馬嘉蓉，劉永剛，韓 玉，姚慧青，趙永祥

1．青海省中醫(yī)院 (西寧 810000)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

呂華運(yùn)用重劑黃芪治療慢阻肺緩解期經(jīng)驗(yàn)*

馬嘉蓉1，劉永剛2△，韓 玉1，姚慧青1，趙永祥1

1．青海省中醫(yī)院 (西寧 810000)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

慢阻肺的發(fā)病率較高，在緩解期積極治療能夠預(yù)防急性發(fā)作。呂華主任醫(yī)師認(rèn)為慢阻肺緩解期以脾腎虧虛為基本病機(jī)，治療以補(bǔ)脾益腎為基本法則，使用重劑黃芪以培補(bǔ)脾腎，理氣泄痰，療效卓著。開郁納氣之品用量不宜過大，并列舉黃芪常用的藥對，為臨床提供參考。

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的發(fā)病率和死亡率呈逐年升高的趨勢，據(jù)預(yù)測，到2020年，COPD將成為全球第3位致死的重大疾病，將居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1]。急性發(fā)作期出現(xiàn)咳喘、呼吸困難等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，疾病呈進(jìn)行性加重，在緩解期積極干預(yù)是預(yù)防急性發(fā)作的重要方法。呂華主任醫(yī)師是青海省名中醫(yī)，治療慢阻肺緩解期，注重調(diào)治中焦脾胃，補(bǔ)腎固本，善用大劑量黃芪，且配伍靈活，療效頗佳。

1 對慢阻肺緩解期病機(jī)的認(rèn)識(shí) 慢阻肺屬于中醫(yī)“咳喘、痰飲、肺脹”等范疇，因多種慢性肺系疾患遷延失治，肺氣虛損，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，肺氣失宣，痰濕內(nèi)阻，久則脾腎俱傷，元?dú)獠蛔?，致使本病反?fù)發(fā)作?！鹅`樞·百病始生》曰：“此必因虛邪賊風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，“兩虛相得”是《內(nèi)經(jīng)》對疾病發(fā)生的基本病機(jī)的概括。慢阻肺起病于肺，病變過程逐漸影響脾腎等臟，病在肺者尚輕淺，脾腎俱病者較重。古人有言“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳喘”。慢阻肺病患因經(jīng)年反復(fù)咳嗽，耗傷肺氣，肺氣虛損，招致風(fēng)寒之邪外襲，肺氣郁閉，久病中焦脾土虛弱，肺氣生成不足，難御外邪，痰濕內(nèi)生，阻滯肺臟氣機(jī)，氣郁而不得宣暢，《丹溪心法》云：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病?！本貌∪虢j(luò)，絡(luò)脈瘀滯，肺氣脹滿不舒?！鹅`樞·本輸》云：“足少陰屬腎，腎上連肺。”肺氣源于腎陽，肺氣的宣發(fā)有賴于腎陽的溫養(yǎng)；肺陰根于腎陰，肺陰得益于腎陰的滋養(yǎng),肺陰的布散有賴于腎氣的蒸騰。若腎陽虧虛，溫化失司，蒸騰氣化無權(quán)，水道不通，水濕內(nèi)停，則聚濕成痰，水寒舍肺，《仁齋直指方》載：“腎氣虧虛，下元不固……陽虛水泛為痰，上逆于肺致咳致喘也。”故肺主氣司呼吸，腎主納氣，肺腎二臟母子相關(guān)，脾肺氣虛日久，必將及腎臟，腎氣虛損，攝納不及，元?dú)馓澨?，故咳嗽日久難愈，喘促難息，吸氣困難，動(dòng)則加重。慢阻肺的起病和發(fā)展，往往病程較長，形成痰濕、水飲、瘀血等多種病理產(chǎn)物，上行損傷肺臟而致病情加重，故在疾病發(fā)展過程中虛實(shí)相結(jié)，脾肺腎氣虛而痰濕瘀血阻滯。

