李春華,徐大釗,胡妮娟,苑鴻雯,陳瀅如,辛思源,李靜,朱江

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原發(fā)性痛經(jīng)針灸介入時機(jī)的探討

李春華1,徐大釗2,胡妮娟3,苑鴻雯4,陳瀅如5,辛思源6,李靜7,朱江3

(1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院,北京 100073;2.北京市中關(guān)村醫(yī)院,北京 100190;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,北京 100029;4.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,北京 100069;5.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,北京 100700;6.承德醫(yī)學(xué)院,承德 067000;7.國家中醫(yī)藥管理局對臺港澳中醫(yī)藥交流合作中心,北京 100027)

針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)療效確切,針灸的效應(yīng)與介入時機(jī)密切相關(guān)。文章通過總結(jié)即刻針灸和預(yù)先針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的最新研究進(jìn)展,探討介入時機(jī)對治療原發(fā)性痛經(jīng)療效的影響,為針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的最佳介入時機(jī)的選擇提供依據(jù)。提出即刻針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)具有明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng),而預(yù)先針灸在全面調(diào)節(jié)機(jī)體功能狀態(tài)方面更具優(yōu)勢。原發(fā)性痛經(jīng)的治療應(yīng)將即刻針灸和預(yù)先針灸相結(jié)合,以提高臨床療效。

針灸療法;痛經(jīng);介入時機(jī);即刻針灸;預(yù)先針灸

原發(fā)性痛經(jīng),又稱功能性痛經(jīng),是青春期女性的常見病、多發(fā)病之一,是女性生殖器官無明顯器質(zhì)性改變的經(jīng)行下腹疼痛、墜脹、伴腰酸或其他不適,并隨月經(jīng)周期發(fā)作的一種疾病。針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的國內(nèi)外臨床研究,已初步證實(shí)針灸具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1-2]。針灸的效應(yīng)與介入時機(jī)密切相關(guān)[3],原發(fā)性痛經(jīng)的針灸介入時機(jī)分為預(yù)先針灸(月經(jīng)來潮前)與即刻針灸(疼痛發(fā)作時),何時介入針灸治療方可取得最佳治療效果,還存在一定分歧。本文通過對原發(fā)性痛經(jīng)針灸介入時機(jī)相關(guān)文獻(xiàn)的整理和總結(jié),以期為針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的最佳介入時機(jī)提供文獻(xiàn)依據(jù)。

1 即刻針灸與預(yù)先針灸的鎮(zhèn)痛效應(yīng)無差異

有學(xué)者通過臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),不同時機(jī)介入對治療原發(fā)性痛經(jīng)療效無顯著性影響。疼痛即刻針刺與月經(jīng)來潮前3～7 d針刺十七椎穴均能減輕患者疼痛程度、縮短癥狀持續(xù)時間,在同一治療周期內(nèi),兩組癥狀減輕程度比較無顯著性差異,并且兩針刺組隨訪3個月經(jīng)周期其效應(yīng)保持穩(wěn)定,單就控制痛經(jīng)癥狀而言,兩針刺組均可起到良好效果,可見即刻針刺和預(yù)先針刺單穴對痛經(jīng)患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)無明顯影響[4]。有研究表明不同時機(jī)針刺多穴其鎮(zhèn)痛效應(yīng)亦無明顯差異。經(jīng)前5 d左右針刺組穴(十七椎、次髎、地機(jī)、三陰交)和疼痛時針刺組穴均能顯著地改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的總體不適癥狀,不同的針刺介入時機(jī)對原發(fā)性痛經(jīng)的療效無顯著性影響[5]。

動物實(shí)驗(yàn)研究表明,預(yù)先艾灸和即刻艾灸三陰交穴均可明顯降低寒凝證類痛經(jīng)大鼠子宮收縮強(qiáng)度,緩解疼痛狀態(tài),其機(jī)制可能是通過抑制子宮組織中縮宮素受體(OTR)、加壓素受體(VPR)mRNA的異常表達(dá),進(jìn)而緩解子宮平滑肌異常的痙攣性收縮狀態(tài),但不同介入時機(jī)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)未見明顯差異[6]。

