齊猛，劉洋，蔣麗丹，梁建濤

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053)

·論著·

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓手術(shù)中責(zé)任病變的探查與分析

齊猛，劉洋，蔣麗丹，梁建濤

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053)

目的探討并總結(jié)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的責(zé)任病變，提高手術(shù)治療的針對(duì)性和準(zhǔn)確性，以便對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行充分減壓。方法術(shù)前診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者91例，86例接受顯微血管減壓手術(shù)治療，其中85例術(shù)中亦診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，根據(jù)術(shù)中探查所見，判斷分析其三叉神經(jīng)痛的責(zé)任病變。結(jié)果85例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)單一責(zé)任血管者60例(70.6%，包括蛛網(wǎng)膜明顯粘連3例)，2支及以上責(zé)任血管者21例(24.7%)，無責(zé)任血管者4例(4.7%，其中1例蛛網(wǎng)膜增厚粘連明顯)。85例患者中，有蛛網(wǎng)膜增厚粘連者共4例(4.7%，其中3例合并動(dòng)脈壓迫、1例未見明顯責(zé)任血管)。結(jié)論原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的責(zé)任病變除單一責(zé)任血管外，還包括2支及多支責(zé)任血管、合并蛛網(wǎng)膜明顯粘連等，顯微血管減壓手術(shù)治療中需要明確所有可能的責(zé)任病變，以便對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行充分減壓。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；責(zé)任病變；責(zé)任血管；動(dòng)脈壓迫；靜脈壓迫；蛛網(wǎng)膜粘連

三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的、陣發(fā)性劇烈疼痛[1]，包括原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛[2]。對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，常用的治療手段包括藥物(如卡馬西平、奧卡西平等)治療、局部神經(jīng)阻滯、射頻熱凝及立體定向放射治療等多種治療方式，對(duì)于上述治療效果不佳且能耐受開顱手術(shù)的患者，顯微血管減壓手術(shù)是首選外科治療方法[3]。為保證顯微血管減壓手術(shù)獲得良好的治療效果并避免術(shù)后三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)，術(shù)中需要明確責(zé)任病變。為此，我們對(duì)85例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的責(zé)任病變于顯微血管減壓手術(shù)中進(jìn)行了探查分析，以提高手術(shù)治療的針對(duì)性和準(zhǔn)確性，以便對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行充分減壓。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1～12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科收治的術(shù)前診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者91例。91例患者中86例接受顯微血管減壓手術(shù)治療，1例術(shù)中診斷為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，其余85例中男37例、女48例，發(fā)病年齡17～78歲，入院年齡25～84歲，病程3個(gè)月～24 a；除1例為雙側(cè)三叉神經(jīng)痛(僅嚴(yán)重一側(cè)即右側(cè)接受手術(shù))，其余均為單側(cè)三叉神經(jīng)痛(左側(cè)31例，右側(cè)53例);根據(jù)患者疼痛癥狀區(qū)域及三叉神經(jīng)分支區(qū)域，判斷85例手術(shù)側(cè)病變神經(jīng)分支為第Ⅰ支6例、第Ⅱ支16例、第Ⅲ支12例、第Ⅰ及第Ⅱ支10例、第Ⅱ及第Ⅲ支37例、第Ⅰ～Ⅲ支4例。此85例患者入院前有80例接受過卡馬西平治療(均為首選藥物)，初始治療劑量為0.1～0.9 g/d，其中33例有增加卡馬西平用藥劑量的情況(最大劑量2.4 g/d)，28例曾出現(xiàn)不良反應(yīng)(主要包括頭暈、乏力、嗜睡、視物模糊、皮疹、惡心、腹脹、便秘、行走不穩(wěn)及血白細(xì)胞下降等)，除卡馬西平外，使用的其他藥物包括奧卡西平(10例)、普瑞巴林(3例)及加巴噴丁(3例)等。此85例患者中，本次入院前6例因誤診為牙源性疼痛而接受牙拔除術(shù)治療、9例接受三叉神經(jīng)局部阻滯封閉術(shù)、10例接受三叉神經(jīng)感覺根射頻熱凝術(shù)、5例接受立體定向放射治療術(shù)、4例接受開顱顯微血管減壓手術(shù)治療。

