李亞娟，馬 文，喻益峰，沈衛(wèi)東

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院(上海 201210)

《內經》“骨強筋弱”淺析及其臨床運用*

李亞娟，馬 文，喻益峰，沈衛(wèi)東△

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院(上海 201210)

通過對《黃帝內經》“骨強筋弱”理論的闡述，從“筋骨”為機體生理狀態(tài)下動靜平衡之整體方面，說明筋與骨之間的內在關系。淺析了“骨強筋弱”是機體相對的一個狀態(tài)，并不是絕對的。將中醫(yī)的“筋”與現(xiàn)代醫(yī)學研究認為的“筋”相區(qū)別。并以頸椎病為例，運用現(xiàn)代頸椎的生物力學平衡概念，解釋其涵義，介紹沈衛(wèi)東教授根據(jù)此理論總結的臨床經驗方“項八針”針刺方法，用于指導頸椎病的臨床治療，分析針刺穴位(啞門、大椎、項三針)的不同作用，并探討如何調整“筋骨”的關系，改變“筋強”的狀態(tài)，恢復“骨強筋弱”正常生理狀態(tài)，重塑“筋骨”平衡的狀態(tài)，解除患者的痛苦。

1 《黃帝內經》“骨強筋弱”理論 《靈樞·論痛第五十三》中云“人之骨強筋弱、肉緩皮膚厚者耐痛，其于針石之痛、火焫亦然”[1]。骨骼強筋脈柔弱的人痛閾比較高，對于針石和艾灸的疼痛耐受也是一樣的。首次提出了“骨強筋弱”這一概念。這里講的“骨強筋弱”是機體的一種生理狀態(tài)，是指筋骨為動靜力平衡的整體。對于“筋”來說，“骨”處于一個相對“強”的狀態(tài)，“筋”處于相對柔弱的狀態(tài)。《黃帝內經》中關于“筋”的論述認為筋與脈、肉、皮、骨一起，構成人的“五體”，為肝臟所主，氣血所養(yǎng)，筋喜柔不喜剛，固有“筋弱”之說法?！端貑枴そ浢}別論》曰“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！憋嬍硵z入的水谷精微入于胃，把其中精華的部分散于肝臟，肝又主筋，把精微、精氣輸布到筋，發(fā)揮滋養(yǎng)筋脈的作用，保持肝的調達和舒暢，筋脈的柔軟需要水谷精微的滋養(yǎng)?！墩f文》曰：“筋者，肉之力也。從肉從力從竹。竹者，物之多筋者。說明筋可產力?，F(xiàn)在諸多學者對中醫(yī)的“筋”從當代醫(yī)學角度進行了探究，看法各異。李志安[2]認為“筋”是肌肉及其附著的肌腱、韌帶，生理上筋與肝密切相關，病理上也相互影響。劉濤等[3]認為經筋含韌帶和肌腱，其中肌腱是組成肌肉的一份子，統(tǒng)稱為“筋”，或者和肉相連叫做“筋肉”，也就是指兩端的筋與肉。當人體收到外界暴力，強轉拉迫，或者跌閃、積勞等因素就可造成筋的損害。筋骨為一個總體，《靈樞·經脈》曰“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長?！薄端貑枴ゐ粽摗吩啤白诮钪魇嵌麢C關也。”筋大多附著骨與關節(jié)之處，對骨有著約束之功?！峨s病源流犀燭》曰：“筋也者，所以束節(jié)絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也?！惫趋赖馁|地堅硬剛強，是形體的支柱，可保護內臟，是筋脈的起止點；而筋能制約骨。生理上筋骨密切相關，病理上筋骨也是相互影響?！峨y經》說：“四傷于筋，五傷于骨?！惫堑膿p傷也會導致相近的筋的損害，反過來筋的損傷又會導致骨骼的穩(wěn)定性變差，例如臨床上椎間盤，椎體以及骨關節(jié)之間的變化?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤肮钦钊?，氣血以流”筋骨是一個動靜平衡的整體，注重筋骨的關系，可使氣血流通，加速疾病的痊愈。