2 健脾補(bǔ)腎以固其本 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“治病必求于本”，在臨證時(shí)須分清標(biāo)本緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。呂主任認(rèn)為慢阻肺穩(wěn)定期以肺脾腎三臟虧虛為主，而以脾腎為其本，故在本病的治療方面多以脾腎為著眼點(diǎn)，培脾土、補(bǔ)腎氣，扶正以固本，兼以開郁祛邪。脾土健運(yùn)，化生血?dú)?，肺氣自能充旺，即培土生金，肺氣足自能抵御外邪，中焦運(yùn)化的氣血精微亦能補(bǔ)益先天腎氣；溫補(bǔ)腎氣，則能溫化水飲痰濕、攝納腎氣?；痉剿帲狐S芪30～120 g、枳實(shí)10～30 g、白術(shù)20～60 g、茯苓30～60 g、半夏15～40 g、熟地20～30 g、防風(fēng)6～15 g。本方重用黃芪，旨在補(bǔ)益中焦脾土，培氣血生化之源，也體現(xiàn)了“重脾胃、貴元?dú)?、主升發(fā)”的思想。脾氣健運(yùn)，飲食入胃，運(yùn)化生成水谷精微，先輸于脾，上歸于肺，補(bǔ)益肺氣。大劑量黃芪升提而溫通，配以枳實(shí)行氣豁痰導(dǎo)滯，其氣下行，使氣機(jī)先降后升，一降一升，寓升于降，升降有序，補(bǔ)氣而不壅滯，降氣而不傷正，合白術(shù)補(bǔ)益中焦脾胃，《本草求真》中曰：“白術(shù)，脾臟補(bǔ)氣第一要藥”，使得中焦得固。茯苓健脾祛濕，《本草正》：“能利竅去濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津；去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃”，《傷寒明理論》載：“滲水緩脾”，《藥品化義》稱：“甘則能補(bǔ)，淡則能滲，甘淡屬土，用補(bǔ)脾陰，土旺生金，兼益肺氣”，茯苓為消補(bǔ)兼施之品，故使用重劑茯苓可泄中焦之痰，利水飲而泄肺氣之實(shí)，中焦得固，生血?dú)舛娣谓?。半夏，《藥性論》：“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣”，《本草綱目》：“半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤，辛溫能散亦能潤，故行濕而通大便，利竅而泄小便，所謂辛走氣能化痰，辛以潤之是矣”，祛痰利濕，理氣以宣通，痰濕去，則肺氣得以宣展。半夏與茯苓相配，其性主于滑利，利痰濕以健運(yùn)中焦。熟地滋膩厚重，補(bǔ)腎以攝納肺氣，培補(bǔ)中焦，對于痰多胸悶者，仍不忌熟地，方中配伍少量行氣快膈之品，如木香、砂仁。少量防風(fēng)清宣肺氣，疏風(fēng)散邪，開肺氣以宣通上焦，黃芪佐以少量防風(fēng)能升提中焦脾氣以上達(dá)，宣展宗氣，以暢達(dá)胸中氣機(jī)。全方重在滋補(bǔ)脾腎，理氣泄痰，補(bǔ)益而不滋膩，調(diào)氣機(jī)升降，脾土健則能化生血?dú)舛萄a(bǔ)腎氣，氣血上騰，補(bǔ)益肺氣

3 重劑黃芪以補(bǔ)脾腎 呂主任以脾腎虧虛為慢阻肺緩解期的基本病機(jī)，治療的重點(diǎn)在培補(bǔ)脾腎，臨床中使用大劑量黃芪補(bǔ)益中焦，顧護(hù)脾胃。《傷寒論翼》：“太陰為少陰之本”，《本草述鉤元》：“脾合于腎之陰，乃為胃腑之合，而令胃陽得以行其化”，《類經(jīng)》中指出：“腎氣之源，本于水谷，水谷之化，處于脾胃”，均指出脾腎之間關(guān)系密切，通過補(bǔ)脾以滋腎。補(bǔ)益中焦，化生血?dú)?，充養(yǎng)后天之本，脾土健旺，自能運(yùn)化痰濕而利肺氣；脾腎相關(guān)，脾氣健則能充養(yǎng)腎氣，從而攝納肺氣。黃芪，《本草求真》：“入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最”。黃芪與熟地相配，以重劑黃芪補(bǔ)益脾氣，助氣血生化之源以充養(yǎng)腎精，黃芪走氣分，熟地入腎而走血分，黃芪以升提為其性，防止熟地滋膩礙胃。張景岳認(rèn)為“脾主濕，濕動(dòng)則生痰”，“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，《王旭高臨證醫(yī)案》中指出：“夫熟地最能消虛痰，以其能填補(bǔ)腎氣而化無形之痰也”[2]，故配伍熟地補(bǔ)腎而治痰之本，二者相配共奏健脾補(bǔ)腎、納氣歸元、強(qiáng)精消痰之功。

4 開郁納氣宜以輕劑 痰濕為慢阻肺的基本病理因素之一，脾氣虛弱，津液不化，或肺氣虛損，津液不布，或腎氣虧虛，津液蒸騰氣化不足，或火熱煉灼津液，均可以產(chǎn)生痰濕。痰為陰邪，停滯中焦，礙于中焦運(yùn)化及氣機(jī)升騰，肺為華蓋之臟，清虛而不耐邪擾，痰濕內(nèi)阻，滯于肺脈則礙肺氣宣通，胸膺清陽不得宣展。呂主任指出，在緩解期的治療中當(dāng)注意痰濕困阻氣機(jī)的因素，在健脾化痰、補(bǔ)益腎精的同時(shí)，當(dāng)宣展肺氣之郁閉、暢達(dá)脾氣之困，有“開窗透氣”之功[3]，亦即取吳鞠通“輕以去實(shí)”之意[4]。用藥常如麻黃、杏仁、陳皮、蟬蛻、連翹、枇杷葉、紫菀等辛苦微輕、輕清靈動(dòng)之味?！爸紊辖谷缬?，非輕不舉”，故對于開郁理氣之品用量宜輕，不可過重。開泄郁閉的思路旨在排除痰濕對于氣機(jī)的困遏[5]，宣展胸中氣機(jī)，同時(shí)能夠暢達(dá)外邪，給邪氣以出路，從而發(fā)揮開泄豁痰、通絡(luò)理氣、肅肺止咳之功效。若下焦虛損，虛氣上浮而犯肺者，治療予以攝納腎氣之品，如肉桂、沉香、山萸肉、蛤蚧等味，用量宜小，少佐即可起到補(bǔ)益腎氣、納氣歸元之功，量大則傷及肺氣而使其氣下沉，不利于肺氣宣發(fā)。且下元之氣，本性偏于沉降，因虛損而內(nèi)生濕濁或陰火而迫使虛氣上逆，予以少量納氣之品收引即可。

