易賢楚，易偉國(guó)，賈真真

近年來(lái)，全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療糾紛頻發(fā)，其中能夠進(jìn)入司法程序解決的比例卻不高，暴力傷醫(yī)事件也時(shí)有發(fā)生。為此，法學(xué)界和醫(yī)學(xué)界一直在探討怎樣才能使醫(yī)療糾紛回歸到正常的司法途徑。而其中爭(zhēng)論較激烈的一點(diǎn)即為醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則。盡管《侵權(quán)責(zé)任法》已經(jīng)對(duì)此有所規(guī)定且實(shí)施多年，但仍然有部分問(wèn)題需要進(jìn)一步解決。

1 醫(yī)療損害的法律屬性

醫(yī)療損害是指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療行為的過(guò)程中給患者造成的生命、健康或精神損害。對(duì)于醫(yī)療損害的構(gòu)成要件，學(xué)界存在著“四要件說(shuō)”和“五要件說(shuō)”的分歧。后者在承認(rèn)“過(guò)錯(cuò)、違法診療行為、損害后果、違法診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系”這四個(gè)要件之外，還主張應(yīng)當(dāng)將責(zé)任主體限于醫(yī)務(wù)人員，以區(qū)別于其他性質(zhì)的侵權(quán)損害?，F(xiàn)通常認(rèn)為后一種觀點(diǎn)符合我國(guó)醫(yī)療損害的特性［1］。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)人員一般是實(shí)際的侵權(quán)主體，而未必是最終承擔(dān)責(zé)任的主體。

歸責(zé)原則是指行為人因其行為和物件致他人損害的事實(shí)發(fā)生后，應(yīng)依據(jù)何種根據(jù)使之負(fù)責(zé)，此種根據(jù)體現(xiàn)了法律的價(jià)值判斷，即法律應(yīng)以行為人的過(guò)錯(cuò)還是應(yīng)以已發(fā)生的損害后果為價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)，亦或以公平等作為價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)，使行為人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任［2］。在我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法領(lǐng)域，歸責(zé)原則包括三種類(lèi)型：過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、無(wú)過(guò)錯(cuò)原則和公平原則。在針對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的司法裁判中，采取何種歸責(zé)原則是判定醫(yī)療損害賠償責(zé)任的存在與否及責(zé)任大小的基本標(biāo)尺，同時(shí)也從根本上影響到醫(yī)患雙方的訴訟權(quán)利和實(shí)體利益，如舉證責(zé)任的分配、免責(zé)事由、損害賠償?shù)姆秶酥练蛇m用等。

2 歸責(zé)原則對(duì)醫(yī)療損害的影響

2.1 過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則對(duì)醫(yī)療損害的影響 過(guò)錯(cuò)是行為人在實(shí)施某種行為時(shí)的主觀心理狀態(tài)，包括故意和過(guò)失。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則即是將行為人的主觀過(guò)錯(cuò)納入侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定的一種歸責(zé)原則。簡(jiǎn)言之，無(wú)過(guò)錯(cuò)則無(wú)責(zé)任。在醫(yī)療損害中，從“質(zhì)”和“量”兩個(gè)維度來(lái)看，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的內(nèi)涵包括：其一，只在存在診療過(guò)失的情況下承擔(dān)責(zé)任；其二，承擔(dān)責(zé)任的范圍與診療過(guò)失的程度相適宜。

鑒于過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則較為符合醫(yī)學(xué)診療復(fù)雜多變的特點(diǎn)，國(guó)際上多數(shù)國(guó)家采用此項(xiàng)原則。但從訴訟對(duì)抗上看，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的適用要求患方（即賠償權(quán)利人）承擔(dān)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員（即賠償義務(wù)人、行為人）存在過(guò)錯(cuò)的責(zé)任。鑒于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的情況普遍存在，由患者提供證據(jù)證明醫(yī)方的診療行為中包含過(guò)錯(cuò)是非常困難的，加之醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與醫(yī)療損害之間的因果關(guān)系也存在較大的證明難度，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則明顯加重了患方的訴訟成本。即便患方得到專(zhuān)業(yè)律師的協(xié)助，這種制度上確立的障礙也難以逾越。換言之，在醫(yī)療損害訴訟中實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的實(shí)質(zhì)是建立一個(gè)主要由患者而非醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療損害結(jié)果的醫(yī)療損害責(zé)任的分配機(jī)制［3］。