以上研究提示,針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)可不局限于經(jīng)前和經(jīng)期,但上述研究均屬小樣本隨機(jī)對照試驗(yàn),且觀察時間點(diǎn)較少,針灸的累積效應(yīng)未能彰顯,因此其研究結(jié)果有待于通過擴(kuò)大樣本量、增加觀察時間等進(jìn)一步證實(shí)。

2 即刻針灸和預(yù)先針灸各有優(yōu)勢

2.1 即刻針灸鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯

有研究采用多中心隨機(jī)對照的臨床研究方法,證實(shí)即刻電針治療對原發(fā)性痛經(jīng)有即刻、累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]。即刻電針通過降低子宮動脈血流阻力,改善子宮血液循環(huán),從而緩解原發(fā)性痛經(jīng)腹痛癥狀[8]。有學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)就即刻針刺與預(yù)先針刺對痛經(jīng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及作用機(jī)理進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn),即刻針刺可明顯減輕模型大鼠的類痛經(jīng)反應(yīng)[9],而預(yù)先針刺后大鼠的類痛經(jīng)反應(yīng)改善不明顯[10]。表明即刻針刺具有明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng),預(yù)先針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)不明顯。即刻電針的鎮(zhèn)痛效應(yīng)受穴位特異性的影響,有課題研究總結(jié)發(fā)現(xiàn),分別針刺三陰交穴和相同脊髓節(jié)段支配的血海穴、懸鐘穴、非經(jīng)非穴,均有即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng),三陰交穴的鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于血海穴(相同經(jīng)脈的非特定穴)、懸鐘穴(與病位非相關(guān)經(jīng)脈經(jīng)穴)、非經(jīng)非穴[11]。

2.2 預(yù)先針灸的整體調(diào)節(jié)作用顯著

動物實(shí)驗(yàn)研究表明,痛經(jīng)狀態(tài)下,子宮處于氧化應(yīng)激紊亂狀態(tài)。即刻針刺和預(yù)先針刺三陰交穴均可對這種紊亂狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整,其對子宮產(chǎn)生保護(hù)作用的機(jī)制可能是通過增加外周子宮組織保護(hù)因子的表達(dá),減少或抑制脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的生成,增強(qiáng)對隨后痛經(jīng)過程中產(chǎn)生的自由基對組織器官的損害實(shí)現(xiàn)。但預(yù)先針刺的調(diào)整作用較即刻針刺更為明顯[12]。痛經(jīng)作為一種疾病應(yīng)激狀態(tài),可激活痛經(jīng)模型大鼠下丘腦-垂體-性腺軸,造成下丘腦、垂體鎮(zhèn)痛物質(zhì)及應(yīng)激保護(hù)因子分泌紊亂。即刻針刺和預(yù)先針刺三陰交穴均可調(diào)整中樞紊亂狀態(tài),但預(yù)先針刺的作用更為顯著[13]。類痛經(jīng)模型大鼠存在明顯子宮微循環(huán)障礙,即刻、預(yù)先針刺三陰交穴均可緩解子宮血管的痙攣狀態(tài),改善子宮微循環(huán),緩解疼痛,但預(yù)先針刺起效快、作用強(qiáng),明顯優(yōu)于即刻針刺[14]。

有臨床研究將原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機(jī)分為治療組(經(jīng)前5 d開始針刺)和對照組(疼痛發(fā)作時針刺),選穴均為十七椎穴,治療3個月經(jīng)周期后分別記錄兩組簡明McGill疼痛評分表(SF-MPQ)變化。研究結(jié)果顯示,治療組與對照組對原發(fā)性痛經(jīng)均有療效,經(jīng)前針刺十七椎穴改善患者整體狀況的評分優(yōu)于即刻針刺,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[15]。亦有臨床研究表明,經(jīng)前5 d針刺多穴組(十七椎、次髎、地機(jī)、三陰交)和即刻針刺多穴組均能顯著減輕痛經(jīng)患者的臨床癥狀,均能顯著降低痛經(jīng)患者的中醫(yī)證候評分,但經(jīng)前5 d針刺組穴較疼痛即刻針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)療效優(yōu)勢明顯,提示經(jīng)前5 d左右針刺介入治療原發(fā)性痛經(jīng)是較佳的治療時機(jī)[16]。

