徐建威，展翰翔，胡三元，王 磊

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

·綜 述·

保留器官的微創(chuàng)胰腺手術(shù)：現(xiàn)狀及進展

徐建威，展翰翔，胡三元，王 磊

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

微創(chuàng)治療及器官保留是胰腺外科的發(fā)展趨勢。保留器官的胰腺手術(shù)廣泛應(yīng)用于胰腺良性及低度惡性腫瘤的治療，包括腫瘤局部剜除術(shù)、中段胰腺切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等。盡管，這類手術(shù)增加了短期并發(fā)癥發(fā)生率，但保存了消化道的完整性，保留了胰腺、脾臟等臟器，減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善了患者的生活質(zhì)量。本文對這類手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀、并發(fā)癥情況及手術(shù)技巧等作一綜述。

胰腺切除術(shù)；腹腔鏡檢查；功能保留；器官保留；綜述

胰腺良性及低度惡性腫瘤檢出率逐年提高，發(fā)病率也有所增加。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟及精準(zhǔn)治療、加速康復(fù)理念的推廣普及，微創(chuàng)的器官保留也成為這類疾病外科治療的發(fā)展趨勢。保留器官的胰腺切除術(shù)主要包括腫瘤局部剜除術(shù)、中段胰腺切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等。本文現(xiàn)就此類手術(shù)的現(xiàn)狀及微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展情況作一綜述。

1 腫瘤剜除術(shù)

腫瘤剜除術(shù)(enucleation，EN)操作相對簡單，幾乎不損失正常胰腺組織，已被廣泛用于胰腺良性及低度惡性腫瘤的外科治療。1898年Ernesto首次報道了胰腺腫瘤局部剜除術(shù)。1996年Ganger報道了腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)(laparoscopic enucleation，LapEN)。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡的高清、放大特點，使得LapEN更為精準(zhǔn)，接受LapEN的患者胰瘺發(fā)生率更低，住院時間更短[1]，LapEN已替代開腹手術(shù)，成為此類手術(shù)的常規(guī)術(shù)式。

從外科技術(shù)方面看，可對緊鄰主胰管、膽總管、門靜脈、肝動脈、腸系膜上動靜脈等腹腔大血管及深入胰腺實質(zhì)的腫瘤施行EN，不存在絕對的手術(shù)禁區(qū)。但需要注意的是，深部腫瘤的EN仍存在極高的風(fēng)險。首先，可能增加并發(fā)癥發(fā)生率或嚴(yán)重程度。Lu等[2]報道7例患者，6例(86%)發(fā)生B級胰瘺，攜帶引流管25～292 d。其次，高難度的EN可能造成腫瘤切除不徹底或包膜殘留，達不到腫瘤學(xué)要求，增加復(fù)發(fā)率，尚需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實其安全性。LapEN應(yīng)用于胰頭頸部腫瘤的價值尚存有爭議。一方面，可避免施行胰十二指腸切除術(shù)，使患者獲益。而另一方面，由于腫瘤鄰近大血管、膽胰管或腫瘤定位困難，常常導(dǎo)致EN中轉(zhuǎn)為胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹[3]，或術(shù)后頑固性胰瘺需二次手術(shù)[2，4]，甚至死亡。因此，有文獻不建議對胰頭頸部腫瘤行LapEN[3]。

胰瘺是EN術(shù)后最常見的并發(fā)癥，文獻報道的B/C級胰瘺發(fā)生率為20%～50%[4]。胰瘺主要來源于胰腺實質(zhì)或分支胰管的損傷，往往能自愈[5]。但如果主胰管損傷，常常漏量很大，瘺口遷延不愈，需要二次手術(shù)[2，5]。因此，安全施行EN的重點與難點是保護主胰管。首先，術(shù)前超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)及術(shù)中超聲(intraoperative ultrasound，IOUS)既有助于定位腫瘤，發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶，也利于明確腫瘤與主胰管的關(guān)系[6]。安全施行EN腫瘤距離主胰管的必須距離目前并無定論，有研究認(rèn)為≥2 mm即可[7]。筆者所在團隊曾經(jīng)為1例腫瘤緊貼主胰管的患者成功施行LapEN，術(shù)中仔細(xì)將腫瘤至主胰管分離，主胰管及分支胰管得到了很好的顯露與保留?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)生化胰瘺。其次，術(shù)中仔細(xì)、緊沿腫瘤包膜或外膜分離，避免切割胰腺組織，對于可疑管道應(yīng)明確是否為血管、分支胰管或主胰管，進而采用適當(dāng)?shù)奶幚矸绞?。最后，縫扎胰腺創(chuàng)面既可防止出血，也利于減少胰瘺。