2.2 過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則對(duì)醫(yī)療損害的影響 過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任本身并非一項(xiàng)獨(dú)立的歸責(zé)原則，它是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的一種特例，是指依法推定侵權(quán)行為人存在主觀過(guò)錯(cuò)，但行為人可以通過(guò)證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)來(lái)避免承擔(dān)損害賠償責(zé)任。在醫(yī)療損害糾紛中，過(guò)錯(cuò)推定包括事實(shí)推定和法律推定。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8款規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！贝颂幟鞔_了在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中采取過(guò)錯(cuò)推定和因果關(guān)系推定，其中的過(guò)錯(cuò)推定即為事實(shí)推定。換言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就事實(shí)部分證明其不存在過(guò)錯(cuò)，否則應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的三種醫(yī)療過(guò)失推定則屬于法律推定，體現(xiàn)在舉證責(zé)任上就要求由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，證明其不存在過(guò)錯(cuò)；作為原告的患方僅需就存在合法醫(yī)患關(guān)系和損害后果承擔(dān)舉證責(zé)任。這種舉證責(zé)任的分配偏向于保障患者的訴權(quán)，但遭到醫(yī)學(xué)界的普遍反對(duì)。原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法全面了解患者的諸多信息，如患者就診前的情況、出院后的情況以及可由患者保留的輔助檢查資料，對(duì)這些信息和相應(yīng)證據(jù)的缺乏很可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證不能，從而在訴訟中處于不利地位。

2.3 無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則對(duì)醫(yī)療損害的影響 無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則又稱嚴(yán)格責(zé)任原則，是指基于法律的明確規(guī)定，不考慮侵權(quán)行為人是否存在主觀過(guò)錯(cuò)，只要其行為導(dǎo)致他人受損，就應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律的規(guī)定承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則是針對(duì)法律專(zhuān)門(mén)規(guī)定的、適用于特殊侵權(quán)行為的一種歸責(zé)原則，其目的在于通過(guò)加重行為人的責(zé)任來(lái)保障受害人的合法權(quán)益，更大程度地彌補(bǔ)損失。在醫(yī)療領(lǐng)域中，若采取無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，則當(dāng)患方出現(xiàn)損害后果時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)無(wú)條件承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。這種由醫(yī)方承擔(dān)全部醫(yī)療損害的責(zé)任認(rèn)定機(jī)制不但限制醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步，對(duì)公眾生命健康也是不利的。

2.4 公平責(zé)任原則對(duì)醫(yī)療損害的影響 公平責(zé)任原則又稱衡平責(zé)任原則，是指在行為人和受害人對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的情況下，由法院根據(jù)實(shí)際情況確定責(zé)任分擔(dān)的一種歸責(zé)原則。在無(wú)法適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的情況下，公平責(zé)任原則以損害程度和雙方的經(jīng)濟(jì)情況為主要考量角度，以雙方當(dāng)事人分擔(dān)損失為解決方案。醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的、不可控的學(xué)科，在正常的醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療意外的出現(xiàn)難以避免，且這種意外并非源自醫(yī)患雙方的過(guò)錯(cuò)。但為了照顧患方利益，法院時(shí)常會(huì)依據(jù)公平原則讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)適當(dāng)?shù)馁r償責(zé)任。公平責(zé)任原則的適用有效地緩和了醫(yī)患矛盾，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這一原則會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療實(shí)踐，最終妨礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步。

3 我國(guó)醫(yī)療損害歸責(zé)原則的選擇

我國(guó)的醫(yī)療損害歸責(zé)原則以 《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施為界限可分為兩階段［4］。

第一階段建立在《民法通則》第106條第2款的規(guī)定之上：“公民、法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”與之相應(yīng)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。”可見(jiàn)，在《民法通則》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的語(yǔ)境下，醫(yī)療損害責(zé)任采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。但考慮到舉證責(zé)任的公平性問(wèn)題，2002年4月1日施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定了由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，我國(guó)醫(yī)療損害賠償?shù)臍w責(zé)原則進(jìn)入了第二階段。針對(duì)不同的醫(yī)療行為，《侵權(quán)責(zé)任法》根據(jù)醫(yī)療損害的成因分別規(guī)定了不同的歸責(zé)原則，但過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則仍然是主要方面。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54、55、57條的規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任的一般歸責(zé)原則是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則?！肚謾?quán)責(zé)任法》第58條和第59條則分別規(guī)定了在特殊情形下，醫(yī)療損害責(zé)任實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。這種一般的過(guò)錯(cuò)原則也與域外立法保持了一致，如德國(guó)、法國(guó)、日本等均采用這種立法模式。

