劍飛

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院·揚州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚州，225001)

·臨床經(jīng)驗·

腹腔鏡子宮肌瘤誤剔45例原因分析

劍飛

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院·揚州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚州，225001)

子宮肌瘤；腹腔鏡檢查

子宮肌瘤是婦科常見疾病，近年腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)成為保留子宮患者首選的手術(shù)方式，但由于種種原因，腹腔鏡子宮肌瘤剔除時會發(fā)生誤剔除現(xiàn)象，本文即對此加以總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015～2016年因子宮肌瘤行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的55例患者為研究對象，術(shù)中均存在子宮肌瘤誤剔除情況?；颊?3～47歲，既往體健，無精神疾病及凝血機制異常史，因多發(fā)性子宮肌瘤，月經(jīng)過多，膀胱、直腸壓迫癥狀等予以手術(shù)，均有手術(shù)指征，且與患方充分溝通后均要求保留子宮，選擇腹腔鏡手術(shù)。入院后完善相關(guān)檢查如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等無明顯異常，宮頸細胞學(xué)及病毒檢查初步排除惡性疾病。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻，患者取膀胱截石位，置入舉宮器。分別于臍上緣、麥氏點及左下腹臍與髂前上棘處穿刺5 mm、10 mm Trocar，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。探查盆腔，酌情分離粘連，找到子宮肌瘤，縮宮素注射宮體，切開肌瘤表面，循其假包膜向內(nèi)、向下剔除肌瘤，0號可吸收線縫合瘤腔，肌瘤經(jīng)粉碎機絞成條后取出。

2 結(jié) 果

2.1 誤剔除情況

2.1.1 一瘤變二瘤 12例患者術(shù)前B超提示單發(fā)肌瘤，但術(shù)中腹腔鏡下見子宮前壁及后壁均有明顯瘤樣突起，此時用單極電凝鉤切開單個肌瘤表面，發(fā)現(xiàn)肌層較厚，向下較深處才發(fā)現(xiàn)色白呈球形肌瘤，剔除肌瘤，欲再剔除另一個肌瘤時，發(fā)現(xiàn)突起已不明顯，試探性切開原突起表面，未發(fā)現(xiàn)肌瘤痕跡。證實術(shù)中見到的兩個肌瘤樣突起為瘤體偏大或分葉狀引起的，實質(zhì)上還是單發(fā)肌瘤。

2.1.2 縮宮素的影響 8例患者常規(guī)于子宮肌層注射縮宮素后見子宮收縮，表面收縮變緊發(fā)白樣，出現(xiàn)疑似小肌瘤樣突起，誤以為縮宮素將原本隱藏的小肌瘤暴露出來，而于突起處表面切開，結(jié)果未能發(fā)現(xiàn)肌瘤，又重新縫合止血等。當縮宮素作用減弱消失后，術(shù)畢發(fā)現(xiàn)原先突起并無明顯異常，錯誤地予以剔除了。

2.1.3 宮角處隆起 本組14例患者腹腔鏡下見一側(cè)宮角處明顯隆起，極似肌瘤突起，而且患者子宮亦有其他數(shù)個肌瘤樣突起，切開表面，出血較多，但只見肌層，不見肌瘤病灶，這與宮角處血運豐富且天然有隆起樣外觀有關(guān)，部分患者表現(xiàn)尤其明顯，因此錯誤地予以切開。

2.1.4 子宮腺肌癥 本組中9例患者子宮肌瘤與子宮腺肌癥并存，尤其后壁子宮腺肌癥病灶多見，局部亦呈瘤樣突起，表面光滑，切開表面后發(fā)現(xiàn)肌層增厚，甚至有小紫藍色病灶點，但找不到肌瘤，而腺肌癥病灶廣泛，難以徹底切除，造成誤剔除。

2.1.5 剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連導(dǎo)致的肌瘤假象 9例患者有剖宮產(chǎn)史，且術(shù)中見子宮下段與腹膜、部分膀胱表面較致密束帶樣粘連，從而引起子宮解剖形態(tài)的改變，使原本應(yīng)該容易發(fā)現(xiàn)的肌瘤突起不明顯，而因為粘連引起的假性突起極似肌瘤樣突起，尤其小肌瘤樣突起，切開后才發(fā)現(xiàn)為肌層，假性變異，只能再次縫合，重新剔除。

2.1.6 舉宮器錯判 3例患者誤將舉宮器造成的突起當作子宮小肌瘤，多見于后位子宮患者，舉宮器頂起的情況下，子宮前壁表面有發(fā)白的突起病灶，極似子宮小肌瘤突起，往往切開了發(fā)現(xiàn)僅為子宮肌層，無肌瘤。

