā)腫瘤部位在哪里，肝左右葉體積相對比例不符，肝右葉體積相對較大，肝右葉血供較多，故肝轉(zhuǎn)移更傾向發(fā)生于右肝。另一方面，門脈右支的角度也許可解釋肝轉(zhuǎn)移更易發(fā)生在右肝的原因，這種效應(yīng)類似于右肺主支氣管的天然成角更小，使得進(jìn)入主支氣管的物體更易吸入右肺。本研究中胰頭癌相較于胰體尾癌更傾向于轉(zhuǎn)移到右肝，兩者右：左半肝轉(zhuǎn)移瘤比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多數(shù)胰腺癌通過對鄰近血管如腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈甚至門脈主干等的侵犯實(shí)現(xiàn)肝血行轉(zhuǎn)移[12]，腫瘤細(xì)胞通過受侵血管進(jìn)入門脈循環(huán)，遵循門脈血流動力效應(yīng)規(guī)律，在肝內(nèi)選擇性分布。胰頭癌易包繞侵犯腸系膜上靜脈，而胰體尾癌更傾向于累及脾靜脈，故相較于胰體尾癌，胰頭癌顯著傾向于轉(zhuǎn)移到右半肝。考慮到肝左右葉體積差異性，假設(shè)肝右葉與左葉體積比為2∶1，兩肝轉(zhuǎn)移數(shù)目應(yīng)該為2∶1。

本研究中胰頭癌右∶左半肝轉(zhuǎn)移瘤比率分別為4.02∶1，遠(yuǎn)高于正常左右葉體積分布的比例，而胰體尾癌右：左半肝轉(zhuǎn)移瘤比率則小于2∶1，說明胰體尾癌肝轉(zhuǎn)移瘤更易分布在肝左葉。此外，腸系膜上靜脈受侵犯的胰頭癌，發(fā)生肝右葉轉(zhuǎn)移的概率較腸系膜上靜脈未受侵犯者高。胰體尾癌發(fā)生脾靜脈侵犯的情況下，肝左葉轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)亦將顯著增加，進(jìn)一步證實(shí)了門脈血流入肝分布特征。因此，胰腺癌不同原發(fā)部位的靜脈回流不同導(dǎo)致肝葉轉(zhuǎn)移分布與其原發(fā)部位間有顯著相關(guān)性。

綜上所述，肝轉(zhuǎn)移瘤的分布受胰腺癌原發(fā)部位的影響，胰頭癌，尤其是腸系膜上靜脈受侵者，傾向于轉(zhuǎn)移到右半肝，而胰體尾癌，尤其是脾靜脈受侵者，更易轉(zhuǎn)移到左半肝。

[1] Wigmore SJ, Madhavan K, Redhead DN, et al. Distribution of colorectal liver metastases in patients referred for hepatic resection[J]. Cancer, 2000,89(2):285-287.

[2] 李亮,程三房,喬萬海.胰腺癌的多層螺旋CT及MRI影像學(xué)診斷分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(8):4-6.

[3] Desai AG, Park CH, Schilling JF. " Streaming" in portal Vein: its effect on the spread of metastases to the liver[J]. Clin Nucl Med, 1985,10(8):556-559.

[4] Ambiru S, Miyazaki M, Isono T, et al. Hepatic resection for colorectal metastases[J]. Dis Colon Rectum, 1999,42(5):632-639.

[5] Hata Y, Kondoh M, Nakajima Y, et al. Streamline phenomena in liver metastasis of gastrointestinal tumors - a clinical-study based upon 172 patients[J]. Oncol Rep, 1995,2(4):593-595.

[6] Shirai Y, Wakai T, Ohtani T, et al. Colorectal carcinoma metastases to the liver: does primary tumor location affect its lobar distribution[J]. Cancer, 1996,77(11):2213-2216.

[7] Wigmore SJ, Madhavan K, Redhead DN, et al. Distribution of colorectal liver metastases in patients referred for hepatic resection[J]. Cancer, 2000,89(2):285-287.

[8] Konopke R, Distler M, Ludwig S, et al. Location of liver metastases reflects the site of the primary colorectal carcinoma[J]. Scand J Gastroenterol, 2008,43(2):192-195.

[9] Hata Y, Inoue T, Une Y, et al. Streamline phenomena in liver metastasis of gastrointestinal tumor-an experimental study using rats[J]. Oncol Rep, 1994,1(1):125-127.

[10] Bhosale P, Shah A, Wei W, et al. Carcinoid tumours: predicting the location of the primary neoplasm based on the sites of metastases[J]. Eur Radiol, 2013,23(2):400-407.

[11] Ambrosetti MC, Zamboni GA, Mucelli RP. Distribution of liver metastases based on the site of primary pancreatic carcinoma[J]. Eur Radiol, 2016,26(2):306-310.

[12] 吳越,黎海亮,曲金榮,等.MSCT重建技術(shù)在胰腺癌術(shù)前評估中的應(yīng)用[J].中華胰腺病雜志,2014,14(2):88-90.

朱建忠(E-mail:tyyh1129@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.017

R735.9

B

1002-266X(2017)09-0053-03

2016-12-28)