李 堅(jiān)，袁 偉，張志勇，李 歐，蔡 鑫，唐 鋼，魏恒明

﹙巴中市中心醫(yī)院，四川 巴中，636000﹚

·論 著·

單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究

李 堅(jiān)，袁 偉，張志勇，李 歐，蔡 鑫，唐 鋼，魏恒明

﹙巴中市中心醫(yī)院，四川 巴中，636000﹚

目的探討單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的臨床應(yīng)用價(jià)值及手術(shù)技巧。方法回顧分析2013年11月至2016年5月為27例患者行經(jīng)臍單孔LC的臨床資料。其中膽囊結(jié)石10例，膽囊息肉15例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉2例。做臍下緣弧形切口，采用三通道套管，膽囊動(dòng)脈及膽囊管使用5 mm鈦夾夾閉。觀察手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果。結(jié)果24例成功完成手術(shù)，2例因膽囊分破、膽囊動(dòng)脈出血中轉(zhuǎn)為三孔法，1例因膽囊三角粘連、分離困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間平均(57.83±7.44) min。術(shù)中出血量lt;10 ml，均未放置腹腔引流管。術(shù)中無(wú)副損傷，術(shù)后無(wú)出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。臍部切口愈合后疤痕隱蔽，患者對(duì)治療及美容效果滿意。結(jié)論經(jīng)臍單孔LC較傳統(tǒng)LC操作困難，但腹壁美容效果較好，具有臨床推廣價(jià)值。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；經(jīng)臍；單孔

隨著微創(chuàng)技術(shù)在普通外科的發(fā)展，安全、無(wú)痛、無(wú)瘢痕成為現(xiàn)代外科醫(yī)師的追求。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，技術(shù)日趨成熟，并由傳統(tǒng)四孔法、三孔法逐漸向單孔轉(zhuǎn)變。2007年5月Podolsky等[1]完成首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)，2008年11月13日山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胡三元教授等[2]完成國(guó)內(nèi)首例TUSPLC，因單孔技術(shù)具有更美容、更微創(chuàng)的效果，目前已成為國(guó)內(nèi)研究應(yīng)用的熱點(diǎn)。自2013年11月我院開(kāi)始施行TUSPLC，截至目前共成功完成24例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年11月至2016年5月27例行TUSPLC患者的臨床資料，其中男5例，女22例，平均(45.0±9.55)歲。B超檢查提示膽囊結(jié)石10例，膽囊息肉15例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉2例?；颊呔鶡o(wú)近期膽囊炎急性發(fā)作史、上腹部手術(shù)史、嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證，體型偏瘦，同時(shí)有美容效果要求。

1.2 器械準(zhǔn)備 電子腹腔鏡(10 mm 30°腹腔鏡)，國(guó)產(chǎn)單孔腹腔鏡器械1套(多孔Trocar，彎分離鉗、電凝鉤、電凝棒、吸引器、剪刀、施夾器等)，并備常規(guī)腹腔鏡器械及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹器械。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，頭高30度，左傾15度，術(shù)者立于患者左側(cè)。沿臍上緣全層切開(kāi)臍部，切口15～25 mm。置入國(guó)產(chǎn)多通道平臺(tái)，插入1枚10 mm Trocar及兩枚5 mm Trocar，建立氣腹。經(jīng)10 mm Trocar置入30度腹腔鏡，右側(cè)5 mm Trocar置入電凝鉤、分離鉗等器械，左側(cè)5 mm Trocar置入抓鉗。置入彎曲器械調(diào)整器械間的角度，抓鉗牽拉膽囊，充分暴露膽囊三角區(qū)，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈并夾閉，用彎曲剪刀切斷膽囊管。電凝鉤緊貼膽囊漿膜層分離，膽囊床用電凝棒燒灼止血，膽囊連同國(guó)產(chǎn)多通道平臺(tái)經(jīng)臍部切口取出，用可吸收線縫合切口，防止臍疝發(fā)生。