沈衛(wèi)東教授的臨床注重運用“骨強筋弱”的理論，特別是在頸椎病和膝關節(jié)疾病的治療上思想獨具特色，他認為頸椎病的發(fā)生，臨床除先天性的病變外，大多是“筋”病變在先，如不良姿勢、情緒緊張、潮濕、疲勞和外傷等，會出現(xiàn)“筋強”的改變，“筋”狀態(tài)的改變使其不能約束骨骼，使“骨”得形態(tài)發(fā)生了改變，最終打破了“筋骨”平衡的狀態(tài)。頸椎的生物力學平衡概念[4-5]也證實了這一觀點，頸椎之平衡含兩層面，一為內源的穩(wěn)定：含椎體、附件的椎間盤與相連之韌帶，此為靜力的平衡，二為外源的穩(wěn)定：主要是附于頸椎頸部的肌肉，是動力的平衡。在神經系統(tǒng)調控下，靜動力平衡保持著頸脊之穩(wěn)定性，若其中某一環(huán)節(jié)受到破壞都可引起甚至誘發(fā)頸椎失衡，即打破了“骨強筋弱”的狀態(tài)。流行病學表明，頸椎病的發(fā)生呈現(xiàn)患病率高和低齡化特點[6]，這也顯示了其危害在不斷的擴大。同樣對于膝關節(jié)的病變認識也是基于這一理論，膝關節(jié)的疾病包括骨性關節(jié)炎、滑膜炎、髕骨軟化、半月板損傷等，這些疾病的臨床表現(xiàn)也是“骨強筋弱”平衡被打破的表現(xiàn)。在治療方面，不管是于頸椎病還是膝關節(jié)疾病，導師在針刺治療的過程中都是重視對機體“筋強”狀態(tài)的改善，力圖從“筋”為著眼點，從調筋來達到“束骨利關節(jié)”的作用。對頸椎病的治療上，有已得到推廣的“項八針”實用技術，穴位主要選取頸椎旁左右六穴、啞門、大椎、八個穴位。頸椎旁六穴在2、4、6 頸椎棘突之下，后正中線旁開2寸。從解剖學來說，啞門穴位于第2頸椎(樞椎)棘突上緣，即位于寰樞椎之間，可以調節(jié)寰樞關節(jié)，對腦血管的收縮和舒張有雙重的作用[7]。“大椎穴,在第一椎上陷中,三陽督脈之會。”上承頭部，下啟諸脊骨,起到承上啟下的樞紐作用,其受力亦較集中,且能平衡各方向而使受力平均[8]。王擁軍等[9]認為“腎主骨、生髓” 與骨關節(jié)和脊柱病等骨性疾病都有密不可分的關系，作為“骨之大會”，針刺大椎可以改善椎體不穩(wěn)定狀態(tài)。頸三針，進針時朝頸椎的橫突斜刺，由于其臨于頸神經根的入口，對于神經根周圍之血管、韌帶及肌肉等結構，可以促進血管的擴張，減緩血液的凝聚態(tài)，又可降低炎性介質釋放，以及減少神經根的受壓，調整頸椎內外環(huán)境失穩(wěn)的狀態(tài)，通過松解“筋強”狀態(tài)下的筋脈，使骨骼恢復正常的狀態(tài)，達到“骨正筋柔”，相關的不適癥狀迎刃而解。

2 典型病例 宮某，女性，43歲，職員，于2015年11月25號初診。主訴：項背部疼痛1月余。1個月前由于勞累，出現(xiàn)項背部的疼痛，伴右上肢的麻木，拇指及食指比較嚴重，為求進一步診治，遂來我院。頸椎X片示頸椎生理弧度變直，頸椎CT三維重建顯示頸5～6、頸6～7椎間盤突出。查體：頸5、6 棘突旁有壓痛，右上肢臂叢神經牽拉試驗(+)，椎間孔擠壓試驗(-)。癥見：頸項部疼痛，伴右上肢麻木，拇指及食指尤甚，夜間加重，伴口苦，咽干，舌淡苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷為神經根型頸椎?。恢嗅t(yī)診斷為頸椎病-筋傷。