總之，通過充分發(fā)揮腹腔鏡優(yōu)勢及EUS/IOUS的診斷及定位價值，LapEN已替代開腹EN成為常規(guī)術(shù)式，而且進一步拓展了開腹EN的適應(yīng)證。

2 胰腺中段切除術(shù)(central pancreatectomy，CP)

1982年Dagradi與Serio有計劃地為1例胰島素瘤患者施行胰中段切除術(shù)，并詳細(xì)介紹了胰腺切除、胰腸吻合技術(shù)，這一事件也成為CP發(fā)展史上的里程碑[8]。Baca與Bokan于2003年首次施行腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)，2004年Giulianotti等完成第一例機器人輔助CP[8]。目前，LCP在大的胰腺中心已常規(guī)開展。

CP相對復(fù)雜，既涉及胰腺切除、重建，也要面對復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)(鄰近門靜脈、腸系膜上動靜脈、肝總動脈、脾動靜脈等重要血管)及柔軟的胰腺、細(xì)胰管，因此存在較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及更長的術(shù)后住院時間[9]。Goudard等[10]報道100例CP，并發(fā)癥發(fā)生率為72%，Clavien-Dindo Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥發(fā)生率為15%，再手術(shù)率為6%，死亡率為3%。胰瘺是最主要的并發(fā)癥，Santangelo等[11]對1992～2015年發(fā)表的關(guān)于CP的文獻進行了系統(tǒng)回顧，胰瘺發(fā)生率為0～65%，高于標(biāo)準(zhǔn)的胰腺切除(胰十二指腸切除術(shù)為0～25%、胰體尾切除術(shù)為2%～32%。

與標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)相比，CP術(shù)后高胰瘺發(fā)生率的原因主要包括：中段胰腺切除術(shù)后胰腺存在兩個需要處理的斷面；胰腺組織質(zhì)地柔軟，易撕裂，不利于吻合口的縫合、斷端的閉合與愈合；胰管不擴張，胰腺重建困難；保留了更多的胰腺實質(zhì)，術(shù)后胰液分泌更多。因此，外科醫(yī)師應(yīng)注重近端胰腺斷面的處理及遠(yuǎn)端胰腺的重建質(zhì)量。對于近端胰腺斷面，既可用切割閉合器切斷胰腺，也可用超生刀切斷后縫合關(guān)閉。對于使用切割閉合器的患者，應(yīng)結(jié)合胰腺質(zhì)地、厚度，選用合適的釘匣，避免過度壓榨導(dǎo)致胰腺壞死。胰腺斷面應(yīng)避免過度縫合，以免導(dǎo)致胰腺壞死、胰瘺及出血。

對于遠(yuǎn)端胰腺重建，目前主要有胰腺空腸Roux-en-Y吻合及胰胃吻合，也有報道CP后不行胰腺重建而獲得較好預(yù)后[12]。Roux-en-Y吻合仍是目前的主流吻合方式，其中套入式吻合及導(dǎo)管-黏膜吻合是兩種主要的吻合方法。對于擴張的胰管，導(dǎo)管-黏膜吻合已得到廣泛接受與認(rèn)可，與套入法相比，可顯著降低胰瘺發(fā)生率[13-14]。而對細(xì)胰管或軟胰腺，其價值仍存有爭議。一些Meta分析及前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，兩種吻合方法的胰瘺發(fā)生率并無顯著差異，甚至導(dǎo)管-黏膜吻合有增加胰瘺發(fā)生率的趨勢[15-17]。由于導(dǎo)管-黏膜吻合對手術(shù)技巧要求較高，而且對于細(xì)胰管(<3 mm)很難做到精確的導(dǎo)管-黏膜吻合，從而導(dǎo)致導(dǎo)管-黏膜吻合口狹窄或閉合，因此有學(xué)者不推薦腔鏡下完成此吻合。筆者認(rèn)為，套入式吻合存在過度的胰腺縫合，可能增加胰腺壞死、術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；而腔鏡的高清、放大及角度優(yōu)勢，利于完成精準(zhǔn)縫合，因此，我們堅持在腔鏡下完成高質(zhì)量的導(dǎo)管-黏膜吻合。盡管如此，胰腺重建還應(yīng)結(jié)合具體情況及術(shù)者經(jīng)驗選擇最為熟悉的吻合方式。

