趙東，蔡強，李明昌，許州， 陳謙學(xué)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢 430060)

小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察

趙東，蔡強，李明昌，許州， 陳謙學(xué)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢 430060)

目的觀察小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血的療效及安全性。方法高血壓腦出血患者161例，采用小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療(內(nèi)鏡組)35例、開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療(開顱組)66例、鉆孔引流術(shù)治療(鉆孔組)60例，對比觀察三組的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果內(nèi)鏡組、開顱組、鉆孔組手術(shù)時間分別為(79.5± 15.0)、(240.2± 110.6)、(42.5 ± 10.1)min；組間相比，Plt;0.01；內(nèi)鏡組與開顱組相比，Plt;0.01。內(nèi)鏡組、開顱組、鉆孔組術(shù)后24 h平均血腫清除率分別為89.3%、79.8%、43.1%；組間相比，Plt;0.01；內(nèi)鏡組與開顱組、鉆孔組相比，P均lt;0.01。內(nèi)鏡組、開顱組、鉆孔組術(shù)后再出血者分別為1、5、3例；組間相比，Pgt;0.05。內(nèi)鏡組、開顱組、鉆孔組術(shù)后肺部感染者分別為5、37、21例；組間相比，Plt;0.05；內(nèi)鏡組與開顱組、鉆孔組相比，P均lt;0.05。內(nèi)鏡組、開顱組、鉆孔組術(shù)后顱內(nèi)感染者分別為3、5、8例；組間相比，Pgt;0.05。術(shù)后第90天，內(nèi)鏡組預(yù)后優(yōu)良29例、不良6例，開顱組分別為41、25例，鉆孔組分別為42、18例；組間相比，Pgt;0.05。結(jié)論與開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)及鉆孔引流術(shù)相比，小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效好，安全性高。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；腦出血；高血壓腦出血；手術(shù)療效

高血壓腦出血系一種由高血壓引發(fā)的顱內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂而導(dǎo)致的腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率及致死率均高。腦出血患者發(fā)病后1個月內(nèi)病死率可達50%，幸存者中超過30%的患者會遺留功能障礙[1]。 對于高血壓腦出血，理論上講，通過外科手術(shù)清除血腫能減輕占位效應(yīng)、阻斷血腫吸收過程中毒性物質(zhì)的釋放、防止腦內(nèi)血腫進一步增大，同時去除顱內(nèi)高壓的病因、解除腦受壓、中斷腦水腫發(fā)生發(fā)展的惡性循環(huán)[2]。目前臨床采用的手術(shù)方式有開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等；前兩種術(shù)式開展較早、臨床應(yīng)用較多，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)開展較晚。美國2015《自發(fā)性腦出血處理指南》指出，經(jīng)內(nèi)鏡進行顱內(nèi)血腫清除療效不肯定，但并未指出其不能應(yīng)用于臨床[3]。2015年1月～2017年1月，我們對35例高血壓腦出血實施小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療，對其療效及安全性進行了觀察，并與實施開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療及鉆孔引流術(shù)治療者作了比較。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2017年1月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者161例，男86例，女75例；年齡35～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：161例患者的診斷均符合美國成人自發(fā)性腦出血治療指南(2010)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(有明確高血壓病史或入院時血壓明顯升高，CT掃描證實腦出血)；發(fā)病24 h內(nèi)接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時深度昏迷、雙瞳孔散大、生命體征不平穩(wěn)患者；頭顱CT血管造影或DSA檢查證實存在顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等腦血管病患者；腫瘤卒中或者外傷所引起的腦出血患者。161例患者中，采用小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療(內(nèi)鏡組)35例、開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療(開顱組)66例、鉆孔引流術(shù)治療(鉆孔組)60例。內(nèi)鏡組術(shù)前血腫量(53.3±20.1)mL、GCS評分(7.6±3.0)分，開顱組術(shù)前血腫量(57.8±23.3) mL、GCS評分(7.3±2.1)分，鉆孔組術(shù)前血腫量(51.6±16.7)mL、GCS評分(8.0±1.9)分，三組術(shù)前血腫量、GCS評分有可比性(P均gt;0.05)。