1.2 顯微血管減壓手術(shù)過程及責(zé)任病變的探查 接受顯微血管減壓手術(shù)治療的患者術(shù)前常規(guī)行頭顱磁共振成像(MRI)的CISS 序列和3D-TOF-MRA 序列檢查，了解患側(cè)三叉神經(jīng)與周圍血管關(guān)系是否密切。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)體位采用患側(cè)對(duì)側(cè)的側(cè)臥位，無需頭架固定。采用患側(cè)常規(guī)枕下乙狀竇后入路，U形剪開硬腦膜，充分釋放腦脊液，銳性分離腦池內(nèi)蛛網(wǎng)膜，將三叉神經(jīng)感覺根自腦干至麥?zhǔn)夏胰坛浞纸馄?，暴露三叉神?jīng)橋前池段全程，并判斷責(zé)任血管( 與三叉神經(jīng)位置關(guān)系密切，甚至壓迫三叉神經(jīng)致其彎曲變形的血管即為責(zé)任血管)，選用Teflon棉將責(zé)任血管與三叉神經(jīng)適當(dāng)墊開；如見三叉神經(jīng)與小腦幕之間蛛網(wǎng)膜粘連增厚，三叉神經(jīng)走行成角、扭曲，則剪開蛛網(wǎng)膜、全程松解并游離三叉神經(jīng)；將麥克氏腔入口周圍蛛網(wǎng)膜環(huán)繞三叉神經(jīng)360°剪開探查，如見蛛網(wǎng)膜外硬腦膜上有靜脈壓迫三叉神經(jīng)，則將三叉神經(jīng)與靜脈墊開。再次檢查三叉神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)，防止遺漏責(zé)任病變；如手術(shù)中未見責(zé)任血管(包括僅存在蛛網(wǎng)膜明顯粘連者)，則行三叉神經(jīng)感覺根部分離斷術(shù)。尼莫地平水輕柔沖洗橋小腦角腦池，確定無出血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，并分層縫合各層至皮膚。術(shù)后隨訪并評(píng)價(jià)療效(癥狀完全消失為治愈；癥狀基本消失、偶有發(fā)作但不需藥物治療為明顯緩解；癥狀減輕但仍需藥物控制為部分緩解；癥狀無變化或加重為無效)。

2 結(jié)果

86例接受顯微血管減壓手術(shù)的患者中，1例術(shù)中見三叉神經(jīng)感覺根入橋腦區(qū)(REZ)腹側(cè)有增粗的小腦上動(dòng)脈及背側(cè)擴(kuò)張的橋腦中腦靜脈，結(jié)合術(shù)前MRI檢查見其后顱窩有異常血管信號(hào)，考慮為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，及時(shí)終止手術(shù)后行全腦血管造影檢查并明確血管畸形結(jié)構(gòu)，5 d后再次原切口入路行血管畸形完全切除以及顯微血管減壓手術(shù)，排除原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，確診為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