2 結(jié) 果

24例成功完成手術(shù)，2例因膽囊分破、膽囊動(dòng)脈出血中轉(zhuǎn)為三孔法，1例因膽囊三角粘連、分離困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間平均(57.83±7.44) min。術(shù)中出血量lt;10 ml，均未放置腹腔引流管。術(shù)中均無(wú)副損傷，術(shù)后均無(wú)出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。臍部切口愈合后疤痕隱蔽，患者對(duì)治療及美容效果滿意。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)器械的改進(jìn)及人們對(duì)美容需求的提高，更美觀、更微創(chuàng)成為腹腔鏡外科發(fā)展的新方向。LC從經(jīng)典的四孔技術(shù)，發(fā)展到目前常規(guī)的三孔、二孔技術(shù)、單孔技術(shù)及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)[3]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)是以軟式內(nèi)鏡為治療工具，不經(jīng)皮膚切口，而經(jīng)口、陰道、結(jié)直腸等自然腔道治療腹腔疾病的新興技術(shù)，但NOTES的部分技術(shù)，如安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、感染、縫合技術(shù)等仍處于探索階段。而臍是胚胎時(shí)期的自然孔道，也是身體上與生俱來(lái)的唯一瘢痕，如能單純通過(guò)臍孔完成腹腔內(nèi)臟器的手術(shù)，既能實(shí)現(xiàn)無(wú)瘢痕手術(shù)的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問(wèn)題，同時(shí)還可使用常規(guī)腹腔鏡器械完成操作，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然孔道外科技術(shù)，又稱為胚胎性自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[4]。

為了更進(jìn)一步提高本院微創(chuàng)技術(shù)、推廣本市微創(chuàng)技術(shù)，我院自2009年11月成功施行本市首例單孔LC以來(lái)，目前共成功完成24例TUSPLC，2例因膽囊分破、膽囊動(dòng)脈出血中轉(zhuǎn)為三孔法，1例因膽囊三角粘連、分離困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥?；颊邔?duì)治療及美容效果滿意。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 TUSPLC尚處于臨床研究階段，為順利開(kāi)展此手術(shù)，保障手術(shù)安全，病例的選擇至關(guān)重要。因?yàn)樵趩慰讞l件下，腹腔鏡與各種操作器械幾乎平行入腹，造成了一系列操作上的困難，因此其適應(yīng)證較多孔腹腔鏡更嚴(yán)格。對(duì)病例的選擇目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此我院開(kāi)展此手術(shù)時(shí)參考了國(guó)內(nèi)先進(jìn)醫(yī)院的選擇標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)近期無(wú)膽囊炎急性發(fā)作史，估計(jì)無(wú)嚴(yán)重粘連的膽囊良性疾病；(2)無(wú)上腹部手術(shù)史；(3)B超提示膽囊輪廓形態(tài)正常，無(wú)膽囊積液或萎縮；(4)身材適中；(5)患者有美容要求。我院根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選擇27例患者施術(shù)，其中24例獲得成功。結(jié)合開(kāi)展此手術(shù)的成功病例，我們認(rèn)為初期最好選擇膽囊息肉或靜止型膽囊結(jié)石病例，尤其膽囊炎癥重、膽囊三角區(qū)粘連重的患者不宜選擇，并應(yīng)做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的準(zhǔn)備，單孔處理困難時(shí)可中轉(zhuǎn)三孔法處理。目前國(guó)內(nèi)也有急性結(jié)石性膽囊炎成功施行TUSPLC的報(bào)道[6]，我們相信經(jīng)過(guò)初期探索與實(shí)踐階段后，隨著術(shù)者操作技術(shù)的嫻熟及單孔器械的改進(jìn)，TUSPLC的適應(yīng)人群會(huì)更廣。

3.2 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng) 因經(jīng)臍TUSPLC的器械置入部位集中于穿刺通道，平行進(jìn)入，難以形成操作三角，器械間相互干擾，導(dǎo)致操作非常困難[7]。我們體會(huì)：(1)開(kāi)展此手術(shù)前，應(yīng)學(xué)會(huì)左手靈活操作分離鉗、電凝鉤等器械。因患者左側(cè)5 mm Trocar需右手置入抓鉗抓住膽囊后，膽囊抓鉗的弓形臂朝患者右上方向，患者右側(cè)5 mm Trocar需置入電凝鉤、分離鉗等器械。(2)穿刺通道置入時(shí)，10 mm孔朝頭部，左右5 mm為操作孔，左側(cè)操作孔置入膽囊抓鉗，右側(cè)置入電凝鉤、電凝棒、吸引器、施夾器。由于器械有彎度，置入時(shí)不方便，建議在其上涂抹石蠟油方便進(jìn)入。(3)因器械在同一平面，空間狹小，為了操作方便可采用5 mm腹腔鏡。(4)器械置入后應(yīng)耐心調(diào)整角度，初學(xué)者開(kāi)始找不到方向感可能會(huì)緊張致操作困難。置入膽囊抓鉗后抓住膽囊頸部，旋轉(zhuǎn)抓鉗使其弧臂部朝上，給置入電凝鉤提供空間。(5)置入器械時(shí)應(yīng)緩慢，防止器械損傷肝臟、腸管。(6)操作過(guò)程中一定做到精細(xì)、準(zhǔn)確，始終保持術(shù)野清晰，精確止血，盡量避免副損傷，尤其防止出血、分破膽囊，因?yàn)榇朔N情況下單孔較三孔操作更困難，甚至導(dǎo)致中轉(zhuǎn)。(7)臍部切口采用三層縫合，以防止臍疝形成。