4 我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害歸責(zé)原則存在的問(wèn)題

4.1 醫(yī)療損害適用一般過(guò)錯(cuò)原則忽視了患方的訴訟風(fēng)險(xiǎn)和成本 根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，技術(shù)型醫(yī)療損害適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。這一立法取向有效遏制了隨意訴訟的行為，卻忽視了患者的訴訟風(fēng)險(xiǎn)和成本。其一，患方的證明難度較大。由于大量病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制且患方對(duì)專(zhuān)業(yè)性資料的理解有限，患方即便克服困難獲取了證據(jù)，也很難利用這些證據(jù)來(lái)充分證明自己的主張。其二，醫(yī)療糾紛訴訟在事實(shí)審理中往往依賴專(zhuān)業(yè)的司法鑒定，而鑒定的費(fèi)用也加重了患方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2 醫(yī)療損害鑒定無(wú)法可依 在立法過(guò)程中，對(duì)于是否需要鑒定和鑒定組織的選擇等問(wèn)題引起了很多爭(zhēng)議，但最終立法者以鑒定事項(xiàng)屬程序法為由并未規(guī)定醫(yī)療損害鑒定制度。但司法實(shí)踐中，法院的判決往往又不得不依賴于鑒定的結(jié)果。究竟是由醫(yī)學(xué)會(huì)還是司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，或者另行創(chuàng)立新的鑒定制度就成了亟待解決之法律空白。

4.3 《侵權(quán)責(zé)任法》的模糊規(guī)定造成法律適用困難《侵權(quán)責(zé)任法》盡管明確了侵權(quán)損害的歸責(zé)原則，但因其部分條款的規(guī)定模糊，往往帶來(lái)實(shí)踐中的適用困難。如《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定的“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”，就引起了司法程序中對(duì)于“當(dāng)時(shí)”標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的巨大爭(zhēng)議。第63條僅規(guī)定了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”，但并未明確“過(guò)度檢查”是否承擔(dān)責(zé)任及按何種方式承擔(dān)責(zé)任，這很容易令人誤解為“過(guò)度檢查”不屬于法律認(rèn)可的過(guò)錯(cuò)，而僅僅是對(duì)醫(yī)療行為的管理性規(guī)定。

5 醫(yī)療損害歸責(zé)原則的解決思路

5.1 明確醫(yī)患雙方舉證責(zé)任分配 醫(yī)療損害的舉證責(zé)任的分配是就結(jié)果責(zé)任而言的，行為責(zé)任則是雙方當(dāng)事人都應(yīng)承擔(dān)的。醫(yī)療損害應(yīng)將過(guò)錯(cuò)責(zé)任和過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任相結(jié)合，避免由患方承擔(dān)主要的舉證責(zé)任，即患方僅提供初步的證據(jù)，如存在醫(yī)療關(guān)系的依據(jù)、認(rèn)為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的依據(jù)等，同時(shí)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供完整的病歷資料和診療依據(jù)等由其保管的證據(jù)。對(duì)于鑒定程序的啟動(dòng)和費(fèi)用承擔(dān)則依據(jù)案件的審理情況和患方的經(jīng)濟(jì)情況而定。

5.2 統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn) 考慮到現(xiàn)有司法鑒定機(jī)構(gòu)在專(zhuān)業(yè)上的局限性，可由各地的省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)立司法鑒定中心。在鑒定人員的選擇上應(yīng)當(dāng)兼顧臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和經(jīng)驗(yàn)豐富的司法鑒定人員，并對(duì)相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)，以期使鑒定結(jié)論更加客觀、公正。

5.3 出臺(tái)相應(yīng)司法解釋?zhuān)赡：貛?針對(duì)醫(yī)療損害歸責(zé)原則的模糊規(guī)定，多年來(lái)的司法實(shí)踐也已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡快出臺(tái)司法解釋予以明確。特別是需要針對(duì)爭(zhēng)議較大的法律條文和技術(shù)性問(wèn)題，做出更加細(xì)致的規(guī)定，統(tǒng)一裁量尺度，從而讓司法更好地為解決醫(yī)患糾紛服務(wù)。

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