劉松彬，王華嬰，張 基，佟明亮，陳嘉生

(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院(籌)，上海，201199)

①通訊作者：王華嬰，E-mail：wanghuaying_999@hotmail.com

·綜 述·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀①

劉松彬，王華嬰，張 基，佟明亮，陳嘉生

(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院(籌)，上海，201199)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用，隨著近年加速康復(fù)外科的快速發(fā)展，LC術(shù)后鎮(zhèn)痛也越來(lái)越被重視，臨床醫(yī)生已意識(shí)到完善有效的鎮(zhèn)痛對(duì)LC患者術(shù)后康復(fù)的重要性。目前LC術(shù)后鎮(zhèn)痛方法較多，如藥物鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等，而多模式鎮(zhèn)痛逐漸成為L(zhǎng)C術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究方向。目前尚缺乏LC術(shù)后鎮(zhèn)痛共識(shí)，本文現(xiàn)就LC術(shù)后疼痛原因、鎮(zhèn)痛方式及鎮(zhèn)痛藥物的選擇等作一綜述。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛；綜述

1987年法國(guó)醫(yī)生成功開(kāi)展首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1]，相較傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，LC術(shù)后疼痛較小，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)后24 h內(nèi)，65%的患者存在中等程度疼痛，23%有重度疼痛[2-3]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于患者呼吸循環(huán)保持穩(wěn)定、早期下床活動(dòng)、減少術(shù)后并發(fā)癥。本文現(xiàn)就目前LC術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀作一綜述。

1 引起LC術(shù)后疼痛的原因

1.2 腹壁切口 目前LC一般采用三孔法，分別為臍孔、劍突下穿刺孔、右側(cè)肋緣下穿刺孔。Ure等[3]觀察了1 000例LC患者的術(shù)后疼痛情況，最嚴(yán)重的疼痛發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，以腹壁切口疼痛最為明顯，劍突下切口疼痛占41.1%，右側(cè)肋緣下占36.1%，表明LC術(shù)后，劍突下穿刺孔疼痛最為嚴(yán)重。原因可能為切除的膽囊一般由劍突下切口取出，遇膽囊較大、膽囊結(jié)石較大等原因造成不宜取出時(shí)，術(shù)者通常會(huì)用手術(shù)剪鈍性擴(kuò)大切口，從而增加了劍突下穿刺孔的損傷，同時(shí)人體上腹部皮膚的痛覺(jué)較中下腹部敏感，致使劍突下穿刺孔術(shù)后較其他兩個(gè)切口的疼痛更加劇烈；另劍突下穿刺孔受患者呼吸運(yùn)動(dòng)影響從而造成術(shù)后疼痛加劇。

1.3 其他因素 患者術(shù)后疼痛程度也受術(shù)前存在的疼痛程度、圍手術(shù)期精神狀態(tài)、疼痛敏感程度等因素影響。曾武雄[7]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮水平與術(shù)后疼痛呈正相關(guān)，術(shù)前焦慮的患者，其痛閾值降低，術(shù)后對(duì)疼痛的敏感性高，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需用量大，給患者進(jìn)行抗焦慮治療可降低術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需要量。

2 LC術(shù)后鎮(zhèn)痛方式

目前LC術(shù)后疼痛的治療主要采取口服藥物、靜脈藥物、腹腔內(nèi)藥物注射鎮(zhèn)痛、切口浸潤(rùn)麻醉、外周神經(jīng)阻滯、針灸鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛及各種方式聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛。

2.1 口服藥物鎮(zhèn)痛法 由于口服鎮(zhèn)痛藥物的便利性，未禁食的患者一般選擇口服鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。由于術(shù)后疼痛有神經(jīng)病理性成分，口服加巴噴丁具有降低神經(jīng)、組織損傷后產(chǎn)生的外周及中樞敏化的作用，起到鎮(zhèn)痛作用。Pandey等[8]術(shù)前給患者口服加巴噴丁，以緩解LC術(shù)后疼痛。研究表明，口服加巴噴丁可顯著減少LC患者術(shù)后疼痛及對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需要量。另有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服艾瑞昔布、可樂(lè)定均可降低LC患者術(shù)后疼痛[9-10]。

2.2 靜脈鎮(zhèn)痛法

2.2.1 靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛 LC術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛多采用嗎啡等阿片類藥物，但阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致如惡心嘔吐、嗜睡、腸麻痹、尿潴留、瘙癢等副作用。隨著藥物的發(fā)展，有研究應(yīng)用阿片受體激動(dòng)—拮抗劑如地佐辛用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛，地佐辛的主要作用機(jī)制是激動(dòng)中樞脊髓組織的κ受體，同時(shí)有一定的鎮(zhèn)靜作用，而呼吸抑制相對(duì)較少，臨床應(yīng)用安全性高。張勇等[11]在LC結(jié)束前10 min靜脈滴注100 μg/kg地佐辛，取得了較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