總之，CP保留了更多的胰腺組織及功能，盡管短期并發(fā)癥增多，但顯著降低了長期并發(fā)癥發(fā)生率。把握好手術(shù)適應(yīng)證能使患者獲益，而且隨著診斷技術(shù)及手術(shù)水平的提高，LCP會有更大的應(yīng)用空間及推廣價值。

3 保留脾臟的胰體尾切除術(shù)

腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)適于胰體尾部良性或低度惡性病灶。對于惡性腫瘤，目前主流觀點是不適宜保脾，一方面，保脾會影響病灶的切除及淋巴結(jié)清掃；另一方面，惡性病灶常侵犯脾血管或脾門，并引起局部無菌性炎癥及區(qū)域性門脈高壓，技術(shù)層面也很難施行保脾手術(shù)。但也有學(xué)者在謹(jǐn)慎探索LSPDP治療胰腺惡性腫瘤的價值。Sun等[18]為17例胰腺惡性腫瘤患者施行了LSPDP，均做到切緣陰性，獲取淋巴結(jié)數(shù)量平均(19.8±9.3)枚，1、3、5年生存率分別為64.7%、52.9%與41.2%，與開腹組、切脾組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

保留脾臟胰體尾切除術(shù)包括兩種術(shù)式，即保留脾血管(Kimura術(shù))與不保留脾血管(Warshaw術(shù))。與Kimura術(shù)相比，Warshaw術(shù)操作相對容易，在手術(shù)時間、控制出血等方面均存在一定優(yōu)勢。但Warshaw術(shù)后發(fā)生脾梗塞及區(qū)域性門脈高壓的幾率明顯高于Kimura術(shù)，部分脾梗塞需要二次手術(shù)治療[19]。因此，Kimura術(shù)一般作為首選。

多個因素影響保脾策略的制定[20]：(1)脾血管與腫瘤的關(guān)系，如果腫瘤已包繞或侵及脾血管，往往難以施行Kimura術(shù)。(2)腫瘤與脾門的關(guān)系也是影響保脾的因素，如果腫瘤緊鄰脾門或侵及脾門，術(shù)中將腫瘤與脾臟、脾血管分離會非常困難，保留脾血管的可能性較小，甚至無法保脾。(3)胰尾與脾門的關(guān)系，如胰尾深入脾門，則分離困難，增加了保脾難度。(4)炎癥因素，如無菌性炎癥導(dǎo)致組織充血水腫，脾血管與遠(yuǎn)端胰腺之間界限不清，使得游離切斷脾血管與胰腺實質(zhì)間的交通支較困難。(5)應(yīng)重視血管曲張，往往提示脾靜脈受壓，保留脾血管的成功率會降低，應(yīng)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)評估及術(shù)中探查情況制定合理的保脾策略。

對于Kimura術(shù)，游離脾血管是重點，尤其脾靜脈壁薄，靜脈屬支細(xì)小、易碎，處理更困難。因此，術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免暴力牽拉、分離。如果脾靜脈或其屬支撕裂出血，可用小紗布、明膠海綿暫時壓迫止血，或用鈦夾夾閉止血。待標(biāo)本移除后即可充分顯露脾靜脈破損處，并有足夠的操作空間，辨認(rèn)清楚出血部位后用Prolene縫線縫合。通過Bull-dog夾暫時阻斷脾動脈或靜脈，可提高手術(shù)安全性，增加術(shù)者信心，并減少出血。如出現(xiàn)大面積的脾靜脈撕裂，腔鏡下無法止血，應(yīng)果斷切斷脾靜脈，改為Warshaw術(shù)或脾切除術(shù)；如仍無法控制出血，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。對于Warshaw術(shù)，胰尾及脾門的解剖是重點，既要保證完整切除胰尾，也應(yīng)盡量遠(yuǎn)離脾門，在脾動脈發(fā)出胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈的近心端切斷脾血管，以保證脾臟的側(cè)支循環(huán)。完成游離切斷后，應(yīng)觀察脾臟血運，如脾臟血運較差或不可靠，可切除脾臟，僅為小面積缺血，可不用處理，或行脾部分切除。