5 黃芪常用的配伍藥對 呂華主任醫(yī)師臨床中重用黃芪以補(bǔ)益脾腎，化生血?dú)?，補(bǔ)益腎精，配伍靈活，通過藥物之間的相互配伍，發(fā)揮獨(dú)特的作用，也體現(xiàn)了呂主任獨(dú)到的治療思路。

5.1 黃芪配枳實(shí) 黃芪主升提，枳實(shí)其性下降，導(dǎo)滯下行，二藥相配，氣機(jī)一升一降?；硖祵?dǎo)致為氣機(jī)之升以行通路，清除困阻氣機(jī)的障礙。往往以重劑黃芪配伍少量枳實(shí)，重在補(bǔ)益中宮，從而有益于肺腎。

5.2 黃芪配防風(fēng) 防風(fēng)為風(fēng)藥，其氣輕清，主宣展氣機(jī)，一則祛風(fēng)散寒，肺臟清虛，不耐邪擾，防風(fēng)清宣肺氣以利氣機(jī)。黃芪與少量防風(fēng)相伍，升提氣機(jī)以上達(dá)，宣展宗氣，暢達(dá)胸中氣機(jī)，防止氣機(jī)郁滯，同時(shí)避免了方中熟地之滯膩。

5.3 黃芪配蘇子 蘇子，《藥品化義》中載：“主降，味辛氣香主散，降而且散，故專利郁痰?！比暨^于收斂肺氣，則氣上而不行，蘇子其味辛能瀉肺，則斂者開而氣順矣。配伍黃芪補(bǔ)氣升提，豁痰而不傷脾肺之氣。

5.4 黃芪配茯苓 《本草正義》謂：“黃芪具春令升發(fā)之性，味甘氣溫色黃，皆得和中之正，故能補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃”。茯苓，健脾而利濕，健脾之中有滲利之功，大劑量使用對于頑痰有瀉下之力。健中焦以祛濕濁，培脾土以生肺金，先泄后補(bǔ)，補(bǔ)而不壅。

5.5 黃芪配半夏 半夏辛潤而下氣消痰，以除卻脹滿，常常配伍陳皮而為二陳湯之方義，理氣化痰以除胸悶，配伍黃芪以健運(yùn)中焦，健脾化痰以治其本，其辛潤滑利之性，有助于升提清陽而利胸膺氣機(jī)。

5.6 黃芪配丹參 痰濕之邪久停肺脈，或久病咳嗽而肺氣虛損，導(dǎo)致瘀血阻滯，故以大劑量黃芪補(bǔ)益元?dú)?，鼓舞氣血運(yùn)行，配伍丹參，益氣活血以通血脈。

6 小 結(jié) 《素問·至真要大論》：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之”，在慢阻肺緩解期的治療中時(shí)時(shí)以病機(jī)為念，補(bǔ)虛泄實(shí)。注重培補(bǔ)脾腎，顧護(hù)正氣，祛痰理氣，活血通脈。使用大劑量黃芪以顧護(hù)脾胃。中焦為氣機(jī)升降之樞紐，脾土旺盛，運(yùn)化精微，可補(bǔ)肺填精。從中焦著手，補(bǔ)益元?dú)猓@種治療頑疾的思路值得借鑒，注重辨證，提高臨床療效。

[1] 慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)[J].國際呼吸雜志,2014,34(1):1．

[2] 王旭高.王旭高臨證醫(yī)案[M].北京：學(xué)苑出版社,2012:175.

[3] 劉永剛.張仲景從表求治思想淺析[J].江蘇中醫(yī)藥,2015,47(4):8-9.

[4] 郭永勝,張思超.《溫病條辨》 銀翹散組方思想探析[J].新中醫(yī),2017,49(1):163-164.

[5] 臧煥煥,尹碩淼,史鎖芳.史鎖芳教授治療胸悶變異性哮喘驗(yàn)案舉隅[J].四川中醫(yī)，2016,34(11):131-132.

(收稿：2017-04-02)

*青海省科技廳課題(2016-WJZDS-43)

△通訊作者

肺疾病,慢性阻塞性/中醫(yī)藥療法 黃芪/治療應(yīng)用 中醫(yī)師 @呂華

R249

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.065