其余85例術(shù)中確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。手術(shù)中探查確定為單一責(zé)任血管者60例(70.6%，其中3例合并蛛網(wǎng)膜增厚粘連)，責(zé)任血管包括小腦上動(dòng)脈45例(其中3例合并蛛網(wǎng)膜增厚粘連)、小腦前下動(dòng)脈8例、巖靜脈及其分支或其他靜脈3例、小腦后下動(dòng)脈2例、基底動(dòng)脈1例、椎動(dòng)脈1例；確定為2支及以上責(zé)任血管者21例(24.7%)，2支責(zé)任血管者包括小腦上動(dòng)脈合并靜脈11例、小腦前下動(dòng)脈合并小腦上動(dòng)脈4例、小腦前下動(dòng)脈合并靜脈2例、基底動(dòng)脈合并靜脈1例，3支責(zé)任血管者包括小腦前下動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈和靜脈2例、小腦前下動(dòng)脈及基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈1例；無責(zé)任血管者4例(4.7%，其中1例蛛網(wǎng)膜增厚粘連明顯)。此85例患者中，有蛛網(wǎng)膜增厚粘連者共4例(4.7%，其中3例合并小腦上動(dòng)脈壓迫、1例未見明顯責(zé)任血管)。此85例患者中，有4例既往曾接受顯微血管減壓手術(shù)治療，其責(zé)任血管分別為小腦上動(dòng)脈3例(其中1例Teflon棉過厚、2例合并明顯蛛網(wǎng)膜增厚粘連)、小腦上動(dòng)脈合并靜脈1例。此85例患者手術(shù)治療后三叉神經(jīng)痛部分緩解、明顯緩解或治愈84例(98.8%)，無效1例。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛一般是由于三叉神經(jīng)REZ受血管等壓迫引起，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛多繼發(fā)于橋小腦角區(qū)的腫瘤、血管畸形、腦膜炎等疾病。MRI因?yàn)樵诎l(fā)現(xiàn)腦干和顱底顱神經(jīng)相關(guān)的病變上敏感性較高，得以廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛的診斷，可以提示三叉神經(jīng)根與周圍血管關(guān)系，但其特異性較差，常用的序列包括3D-T2WI、CISS、3D-TOF-MRA、3D-T1WI增強(qiáng)等，以及近年提出的DTI和3D-VIBE等[4～6]，可用于輔助判斷三叉神經(jīng)與周圍的動(dòng)脈或靜脈關(guān)系是否密切[1, 2]，提示手術(shù)中可能存在的責(zé)任血管。本資料中有1例患者入院時(shí)考慮為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，雖然影像學(xué)檢查已經(jīng)提示后顱窩有血管異常信號(hào)，但因未能詳細(xì)閱片及時(shí)發(fā)現(xiàn)，仍然按照原發(fā)性三叉神經(jīng)痛進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中見到異常的血管，進(jìn)一步血管造影明確血管畸形結(jié)構(gòu)，并行二次開顱手術(shù)切除血管畸形及進(jìn)行微血管減壓術(shù)[7]。對(duì)于誤診或漏診的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，如局部血管畸形團(tuán)或占位性病變，需根據(jù)情況決定是否及時(shí)終止手術(shù)，進(jìn)一步明確診斷后選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為三叉神經(jīng)的三個(gè)分支(眼支、上頜支和下頜支)中一支或多支分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)為撕裂樣、電擊樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣劇痛，可伴患側(cè)流淚、流涎、流涕或面部抽搐[8]。其特點(diǎn)為疼痛存在觸發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)，多位于上下唇、鼻翼、鼻唇溝、牙齦、頰部、口角等處，多種動(dòng)作可誘發(fā)疼痛，包括咀嚼、進(jìn)食、飲水、風(fēng)吹、寒冷、刷牙、洗臉、說話等[3, 9]。本病患者多為中老年[9]，如本資料中患者的發(fā)病年齡為25～84歲，平均年齡58.1歲。年齡相關(guān)腦萎縮和動(dòng)脈硬化迂曲可能增加了動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)的概率，并引發(fā)三叉神經(jīng)痛。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制較為廣泛接受的學(xué)說是微血管壓迫學(xué)說，即三叉神經(jīng)感覺根鄰近橋腦區(qū)的神經(jīng)纖維無髓鞘包裹或受壓迫導(dǎo)致了脫髓鞘改變，易受到血管搏動(dòng)的壓迫而造成疼痛；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病的可能分子機(jī)制與降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)、鈣離子通道、腫瘤壞死因子、谷氨酸及嘌呤類受體等的變化有關(guān)[10]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最常見的原因是動(dòng)脈壓迫，尤以小腦上動(dòng)脈壓迫最常見[11]。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的責(zé)任病變不僅僅局限于動(dòng)脈，也可能遭受靜脈壓迫、多支血管壓迫、蛛網(wǎng)膜明顯粘連以及肥大的內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)造成的骨性壓迫[12]。本資料中接受手術(shù)治療的85例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)單支責(zé)任血管者占70.6%(其中3例蛛網(wǎng)膜增厚粘連明顯)，表明單支血管壓迫是最常見的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的責(zé)任病變，其中包括小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、靜脈及小腦后下動(dòng)脈等；發(fā)現(xiàn)多支責(zé)任血管者占24.7%，其中存在2支責(zé)任血管者19例、3支責(zé)任血管者2例。這一結(jié)果提示手術(shù)醫(yī)生要充分認(rèn)識(shí)到原發(fā)性三叉神經(jīng)痛責(zé)任病變的多樣性。另外，蛛網(wǎng)膜增厚粘連也是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的常見責(zé)任病變，如本資料中有4例(4.7%)患者合并蛛網(wǎng)膜增厚粘連。因此，對(duì)于接受顯微血管減壓手術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，避免遺漏或誤判責(zé)任病變，使得患者術(shù)后癥狀不緩解，或容易復(fù)發(fā)。在接受手術(shù)治療的85例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者中，未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管者占4.7%(4例，其中1例蛛網(wǎng)膜增厚粘連明顯)，均行三叉神經(jīng)感覺根部分離斷術(shù)。既往曾行顯微血管減壓手術(shù)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，可能前次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)靜脈壓迫而未行該靜脈減壓，或Teflon墊棉過厚可能導(dǎo)致手術(shù)后癥狀不緩解或者復(fù)發(fā)，并且初次手術(shù)可能引起蛛網(wǎng)膜增厚粘連，增加了病變復(fù)發(fā)的可能性，并為再次手術(shù)增加了難度[13]，因此，術(shù)中應(yīng)明確所有責(zé)任病變，并充分減壓，應(yīng)注意墊棉大小的選擇，避免減壓不充分、減壓無效或墊棉移位等[14]。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓手術(shù)的目的是明確責(zé)任血管并將其游離后墊開，將三叉神經(jīng)感覺根自麥?zhǔn)夏抑聊X干充分游離松解，責(zé)任血管可能是動(dòng)脈、靜脈，也可能是多發(fā)的；無血管壓迫的單純蛛網(wǎng)膜增厚粘連也可引起三叉神經(jīng)痛，需充分游離松解三叉神經(jīng)；選擇大小合適的墊棉，放置時(shí)避免墊棉直接與腦神經(jīng)及其REZ接觸[14]。有報(bào)道[13]顯微血管減壓手術(shù)后原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的年復(fù)發(fā)率為1%～5%，墊棉移位、局部肉芽腫形成及新的血管環(huán)形成等都可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因，而對(duì)于既往未能明確多支血管病變的患者，如初次手術(shù)僅對(duì)部分血管減壓，或蛛網(wǎng)膜粘連松解不充分，也是復(fù)發(fā)的原因。因此，對(duì)于責(zé)任病變，在手術(shù)中需仔細(xì)探查三叉神經(jīng)感覺根自麥?zhǔn)夏抑聊X干段，可能存在2支或2支以上的責(zé)任血管。針對(duì)有多支責(zé)任血管的患者，僅對(duì)一支血管進(jìn)行減壓，可能并不能緩解或治愈原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，或癥狀緩解后容易復(fù)發(fā)，需要再次或多次手術(shù)，如本資料中4例既往顯微血管減壓手術(shù)患者中1例小腦上動(dòng)脈合并靜脈壓迫，可能是前次手術(shù)時(shí)未對(duì)靜脈壓迫部位進(jìn)行充分減壓；對(duì)于再次手術(shù)患者的蛛網(wǎng)膜增厚粘連應(yīng)充分松解并游離三叉神經(jīng)，對(duì)于墊棉太厚者如能取出則更換適合厚度的棉片，如墊棉與周圍組織粘連過緊，不宜強(qiáng)行取出，造成神經(jīng)血管損傷。再次手術(shù)適用于初次治療有效的患者，但復(fù)發(fā)后MRI的陽性發(fā)現(xiàn)是否是治療的指征之一仍存爭(zhēng)議[13, 15]。