1.2 手術(shù)方法 內(nèi)鏡組根據(jù)頭顱CT檢查定位，測量穿刺部位、角度及深度，取長度為2.5 cm的顱骨直切口，銑刀銑下直徑2.0 cm骨瓣，電凝硬膜后切開并懸吊硬膜。一般選擇非功能區(qū)作為穿刺點，避開皮層血管電凝腦組織，沿著設(shè)計的方向和角度置入神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)引器，驗證其位于血腫內(nèi)后留置透明管鞘，然后建立內(nèi)鏡手術(shù)通道。內(nèi)鏡直視下清除腦內(nèi)血腫，血腫腔壁止血后留置引流管，退出透明管鞘，縫合硬膜，還納骨瓣。開顱組行大骨瓣開顱后，沿腦溝切開大腦皮層，在顯微鏡下進入血腫腔，盡可能徹底清除血腫，可靠止血，生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮，殘腔壁貼敷止血紗止血，血腫腔放置引流管，去除骨瓣減壓。鉆孔組根據(jù)頭顱CT圖像選血腫最大截面距頭顱表面最近位置，避開血管進行鉆孔，置管于血腫腔，吸出部分血液，首次吸取量不定，剩余部分血腫可起到填塞作用，以防再出血，依據(jù)病情血腫腔內(nèi)注入尿激酶，術(shù)畢置管引流。

1.3 療效評價 分別記錄三組患者的手術(shù)時間。術(shù)后24 h內(nèi)行頭顱CT檢查，以明確血腫清除情況，計算血腫清除率，血腫清除率=[(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量]×100%。觀察術(shù)后并發(fā)癥。遠(yuǎn)期預(yù)后以患者術(shù)后第90天的日常生活能力(ADL)評分進行評價，共分五個等級(1級為日常生活能力完全恢復(fù)；2級為日常生活能力部分恢復(fù)；3級為日常生活需要他人幫助，扶拐可行走；4級為長期臥床，但意識清晰；5級為植物生存狀態(tài))；1～3級為預(yù)后優(yōu)良，4～5級為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡組、開顱組、鉆孔組手術(shù)時間分別為(79.5± 15.0)、(240.2± 110.6)、(42.5 ± 10.1)min；組間相比，Plt;0.01；內(nèi)鏡組與開顱組相比，Plt;0.01。

內(nèi)鏡組、開顱組、鉆孔組術(shù)后24 h平均血腫清除率分別為89.3%、79.8%、43.1%；組間相比，Plt;0.01；內(nèi)鏡組與開顱組、鉆孔組相比，P均lt;0.01。

內(nèi)鏡組、開顱組、鉆孔組術(shù)后再出血者分別為1、5、3例；組間相比，Pgt;0.05。

內(nèi)鏡組、開顱組、鉆孔組術(shù)后肺部感染者分別為5、37、21例；組間相比，Plt;0.05；內(nèi)鏡組與開顱組、鉆孔組相比，P均lt;0.05。

內(nèi)鏡組、開顱組、鉆孔組術(shù)后顱內(nèi)感染者分別為3、5、8例；組間相比，Pgt;0.05。

術(shù)后第90天，內(nèi)鏡組預(yù)后優(yōu)良29例、不良6例，開顱組預(yù)后優(yōu)良41例、不良25例，鉆孔組預(yù)后優(yōu)良42例、不良18例；組間相比，Pgt;0.05。

