何 華，時 俊，許 超，邱龍龍，呂 彬，賈我真，楊學(xué)東

(江漢油田總醫(yī)院，湖北 潛江，433124)

·臨床經(jīng)驗·

兩段式支架內(nèi)芯置雙“J”管的后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)(附12例報告)

何 華，時 俊，許 超，邱龍龍，呂 彬，賈我真，楊學(xué)東

(江漢油田總醫(yī)院，湖北 潛江，433124)

腎盂輸尿管連接部梗阻；離斷式腎盂成形術(shù)；腹腔鏡檢查；腹膜后路徑

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是上尿路梗阻的常見原因，離斷式腎盂成形術(shù)是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近20年，腹腔鏡技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于泌尿外科，即使對于施行離斷式腎盂成形術(shù)這類重建手術(shù)，技術(shù)也日漸成熟，且手術(shù)程序基本標(biāo)準(zhǔn)化，便于泌尿外科醫(yī)師接受并掌握。自2010年7月至今，我科共為12例確診為UPJO患者施行后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)，術(shù)中改進了放置雙“J”管的方法，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例患者，男女各6例，17～42歲。左側(cè)8例，右側(cè)4例。病程2～12個月，4例無自覺癥狀，8例有患側(cè)腰部脹痛病史?；颊呔?jīng)B超、分泌性尿路造影或逆行腎盂造影證實患側(cè)腎積水、UPJO，具備手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法 均全麻，患者取健側(cè)臥位。采用標(biāo)準(zhǔn)的后腹腔鏡“倒三角”三孔法，首先于腋后線12肋尖下做小切口，血管鉗鈍性分離至腰背筋膜內(nèi)，置球囊擴張器，充氣500 ml建立腹膜后腔。取出擴張器后，在示指引導(dǎo)下分別于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上穿刺5 mm、10 mm Trocar，最后于腋后線切口穿刺10 mm Trocar，通道建立完畢。于腋中線Trocar置入觀察鏡，另兩枚Trocar置入操作器械。手術(shù)步驟參照張旭教授的方法，清理腹膜外脂肪，沿腹膜外緣切開吉氏筋膜，剪開腎周脂肪，暴露腎下極，沿腎下極背側(cè)向后分離，一般均可順利尋及腎盂、輸尿管上段。完全游離腎盂及輸尿管上段，盡量剪除其表面脂肪等結(jié)締組織，觀察其形態(tài)，一般于狹窄處上方1.5 cm處由外下至內(nèi)上斜行裁剪腎盂，于狹窄段遠(yuǎn)端約0.5 cm處離斷輸尿管，完成狹窄段切除。在輸尿管壁近端外側(cè)縱行剪開約1.5 cm，將兩斷端用4-0可吸收線吻合?？上冗B續(xù)全層縫合后壁，放置雙“J”管后間斷縫合前壁。放置雙“J”管時我們采用兩段式支架內(nèi)芯作為雙“J”的內(nèi)支撐，此支架取自8F小兒氣囊尿管的內(nèi)芯，其軟硬度、直徑均較適合，作為雙“J”管內(nèi)支架恰到好處。首先尋及雙“J”管一端1/4～1/5處的兩個側(cè)孔，分別向兩端插入支架內(nèi)芯，恰好插至管端為止，側(cè)孔處管外保留2 cm左右方便拔出。由于支架內(nèi)芯軟硬適中，此時置入支架的雙“J”管可折疊后經(jīng)Trocar完整置入腹膜后腔，再分別向上下置入輸尿管后拔出內(nèi)芯。如有異位血管壓迫，切除狹窄段后還需將血管置于腎盂腹側(cè)。最后經(jīng)髂嵴上套管針留置腹膜后引流管一根，術(shù)畢。術(shù)后腹膜后引流管一般留置3～5 d，如果有漏尿，則待漏尿停止后再拔除引流管。導(dǎo)尿管保留8～10 d，雙“J”管留置4～6周。

2 結(jié) 果

12例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放，術(shù)中證實原發(fā)管腔狹窄10例，2例合并異位血管。手術(shù)時間90～270 min，平均(136±55) min，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院9～15 d，中位時間10 d，術(shù)后2例漏尿，3～5 d后緩解。8例術(shù)后獲隨訪4～12個月，復(fù)查B超均無明顯腎積水。