顯微血管減壓手術(shù)對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療的早期有效率在90%左右，緩解率可達(dá)95%以上[16]，本組患者術(shù)后早期緩解率為98.8%，1例患者術(shù)中未見明確責(zé)任血管及明顯的蛛網(wǎng)膜增厚粘連，行三叉神經(jīng)感覺根部分離斷后術(shù)后癥狀仍未見明顯緩解，具體原因不清。

綜上所述，單一血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓手術(shù)中最常見的責(zé)任病變，但多支血管壓迫及合并蛛網(wǎng)膜明顯粘連也比較常見。因此，手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，注意明確所有可能的責(zé)任病變，避免遺漏或誤判，充分減壓三叉神經(jīng)，提高原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后緩解率，并減少患者再次手術(shù)的可能性。

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Identificationandanalysisofoffendinglesionsduringtheoperationofmicrovasculardecompressioninprimarytrigeminalneuralgia

QIMeng,LIUYang,JIANGLidan,LIANGJiantao

(XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

ObjectiveTo explore and summarize the offending lesions of primary trigeminal neuralgia, in order to improve the pertinence and accuracy of surgery and achieve sufficient decompression of trigeminal nerve.MethodsNinety-one cases were diagnosed as primary trigeminal neuralgia before surgery, and 86 cases

planned microvascular decompression, of which 85 cases were verified as primary trigeminal neuralgia during surgery. According to surgical findings, the offending lesions of primary trigeminal neuralgia were identified and analyzed.ResultsOf the 85 cases with primary trigeminal neuralgia undergoing surgery, 60 cases were found with only 1 offending vessel (70.6%, including 3 cases with obvious arachnoid membrane adhesion), 21 cases with 2 or more offending vessels (24.7%), and 4 cases were found with no offending vessel (4.7%, including 1 case with obvious arachnoid membrane adhesion). Of all patients receiving surgery, 4 cases (4.7%) were found with arachnoid membrane adhesion, including 3 cases accompanied with artery compression and 1 case with no obvious offending vessel.ConclusionsFor primary trigeminal neuralgia, besides solely one vessel, the offending lesions include two or more vessels, obvious arachnoid membrane adhesion and others. During the operation of microvascular decompression, all possible offending lesions should be identified to achieve sufficient decompression of trigeminal nerve.

primary trigeminal neuralgia; offending lesions; offending vessels; arterial compression; venous compression; arachnoid membrane adhesion

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.001

R651.1

A

1002-266X(2017)43-0001-04

北京市215高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)術(shù)骨干項(xiàng)目(2014-03-061)。

齊猛(1983-)，男，博士，醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樯窠?jīng)外科常見疾病的診療。E-mail: qimeng83@aliyun.com

梁建濤(1973-)，男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)轱B底腫瘤與顱神經(jīng)疾病的外科治療。E-mail: liangjt0001@163.com

2017-06-30)