有研究顯示,預(yù)先(經(jīng)前5～7 d)和即刻艾灸三陰交穴、關(guān)元穴均可縮短經(jīng)期腹痛和伴隨癥狀的發(fā)作持續(xù)時間,降低疼痛和伴隨癥狀的嚴(yán)重程度,但預(yù)先艾灸總體療效優(yōu)于即刻艾灸;兩組均可緩解原發(fā)性痛經(jīng)患者經(jīng)期的抑郁和焦慮情緒,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。有學(xué)者比較預(yù)先溫針組(經(jīng)前5 d左右)與經(jīng)期溫針組改善血瘀型痛經(jīng)患者總體癥狀的差異。研究顯示,不同時機(jī)介入溫針灸治療對原發(fā)性痛經(jīng)的治療效果無顯著性差異,但預(yù)先治療組遠(yuǎn)期療效更佳,而在即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)上,即刻治療期效果更為明顯,說明經(jīng)前5 d左右溫針灸治療與月經(jīng)期溫針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)各有其優(yōu)勢[18]。

綜合以上研究,我們發(fā)現(xiàn)即刻針灸具有明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng),而預(yù)先針灸在全面調(diào)節(jié)機(jī)體功能狀態(tài)方面具有優(yōu)勢。但以上研究多數(shù)為單穴研究,外推至其他單穴或組穴,其研究結(jié)果有待于進(jìn)一步探討。

3 分期治療提高療效

原發(fā)性痛經(jīng)的針灸介入時機(jī)還可根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段給予組合治療。有臨床研究將106例原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機(jī)分為埋線1組(35例)、埋線2組(36例)、西藥組(35例)。埋線1組于經(jīng)前3 d及經(jīng)間期(月經(jīng)第12～14天)、埋線2組于經(jīng)前7 d及經(jīng)間期(月經(jīng)第12～14天)各埋線1次;西藥組采用口服芬必得。各組均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期為1個療程。分別于第3個周期結(jié)束后及停止治療3個月后進(jìn)行近期及遠(yuǎn)期療效評定。穴位埋線法治療原發(fā)性痛經(jīng)的近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于口服西藥芬必得,其中埋線1組與埋線2組的療效相近,但埋線1組近期止痛效果優(yōu)于埋線2組,提示經(jīng)前3 d及經(jīng)間期埋線治療為最佳治療時機(jī)[19]。

目前關(guān)于針灸分期治療原發(fā)性痛經(jīng)的文獻(xiàn)甚少,且尚無相關(guān)機(jī)制研究,以上研究提示今后可以此為依據(jù)進(jìn)行深入研究。

4 小結(jié)

介入時機(jī)是影響針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)療效的主要因素之一[20]。有學(xué)者認(rèn)為,月經(jīng)期由于大量經(jīng)血的排出,臟腑、經(jīng)脈的氣血相對不足,對外界刺激的抵抗力減弱,針刺酸、脹、重、麻的綜合感覺會引起緊張和情緒不穩(wěn),打破月經(jīng)生理現(xiàn)象的內(nèi)在平衡,從而引起月經(jīng)紊亂,所以月經(jīng)期除非是為了調(diào)理月經(jīng),緩解疼痛,一般不宜針刺[21-22]。文獻(xiàn)研究亦顯示,針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的介入時機(jī)以經(jīng)前治療為最多,且以經(jīng)前3～5 d最為常見[23-24]。經(jīng)前期是陰盛陽生漸至重陽的時期,相當(dāng)于胞宮、血海最盛的時期[25-26]。此時針灸治療,最能平衡陰陽、調(diào)節(jié)虛實(shí),同時兼以治神,調(diào)節(jié)患者的情緒狀態(tài),疏導(dǎo)“不通”,調(diào)節(jié)“不榮”,從而達(dá)到止痛的效果。