2.2.2 靜脈用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛 非甾體類抗炎藥的抗炎鎮(zhèn)痛作用均是通過(guò)抑制前列腺素環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)的活性，干擾前列腺素生物合成所致，降低外周、中樞前列腺素的產(chǎn)生，抑制炎癥過(guò)程中的緩激肽釋放，使有害刺激引起的疼痛反應(yīng)減輕[12-13]。Liu等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)中，相較安慰劑組，術(shù)前靜脈注射非選擇性非甾體類抗炎藥酮咯酸氨丁三醇60 mg的患者術(shù)后需要芬太尼治療的比例更低。Kouroukli等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，相較安慰劑組，術(shù)前30 min靜脈注射COX-2選擇性抑制劑帕瑞昔布40 mg的患者，術(shù)后VAS評(píng)分顯著降低，同時(shí)需要使用哌替啶鎮(zhèn)痛的例數(shù)也顯著降低。COX-2選擇性抑制劑具有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，同時(shí)抑制外周、中樞的痛覺(jué)敏化，不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用前景廣泛。

2.2.3 靜脈用其他類藥物鎮(zhèn)痛

2.2.3.1 曲馬多 鹽酸曲馬多是一種弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛機(jī)制：一是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與疼痛相關(guān)的特異受體μ受體有較弱的親和力；二是通過(guò)抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的重?cái)z取，增加神經(jīng)元5-羥色胺的濃度，調(diào)節(jié)與疼痛信號(hào)傳導(dǎo)有關(guān)的通路[16]。曲馬多的鎮(zhèn)痛作用在單一途徑中相對(duì)較弱，但兩種途徑在體內(nèi)協(xié)同作用產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，而且副作用并未增加，已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療。Naguib等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射100 mg曲馬多與靜脈注射嗎啡10 mg，術(shù)后第一個(gè)24 h兩組鎮(zhèn)痛效果基本相當(dāng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 資料收集完成后，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。①采用頻數(shù)、百分比、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差描述女性尖銳濕疣患者的一般資料。②采用t檢驗(yàn)、方差分析對(duì)女性尖銳濕疣患者的生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2.3.2 糖皮質(zhì)類固醇激素 靜脈地塞米松注射在體內(nèi)發(fā)揮多種生理功能，其中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制目前尚不明確，可能由于地塞米松靜脈注射后，血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性增高，抑制環(huán)氧化酶、脂氧合酶的產(chǎn)生，減少炎性物質(zhì)的釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，使機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性增加及炎癥血管反應(yīng)、細(xì)胞反應(yīng)降低，抑制磷脂酶A2的活性，減少花生四烯酸的釋放，進(jìn)而抑制前列腺素、白三烯類的生成，從而減輕切口疼痛[18]。Mohtadi等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，LC患者術(shù)前注射單次劑量的地塞米松可降低術(shù)后疼痛程度及其他鎮(zhèn)痛藥物的需要量。

2.2.3.3 硫酸鎂 痛覺(jué)過(guò)敏是由于鈣離子內(nèi)流后進(jìn)入突觸后膜，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)發(fā)生一系列變化引起的。硫酸鎂術(shù)后鎮(zhèn)痛作用機(jī)制為：(1)鎂離子是生理性鈣通道阻滯劑，可阻斷鈣離子的內(nèi)流；(2)鎂離子也是非特異性N-甲基-D-天冬氨酸受體的拮抗劑，可拮抗非特異性N-甲基-D-天冬氨酸受體內(nèi)向鈣流[20-21]。Mentes等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈注射硫酸鎂可減少LC患者的術(shù)后疼痛。

2.3 腹腔內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛法 LC術(shù)后疼痛部分是CO2氣腹刺激腹壁造成的腹壁疼痛，以及膽囊床的創(chuàng)面炎癥刺激引起的。LC術(shù)中經(jīng)劍突下切口于膽囊三角區(qū)域注射1%的羅哌卡因局部浸潤(rùn)，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需要量顯著降低[23]。由于在膽囊三角區(qū)域行局麻藥注射，術(shù)中操作相對(duì)較困難，刺傷膽囊管或膽總管的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床上有采用局麻藥腹腔灌注法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道。Choi等[24]綜合了39篇研究共3 045例患者發(fā)現(xiàn)，腹腔內(nèi)應(yīng)用局麻藥可減少LC術(shù)后靜息痛，顯著減少肩痛的發(fā)生率，但不能降低動(dòng)態(tài)疼痛強(qiáng)度。對(duì)于局麻藥使用方式，Bucciero等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，相較羅哌卡因腹腔內(nèi)灌注，腹腔內(nèi)霧化使用可降低術(shù)后肩痛程度、加快患者自行下床活動(dòng)的恢復(fù)時(shí)間，但增加了LC術(shù)后嘔吐的發(fā)生率。