2.2 預(yù)后 術(shù)后均常規(guī)予以促進子宮收縮、補液等治療，均恢復(fù)良好，無血腫等并發(fā)癥發(fā)生，按期出院。術(shù)后病理與術(shù)中診斷符合，隨訪患者無明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及、技術(shù)水平的不斷提高，婦科腹腔鏡的臨床應(yīng)用范圍越來越廣。子宮肌瘤是女性常見的良性腫瘤，當其體積較小或數(shù)量較少時，不會對機體產(chǎn)生不良影響，但體積增大到一定程度或數(shù)量過多時，機體常因為瘤體壓迫子宮及其附近器官，出現(xiàn)月經(jīng)過多、尿頻、尿急、排尿及排便困難等各種臨床癥狀，對于符合手術(shù)指征的子宮肌瘤患者，及時通過手術(shù)切除瘤體是十分有必要的。目前腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是廣大女性患者為保留子宮而選擇的常見術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、康復(fù)快、痛苦小的優(yōu)勢，術(shù)后腸管排氣時間、臟器粘連等均較開腹手術(shù)明顯改善，缺點是多發(fā)性肌瘤難以全部剔除，缺乏術(shù)者手的直觀觸摸，容易遺漏、誤剔除，而開腹手術(shù)中幾乎不會發(fā)生。這固然與器械操作的缺點有關(guān)，也與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗與技巧、術(shù)前細致準備、對患者病情的評估相關(guān)，尤其多發(fā)性子宮肌瘤，需引起重視[1]。

如何避免腹腔鏡子宮肌瘤誤剔除現(xiàn)象的發(fā)生，最重要的是術(shù)者應(yīng)分析發(fā)生的原因，針對原因?qū)ふ易罴训闹委熓侄?。首先，術(shù)者應(yīng)提高醫(yī)療水平，術(shù)前充分評估病灶性質(zhì)、空間位置、毗鄰關(guān)系，術(shù)中有準確判斷，精確的B超定位十分重要。術(shù)前患者均接受B超檢查，但有的術(shù)者并未親自核對肌瘤位置、大小、數(shù)量，過于看重自身手術(shù)經(jīng)驗。因此我們建議術(shù)前術(shù)者必須親自復(fù)核，做到心中有數(shù)，必須明確肌瘤位于前壁、后壁、側(cè)壁或單發(fā)、多發(fā)[2-3]。其次，術(shù)中不能輕易切開子宮肌層，尤其術(shù)前提示單發(fā)肌瘤但術(shù)中出現(xiàn)兩個突起時，更應(yīng)結(jié)合B超結(jié)果，否則容易切開過深，甚至深達宮腔，創(chuàng)面較大，留下感染隱患等，選擇大的、易于操作的突起切開為宜。對于縮宮素引起的假性肌瘤突起，可與未注射前的影像進行對比，如果是不規(guī)則的突起，不切開為宜，助手同時亦應(yīng)提醒；同樣對于宮角處的明顯突起也是如此，一般不切開為宜，因?qū)m角處血運豐富，且生長較大肌瘤的可能性很小，主要病灶還是在偏離宮角處，因此寧剔除中央病灶、寧少勿多地選擇性切開，以減少對正常宮角的破壞與出血[4-5]。術(shù)前需仔細詢問病史與體檢，合并子宮腺肌癥的患者應(yīng)心中有數(shù)，尤其后壁突起，如果錯誤地切開，難以切除干凈、難以縫合，臨床效果不佳，得不償失。舉宮器誤判，只要切開前讓舉宮器換個方向，有無真性肌瘤就會明顯區(qū)別開來，這對于開展初期尤其需要注意鑒別。剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連引起的解剖變異，必要時先恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，切開致密粘連束帶，恢復(fù)正常后即容易判斷與鑒別了。必要時可行術(shù)中B超，雖然麻煩，但減少了誤切的幾率[6]。

總之，腹腔鏡子宮肌瘤誤剔除雖非常見，亦非極少見，臨床上時有發(fā)生，只有術(shù)者保持高度的責任心，不斷提高技術(shù)水平與責任心，術(shù)前仔細檢查與評估，核對B超，術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，不盲目輕易切開子宮，才能減少誤剔的發(fā)生，避免對患者的傷害。

[1] Taniguchi F,Koike N,Kikukawa T,et al.An evaluation of laparoscopic hysterectomy alone versus in combination with laparoscopic myomectomy for patients with uterine fibroids[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2017,210:132-138.

[2] Po LK,Liu GY.Development of Uterine Smooth Muscle Tumour of Uncertain Malignant Potential (STUMP) After Laparoscopic Myomectomy of an Atypical Leiomyoma[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(6S):S231.

[3] Shah S,Odejinmi JF,Agarwal N.In Laparoscopic Myomectomy, Does a Caseload of 100 Patients During the Learning Curve Produce a Significant Improvement in Performance Measures?[J].J Obstet Gynaecol India,2016,66(Suppl 1):422-427.

[4] Kulkarni MR,Dutta I,Dutta DK.Clinicopathological Study of Uterine Leiomyomas:A Multicentric Study in Rural Population[J].J Obstet Gynaecol India,2016,66(Suppl 1):412-416.

[5] Yang W,Cheng Z,Yu J,et al.Multicentre study to evaluate the clinical effects of laparoscopic uterine artery occlusion in combination with myomectomy to treat symptomatic uterine leiomyomas[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,204:9-15.

[6] Donnez J,Dolmans MM.Uterine fibroid management:from the present to the future[J].Hum Reprod Update,2016,2(6):665-686.

1009-6612(2017)11-0846-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.846

R713.4

B

2017-06-30)