近年來,關(guān)于即刻針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床和機(jī)理研究開始增多,有研究認(rèn)為,即刻針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)療效確切,與口服止痛藥無明顯差異,但起效較口服藥物快[27]。實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為,即刻電針可通過改善類痛經(jīng)模型大鼠子宮微循環(huán),緩解子宮血管的痙攣狀態(tài)[28-29],還可通過調(diào)整中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放,調(diào)節(jié)子宮局部細(xì)胞因子的活性等途徑抑制子宮平滑肌收縮,進(jìn)而緩解疼痛[30-31]。

即刻和預(yù)先針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)各有優(yōu)勢,提示我們在臨床工作中,可將經(jīng)前針刺與痛經(jīng)疼痛發(fā)作時針刺相結(jié)合,將鎮(zhèn)痛與身心調(diào)整相結(jié)合,減輕原發(fā)性痛經(jīng)患者的痛苦,最終達(dá)到治愈疾病的目的。有學(xué)者在痛經(jīng)發(fā)作期以循按足太陰脾經(jīng)為主,休止期重點(diǎn)循按足太陽膀胱經(jīng)及足陽明胃經(jīng),選擇穴位敏感點(diǎn)進(jìn)行針灸,取得了良好的治療效果[32]。將經(jīng)前針刺和疼痛發(fā)作時針刺相結(jié)合,此法符合中醫(yī)學(xué)基本原則,“急則治其標(biāo)”,經(jīng)期針灸能通過疏通經(jīng)絡(luò)而達(dá)到止痛的目的,在非經(jīng)期針灸則通過調(diào)整氣血陰陽,進(jìn)一步改善癥狀,“緩則治其本”,此法值得應(yīng)用于臨床。

原發(fā)性痛經(jīng)的治療重視“擇時而針”,既是優(yōu)化針刺作用時效的具體表現(xiàn),也是現(xiàn)代時間醫(yī)學(xué)的重要組成部分。選擇最佳的介入時機(jī)治療原發(fā)性痛經(jīng)可提高臨床療效,最大程度減輕患者痛苦。此外,原發(fā)性痛經(jīng)的介入時機(jī)還受辨證分型的影響,有研究表明寒凝血瘀證痛經(jīng)患者采取預(yù)先針刺治療效果較好,氣滯血瘀證痛經(jīng)患者采取即刻針刺治療效果較好[16]。同時還要考慮穴位特異性的影響,選擇與胞宮相關(guān)的特定穴可提高針灸療效。臨床中還應(yīng)據(jù)患者的病情、實(shí)際情況進(jìn)行選擇,不必完全拘泥于時間局限一說。

今后研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量,增加觀察時點(diǎn),進(jìn)一步對比研究,探討不同針刺時機(jī)對治療原發(fā)性痛經(jīng)患者的療效,并探討其作用機(jī)制。

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Study on the Intervention Time of Acupuncture-moxibustion for Primary Dysmenorrhea

-1,-2,3,-4,-5,-6,7,3.

1.,,100073,; 2.,100190,; 3.-,,100029,4.,,100069,; 5.,,100700,; 6.,067000,; 7.,,,,100027,

It’s been confirmed that acupuncture-moxibustion is effective in treating primary dysmenorrhea, and the efficacy is closely related to the intervention time. By summarizing the latest research progress on real-time intervention and pre-intervention of acupuncture-moxibustion in treating primary dysmenorrhea, this article was to discuss about the effect of intervention time on the efficacy in treating primary dysmenorrhea and thus to provide evidence to choose the optimal intervention time. It brought up that real-time intervention of acupuncture-moxibustion can produce a significant analgesic effect in treating primary dysmenorrhea, while pre-intervention of acupuncture- moxibustion presents its advantages in generally regulating the body function. Therefore, the treatment of primary dysmenorrhea should combine real-time intervention and pre-intervention of acupuncture-moxibustion to enhance the clinical efficacy.

Acupuncture-moxibustion; Dysmenorrhea; Intervention time; Real-time acupuncture-moxibustion; Pre-interventive acupuncture-moxibustion

1005-0957(2017)06-0639-04

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0639

2016-12-20

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃項(xiàng)目(2012CB518506);國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(81403467)

李春華(1982—),女,主治醫(yī)師

朱江(1954—),女,教授,博士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)榻?jīng)穴特異性及其影響因素的研究,Email:jzhjzh@263.net