總之，兩種保脾方式均是安全、可行的，應(yīng)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)評估及術(shù)中探查情況制定合理的保脾策略。

4 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)最早由Beger于1972年首先報道，用于胰頭區(qū)炎性腫塊的治療。此術(shù)式的特點是保留了胰-腸軸，從而保證了生理胰島素分泌能力，降低了胰島素依賴性糖尿病的發(fā)生率；同時，保留了胃、十二指腸、膽道的完整性及生理功能，且切除胰腺組織少，生活質(zhì)量較高，外分泌功能損失少。此術(shù)式的要點是保留十二指腸血供及膽道的完整性，因此，切除過程中應(yīng)保留膽總管、十二指腸壁間小部分胰腺組織及距十二指腸內(nèi)緣5～8 mm的胰腺組織。DPPHR主要適于慢性胰腺炎頑固性疼痛或伴有消化道、膽道梗阻的患者，胰頭炎性腫塊、胰頭部良性或低度惡性腫瘤患者等。一些改良術(shù)式的報道，如Frey術(shù)、Bern術(shù)、Imaizumi術(shù)、Izlcki術(shù)，擴大了DPPHR的適應(yīng)證[21]。

DPPHR術(shù)式的復(fù)雜程度并不亞于傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)，對切除過程的手術(shù)技巧要求更高，微創(chuàng)經(jīng)驗并不多。Tan等[22]報道了9例腹腔鏡下Frey術(shù)式，2例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間290～370 min，平均(323±29) min，術(shù)中失血40～80 ml，平均(57±14) ml，1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(術(shù)后出血，保守治療)，術(shù)后平均住院(7±2) d。Peng等[23]報道了4例機器人DPPHR，手術(shù)時間270～335 min，術(shù)中失血100～600 ml，術(shù)后住院26.8 d。筆者團隊為3例胰頭腫瘤患者施行腹腔鏡Beger術(shù)，1例出現(xiàn)膽總管損傷中轉(zhuǎn)為胰十二指腸切除術(shù)，2例在全腔鏡下完成手術(shù)，其中1例出現(xiàn)B級胰瘺。我們體會，對于慢性炎癥比較嚴(yán)重的Berger手術(shù)，腔鏡下完成比較困難，難以體現(xiàn)微創(chuàng)和保留功能的優(yōu)勢；對于一些腫瘤性病變，腹腔鏡下的Berger手術(shù)像LPD一樣，能夠提供清晰、放大的視野，重建也比較精準(zhǔn)，值得進一步研究推廣。

5 結(jié) 論

對于胰腺良性及低度惡性腫瘤，保留器官的胰腺切除術(shù)能達到與標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)相同的治療效果，而且減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高了生活質(zhì)量。微創(chuàng)時代，腹腔鏡及機器人手術(shù)已在胰腺外科展現(xiàn)出一定優(yōu)勢，甚至可替代部分開腹手術(shù)。但微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)技巧要求高，費用高，目前仍只能在大中型胰腺?？崎_展，尚待進一步推廣。

[1] Damoli I,Butturini G,Ramera M,et al.Minimally invasive pancreatic surgery-a review[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2015,10(2):141-149.

[2] Lu WJ,Xu B,Gao SL,et al.Enucleation of benign or borderline pancreatic head tumors adjacent to the common pancreatic duct[J].Pancreas,2012,41(2):336-337.

[3] Costi R,Randone B,Mal F,et al.A critical appraisal of laparoscopic pancreatic enucleations:right-sided procedures (Pancreatic Head,Uncus) are not mini-invasive surgery[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(6):524-531.