3 討 論

傳統(tǒng)開放離斷式腎盂成形術(shù)適應(yīng)證廣、遠(yuǎn)期效果好，手術(shù)成功率超過90%[2]，被視為治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于手術(shù)切口較長、創(chuàng)傷較大，因此，一些微創(chuàng)手術(shù)相繼被用以治療UPJO，包括腔內(nèi)狹窄段切開或擴張術(shù)、非離斷式腎盂成形術(shù)等，但效果均不及標(biāo)準(zhǔn)的離斷式腎盂成形術(shù)[3-6]。因此，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)成為既能保證效果，又能大大減少創(chuàng)傷的最佳選擇。

自1993年Schuessler等[7]首次報道腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)以來，已得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛應(yīng)用與認(rèn)可(包括經(jīng)腹途徑、腹膜后途徑)，甚至有逐漸取代開放手術(shù)之勢。尤其Zhang等[8]對此手術(shù)進行了重要改進，并將后腹腔鏡手術(shù)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，使得手術(shù)難度大大降低，只要具備基本腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)師都可逐漸完成此手術(shù)。

自2010年我們開始開展此手術(shù)，并參考了Zhang[8]的方法，包括腹膜后入路解剖標(biāo)志的辨認(rèn)、腹膜后脂肪的清理、腎下極的游離、裁剪時刻意保留腎盂輸尿管不完全離斷以減少吻合時的張力、連續(xù)縫合后壁、置入雙“J”管后再間斷縫合前壁等，與傳統(tǒng)完全離斷后再吻合的方法相比，在手術(shù)時間、術(shù)后漏尿等方面具有優(yōu)勢[9]。盡管初期手術(shù)時間較長，但均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)時間亦穩(wěn)定在2 h左右。

通過本組治療，我們總結(jié)了一些有益的經(jīng)驗，以便于初學(xué)者順利完成手術(shù)。(1)操作區(qū)域一般位于腎下極水平，位置偏低，手術(shù)時操作器械與患者身體所成角度較大，有時甚至達到或超過90度，操作極為不便，且術(shù)者容易疲勞。因此我們在建立通道時刻意將通道位置適當(dāng)下移1～2 cm，以方便術(shù)中操作。(2)腎下極背側(cè)是重要的手術(shù)標(biāo)志，也比較容易辨認(rèn)游離，在此基礎(chǔ)上尋找腎盂輸尿管非常方便。腎盂、輸尿管一定要充分游離，向上達腎門，向下最好能游離至髂嵴以下，這樣能大大減少吻合時的張力。(3)有時腎盂在擴張時非常飽滿，但去除積水后即迅速回縮，變形不明顯，所以此時不必裁剪過多，腎盂裁剪位置可適當(dāng)靠近狹窄環(huán)，切除狹窄段即可。如果裁剪過多，吻合口就會較長，大大延長了吻合的難度與時間。當(dāng)然，一定要恢復(fù)腎盂的漏斗狀結(jié)構(gòu)，達到治療目的。(4)吻合后壁時，由于方向問題操作上有一定困難。歐臻宇等[10]介紹了一種改良的裁剪方法，將擴張的腎盂在面向術(shù)者的平面自上向下(近端向遠(yuǎn)端)剪開，輸尿管則在后壁近端縱行剪開，這樣吻合時形成了左右側(cè)兩條腎盂輸尿管吻合口，減小了吻合難度。這一方法值得借鑒，但其手術(shù)效果有待與傳統(tǒng)離斷式腎盂成形術(shù)進行對比研究。(5)汪清等[11]認(rèn)為，放置雙“J”管是此類手術(shù)的難點之一，初學(xué)者往往耗費大量時間。一般的方法是用單一的支架內(nèi)芯，將雙“J”管向下置入輸尿管到達膀胱后即抽出內(nèi)芯，再用手術(shù)器械將卷曲的雙“J”管上端慢慢塞入腎盂。而我們使用的兩段式支架內(nèi)芯，向下置入輸尿管后拔出下端內(nèi)芯，此時上段內(nèi)芯仍完好支撐著上端雙“J”管，能非常方便地置入腎盂，大大縮短了手術(shù)時間。我們施行后腹腔鏡輸尿管切開取石時亦采用這一方法，更能體現(xiàn)其優(yōu)勢。

總之，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療UPJO療效好、創(chuàng)傷小，雖然手術(shù)對術(shù)者的技術(shù)水平及耐心具有較高要求，但由于手術(shù)步驟的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，一般的基層醫(yī)院也可順利開展。兩段式支架內(nèi)芯放置雙“J”管降低了術(shù)中置管的難度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.719

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