3 討論

目前高血壓腦出血的治療方法仍存在一些爭議。國際腦出血外科治療指南指出，手術(shù)與保守治療高血壓腦出血患者的預(yù)后未見統(tǒng)計學(xué)差異[4]。但最新的STICH Ⅱ研究指出，對于意識清醒及血腫距離腦表面1 cm以內(nèi)的腦出血患者，手術(shù)治療后6個月隨訪時，其神經(jīng)功能及病死率均得到改善[5]。許多因素影響高血壓腦出血患者預(yù)后，包括出血的部位、術(shù)前GCS評分、血腫體積等。早期手術(shù)治療，消除血腫的壓迫損傷，改善腦組織的血流和灌注壓，是高血壓腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。在高血壓腦出血發(fā)病后12 h內(nèi)，由于血腫的占位效應(yīng)，顱內(nèi)壓會迅速升高，進而減少血腫周圍腦組織的血供，可能導(dǎo)致腦組織局部缺血。早期手術(shù)能清除血腫、防止顱內(nèi)壓急劇升高、緩解腦水腫、改善腦組織局部血供，使受壓神經(jīng)元的功能有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)，降低病死率。本組入選病例均為發(fā)病24 h內(nèi)接受手術(shù)治療的高血壓患者。姚益群等[6]報告高血壓腦出血發(fā)病3～6 h手術(shù)效果較好。但也有不同意見，有學(xué)者[7]認(rèn)為高血壓腦出血發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)止血困難，并認(rèn)為發(fā)病6～24 h為最佳手術(shù)時間。國外學(xué)者[8]認(rèn)為及時實施手術(shù)對穩(wěn)定高血壓腦出血患者的病情和改善預(yù)后作用顯著，因此大部分患者接受了早期手術(shù)治療。但超早期清除血腫后，因解除了血腫對出血血管的壓迫作用，再出血發(fā)生的可能性較大。Crentzfeldt等[9]研究認(rèn)為，發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)治療的高血壓腦出血患者再出血發(fā)生率為27．38%，發(fā)病6～24 h手術(shù)治療的高血壓腦出血患者再出血率約為13%，發(fā)病24 h后手術(shù)治療的高血壓腦出血患者再出血發(fā)生率為12．24%。

在高血壓腦出血的手術(shù)治療中，開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔引流術(shù)是常用的術(shù)式。開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，血腫清除率較高，但創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長、并發(fā)癥較多。鉆孔引流術(shù)雖然創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，但血腫清除率較低。本研究發(fā)現(xiàn)，與開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔引流術(shù)相比，小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血，血腫清除率高、患者遠(yuǎn)期預(yù)后較好。本研究中內(nèi)鏡組血腫清除率為89.3%，與獻[10～12]報道相近。在小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)中，行小骨瓣開窗后，將透明管鞘插入到血腫腔內(nèi)，通過透明管鞘放入器械，可在直視下凝閉出血的血管[13]。開顱顯微鏡下清除血腫相較于內(nèi)鏡下清除血腫更直接，幾乎可完全清除血腫，但是需要暴露更多的腦皮層和對腦組織的牽拉，從而加重患者術(shù)后腦水腫甚至損傷有功能的區(qū)域，增加術(shù)后并發(fā)癥的概率。與開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔引流術(shù)相比，小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血，術(shù)后再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥明顯少；其手術(shù)時間雖然較鉆孔引流術(shù)長，但明顯短于開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。

采用小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血，應(yīng)注意以下幾點：①合適的手術(shù)入路是血腫清除成功的關(guān)鍵，因此應(yīng)綜合血腫部位、血腫形態(tài)、血腫毗鄰重要血管及腦功能區(qū)后確定骨窗，盡量沿血腫長軸進入血腫，在達到手術(shù)目的的前提下盡量避開腦功能區(qū)及血管密集區(qū)。②神經(jīng)內(nèi)鏡下清除顱內(nèi)血腫，首先要清除血腫腔內(nèi)積血，這樣能減少血腫對正常腦組織的損傷；原則上血腫應(yīng)盡可能清除干凈，對于體積較大的血凝塊，可用雙極電凝使血凝塊縮小后再行吸引器清除；如果血腫周圍有大的血管，在清除血腫時應(yīng)避免過度牽拉或吸引血凝塊而造成出血；當(dāng)部分血腫不易清除時選擇保留，以降低再出血的風(fēng)險。③術(shù)中視野應(yīng)保持清晰，小血管的出血需在吸引器輔助直視下電凝出血點；如果出血點部位顯示不清，電凝時應(yīng)盡量避開血腫腔壁。

總之，盡管神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血的療效在相關(guān)指南上未得到肯定，但本觀察結(jié)果表明，與開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)及鉆孔引流術(shù)相比，小骨瓣神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效好、安全性高。

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