[4] Zhang T,Xu J,Wang T,et al.Enucleation of pancreatic lesions:indications,outcomes,and risk factors for clinical pancreatic fistula[J].J Gastrointest Surg,2013,17(12):2099-2104.

[5] Faitot F,Gaujoux S,Barbier L,et al.Reappraisal of pancreatic enucleations:A single-center experience of 126 procedures[J].Surgery,2015,158(1):201-210.

[6] 韓顯林,吳文銘,王夢一,等.達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合術(shù)中超聲定位對胰島素瘤精準(zhǔn)切除50例經(jīng)驗總結(jié)[J].中華外科雜志,2016,54(1):30-33.

[7] Brient C,Regenet N,Sulpice L,et al.Risk factors for postoperative pancreatic fistulization subsequent to enucleation[J].J Gastrointest Surg,2012,16(10):1883-1887.

[8] Iacono C,Ruzzenente A,Bortolasi L,et al.Central pancreatectomy:the Dagradi Serio Iacono operation.Evolution of a surgical technique from the pioneers to the robotic approach[J].World J Gastroenterol,2014,20(42):15674-15681.

[9] Crippa S,Bassi C,Warshaw AL,et al.Middle pancreatectomy:indications,short- and long-term operative outcomes[J].Ann Surg,2007,246(1):69-76.

[10] Goudard Y,Gaujoux S,Dokmak S,et al.Reappraisal of central pancreatectomy a 12-year single-center experience[J].JAMA Surg,2014,149(4):356-363.

[11] Santangelo M,Esposito A,Tammaro V,et al.What indication,morbidity and mortality for central pancreatectomy in oncological surgery?A systematic review[J].Int J Surg,2016,28 Suppl 1:S172-176.

[12] Wayne M,Neragi-Miandoab S,Kasmin F,et al.Central pancreatectomy without anastomosis[J].World J Surg Oncol,2009,7:67.

[13] Hosotani R,Doi R,Imamura M.Duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy reduces the risk of pancreatic leakage after pancreatoduodenectomy[J].World J Surg,2002,26(1):99-104.

[14] Payne RF,Pain JA.Duct-to-mucosa pancreaticogastrostomy is a safe anastomosis following pancreaticoduodenectomy[J].Br J Surg,2006,93(1):73-77.

[15] Bassi C,Falconi M,Molinari E,et al.Duct-to-mucosa versus end-to-side pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy:results of a prospective randomized trial[J].Surgery,2003,134(5):766-771.

[16] El Nakeeb A,El Hemaly M,Askr W,et al.Comparative study between duct to mucosa and invagination pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy:a prospective randomized study[J].Int J Surg,2015,16(Pt A):1-6.

[17] Zhang S,Lan Z,Zhang J,et al.Duct-to-mucosa versus invagination pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy:a meta-analysis[J].Oncotarget,2017,8(28):46449-46460.

[18] Sun Z,Zhu Y,Zhang N.The detail of the en bloc technique and prognosis of spleen-preserving laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic cancer[J].World J Surg Oncol,2015,13:322.

[19] Yu X,Li H,Jin C,et al.Splenic vessel preservation versus Warshaw's technique during spleen-preserving distal pancreatectomy:a meta-analysis and systematic review[J].Langenbecks Arch Surg,2015,400(2):183-191.

[20] 展翰翔,王磊,胡三元.腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù):手術(shù)策略與技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(1):1-3.

[21] 韓徐杰,施寶民.保留器官的胰腺手術(shù)臨床應(yīng)用進展[J].外科研究與新技術(shù),2014,3(1):46-49.

[22] Tan CL,Zhang H,Li KZ.Single center experience in selecting the laparoscopic Frey procedure for chronic pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2015,21(44):12644-12652.

[23] Peng CH,Shen BY,Deng XX,et al.Early experience for the robotic duodenum-preserving pancreatic head resection[J].World J Surg,2012,36(5):1136-1141.

1009-6612(2017)08-0623-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.623

王 磊，E-mail:qlwanglei1102@163.com

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2017-07-20)