沈衛(wèi)東教授予“項八針”針刺治療，頸椎左右各六穴、啞門、大椎八個穴位。頸旁六穴分別位于第2、4、6 頸椎棘突之下，距后正中線2寸。操作:患者俯臥位或著坐位，75%乙醇常規(guī)消毒取穴處皮膚，華佗牌一次性無菌針灸針(使用0.25 mm×40 mm )，斜刺啞門穴0.5～1.0寸; 下頜方向斜刺大椎穴0.5～1.0寸;頸椎旁六穴，針刺時向橫突方向斜刺45°，深度0.5～0. 8寸。諸穴均行平補平瀉手法，得氣為度，留針半個小時。治療結束后患者自覺局部肌肉僵直感有所減輕，每周治療3 次，2周為1 個療程，2個療程后諸癥消失，隨訪至今未復發(fā)。

按：患者為職員，長期伏案工作，由于工作姿勢不當，使頸部的經脈長期不能得到休息，造成了“筋強”。而筋脈的強硬又使骨骼失去了穩(wěn)定，發(fā)生了一些改變，如頸椎生理弧度變直，頸5～6、頸6～7 椎間盤突出，查體棘突有壓痛，臂叢神經牽拉試驗(+)，這些都是頸椎內外環(huán)境發(fā)生失衡的病理基礎，破壞了頸椎“骨強筋弱”生理狀態(tài)，故會出現(xiàn)項背部的疼痛等癥狀。在治療的過程中，以“筋強”為原則，調整“筋骨”的關系，恢復氣血的運行，療效十分顯著。

3 討 論 《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也”,“束骨”失調出現(xiàn)則骨不穩(wěn)定等變化,“利機關”失調則出現(xiàn)運動功能障礙?！肮钦钊帷币彩恰肮菑娊钊酢钡牡囊环N具體表現(xiàn)?！肮菑娊钊酢弊鳛闄C體的一個整體的相對平衡的狀態(tài)，對我們臨床上治療此類失衡的疾病是非常有實際意義的，筋骨是統(tǒng)一的整體，臨床上一般比較注重骨的調節(jié)，較少從“筋強”這一觀點入手。在臨床治療過程中，運用“骨強筋弱”的理論，不管是頸椎病還是膝關節(jié)的病變，多從“筋”入手，通過調整“筋”來實現(xiàn)“筋骨”的統(tǒng)一。從現(xiàn)代醫(yī)學來說，調節(jié)“筋骨”之間的關系就是調整了內源的穩(wěn)定性(椎體、附件的椎間盤以及相連的韌帶)和外源的穩(wěn)定性(附著頸椎之頸部肌肉)兩者的關系，維持靜力和動力之衡，在神經系統(tǒng)進一步調整下，動靜力平衡又維持著機體的穩(wěn)定。在今后的臨床中，希望將“骨強筋弱”的思想中的可用之處，融會貫通到診治疾病的過程中，多一種臨床治療思路。

[1] 王玉興. 黃帝內經靈樞三家注·下編[M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社,2013：145.

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[3] 劉 濤,李 平.經筋實質初探[J].中國針灸,2007,27( 4)：297-298.

[4] 王成勝，張麗紅，宋 剛，等.頸椎病臨床表現(xiàn)與X 線表現(xiàn)對照分析[J]. 實用醫(yī)技雜志，2008，15(20)：2627-2628.

[5] 姜淑云，房 敏，左亞忠，等.頸部肌群與頸椎病[J].頸腰痛雜志，2006，27(3)：235-238.

[6] 柯尊華.王靜怡頸椎病流行病學及發(fā)病機理的研究進展[J]. 頸腰痛雜志，2014，35(1)：62-64.

[7] 李衛(wèi)東，曹海學. 啞門穴解剖結構與安全針刺法的研究[J]. 安徽中醫(yī)學院學報,1988,17(5):40-41.

[8] 王擁軍,卞 琴,崔學軍,等.“腎主骨” 理論研究的思路與方法[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2010，24(1)：8-11.

[9] 宋直異，王擁軍，施 祀. 骨會—大椎考[J].上海針灸雜志，2013，32(7)：608-610.

(收稿：2017-04-11)

*上海市衛(wèi)計委“海派中醫(yī)流派傳承研究基地”項目(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-O14)

△通訊作者

《內經》 @骨強筋弱

R221

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.064