2.4 切口浸潤(rùn)麻醉 在快速康復(fù)外科領(lǐng)域，提倡術(shù)后鎮(zhèn)痛采用局部或區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛代替全身鎮(zhèn)痛，抑制中樞的痛覺(jué)敏化形成，降低痛覺(jué)過(guò)敏及痛覺(jué)發(fā)生[26]。Souto等[27]在腹壁穿刺孔局部用局麻藥進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，以減輕LC患者的術(shù)后VAS評(píng)分。El-Labban等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，腹壁穿刺孔使用0.25%左布比卡因20 ml進(jìn)行局麻浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后患者腹痛顯著降低，較腹腔灌注局麻藥，可更有效地控制術(shù)后腹痛。由于切口浸潤(rùn)麻醉操作簡(jiǎn)便，鎮(zhèn)痛效果確切，此技術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸受到重視。

2.5 腹橫肌平面阻滯 腹橫肌平面阻滯是將局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜平面，起到腹壁區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的效果。Petersen等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，LC患者行腹橫肌平面阻滯可能減少因咳嗽引起的疼痛及阿片類藥物的需求。由于支配腹壁的神經(jīng)最后進(jìn)入腹直肌后鞘，LC行腹橫肌平面聯(lián)合腹直肌鞘阻滯，可取得良好的鎮(zhèn)痛效果[30]。

2.6 針灸鎮(zhèn)痛法 臨床證實(shí)在一些特定穴位進(jìn)行持續(xù)且時(shí)間短的刺激能起到緩解患者疼痛的作用[31]，Erden等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，采用針灸鎮(zhèn)痛的LC患者術(shù)后疼痛程度顯著低于未采用針刺鎮(zhèn)痛的患者。于桂杰等[33]為L(zhǎng)C患者使用電針針刺鎮(zhèn)痛時(shí)也得到類似結(jié)果。

2.7 硬膜外鎮(zhèn)痛法 硬膜外鎮(zhèn)痛是將合適的藥物注入硬膜外間隙，產(chǎn)生一定節(jié)段區(qū)域阻滯效果，鎮(zhèn)痛效果相對(duì)確切，廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)[34]，危重患者行腔鏡手術(shù)時(shí)，采用椎管內(nèi)麻醉可更多的受益。Gupta等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，擇期行LC的患者選擇胸段硬膜外麻醉是可行的，硬膜外藥物采用0.2%羅哌卡因復(fù)合芬太尼2 μg/ml，可提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.8 多模式鎮(zhèn)痛法 多模式鎮(zhèn)痛指通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物，和/或不同鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制起到鎮(zhèn)痛作用，使鎮(zhèn)痛效果得到提高，而副作用相對(duì)減少。LC術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方面有較多報(bào)道，Jabbour-Khoury等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，0.25%左布比卡因40 ml腹腔內(nèi)霧化應(yīng)用聯(lián)合靜脈注射非甾體抗炎藥酮洛芬200 mg可減少LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需要量及術(shù)后嘔吐發(fā)生率。Liu等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，腹腔內(nèi)與切口聯(lián)合使用羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果較單一腹腔內(nèi)或單一切口使用羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛可減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需用量、增強(qiáng)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間[38]。但隨著對(duì)多模式鎮(zhèn)痛研究的深入，關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛可降低患者術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后方面仍存在較多爭(zhēng)議[39-40]，臨床上還需對(duì)多模式鎮(zhèn)痛做進(jìn)一步的大樣本研究。

3 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體前的一段時(shí)間內(nèi)采取有效鎮(zhèn)痛措施，預(yù)防圍術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，達(dá)到消除或減輕術(shù)后疼痛的目的[41]。Ko-Iam等[42]的研究發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)前接受依托考昔120 mg超前鎮(zhèn)痛的同時(shí)術(shù)中采取低氣腹壓力，術(shù)后腹壁穿刺孔、肩痛發(fā)生率顯著降低，同時(shí)住院時(shí)間也顯著短于對(duì)照組。Singh等[43]的研究發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)前30 min靜脈注射氯胺酮，可減少患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥物需求量。Kocman等[44]則選用硫酸鎂作為超前鎮(zhèn)痛藥物，顯著降低LC術(shù)后早期疼痛。

由于圍術(shù)期加速康復(fù)外科的推廣，研究表明[45]應(yīng)用加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)日間LC，有助于日間LC的安全質(zhì)量控制。完善的鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科中的重要環(huán)節(jié)，LC術(shù)后鎮(zhèn)痛有患者自控止痛、選擇性COX-2抑制劑及多模式鎮(zhèn)痛等多種方法，目前加速康復(fù)外科理論認(rèn)為局麻技術(shù)是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選，如外周神經(jīng)阻滯、脊麻或硬膜外麻醉，不僅可止痛，還有保護(hù)肺功能、減少圍手術(shù)期心血管負(fù)擔(dān)、降低術(shù)后腸麻痹發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛為L(zhǎng)C患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新思路，可應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛理念解決LC患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛問(wèn)題。

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