3.3 TUSPLC優(yōu)勢(shì) 目前TUSPLC技術(shù)尚處于早期應(yīng)用階段，前瞻性對(duì)照研究病例少，國(guó)內(nèi)多以病例回顧性分析研究為主。從目前研究報(bào)道來(lái)看，優(yōu)勢(shì)為：(1)TUSPLC更微創(chuàng)，避免腹壁神經(jīng)、肌肉被切斷，術(shù)后疼痛輕，早下地活動(dòng)，腹腔粘連、肺部感染等并發(fā)癥減少。(2)TUSPLC更直接的優(yōu)勢(shì)是更具微創(chuàng)、美容的效果，手術(shù)瘢痕隱蔽，幾乎可達(dá)到無(wú)瘢痕，尤其適于對(duì)美觀要求較高的人群。(3)TUSPLC在取出膽囊時(shí)相對(duì)容易且不易破裂，降低了切口感染的幾率[8]。

3.4 手術(shù)發(fā)展方向 (1)器械的改進(jìn)：目前我國(guó)已出現(xiàn)了多種單孔腹腔鏡專用器械，如曲線形電凝鉤、電凝棒、針式腹腔鏡，可彎曲腹腔鏡，軟套管等[9]。此外，還有帶活動(dòng)關(guān)節(jié)的腹腔鏡、抓鉗、剪刀等，明顯減少了器械間的干擾。(2)穿刺裝置的改進(jìn):國(guó)外方面的研究成果較多，如Uni-X、Gel-Port、Trans-Enterix system等[10]，以減少漏氣，并符合肥胖患者的需求。(3)隨著手術(shù)操作的嫻熟、器械的研發(fā)，包括急性膽囊炎的單孔手術(shù)及其他手術(shù)也逐一開(kāi)始嘗試。

與傳統(tǒng)LC相比，TUSPLC在更加微創(chuàng)的同時(shí)，減少了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后疼痛輕，減少了麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的用量；術(shù)后患者康復(fù)快，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)階段可行的“No scar”技術(shù)。開(kāi)展TUSPLC初期可能因器械協(xié)調(diào)及手術(shù)操作不適應(yīng)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，將成為治療膽囊良性疾病更理想的方法，單孔技術(shù)會(huì)更廣泛的應(yīng)用于臨床。

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2017-04-02)

(英文編輯：黃 鑫)

Clinicalstudyoftransumbilicalsingle-portlaparoscopiccholecystectomy

LIJian,YUANWei,ZHANGZhi-yong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofBazhongCity,Bazhong636000，China

Objective:To explore the clinical value and surgical technique of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy (LC).MethodsClinical data of 27 paients who underwent transumbilical single-port LC from Nov.2013 to May 2016 were retrospectively analyzed.There were 10 cases of cholecystolithiasis,15 cases of gallbladder polyps and 2 cases of cholecystolithiasis combined with polyps.Through a 2 cm transumbilical incision,a tri-channel Trocar was placed,the cystic duct and artery was closed with 5 mm titanium clips.The operation complications,operation time and effect were recorded.ResultsIn 27 cases,24 cases were successful.Two cases were converted to three-port LC because of gallbladder rupture or bleeding of gallbladder artery,one case was converted to open cholecystectomy because of the gallbladder triangle adhesion and difficulty in separation.The operation time was (57.83±7.44) min in average.The operative bleeding volume of these cases was less than 10 ml without abdominal cavity drainage tube.No vice-damage,postoperative bleeding or bile leakage were found.Umbilical scar was hidden and patients were satisfied about the treatment and cosmetic effect of transumbilical single-port LC.ConclusionsTransumbilical single-port LC is more difficult than traditional LC,but it is associated with excellent cosmetic effect in abdominal wall and is worthy of clinical popularization.

Cholecystectomy,laparoscopic;Transumbilicus;Single-port

1009-6612(2017)11-0832-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.832

李 堅(jiān)(1976—)男，四川省巴中市中心醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事普通外科及微創(chuàng)外科的研究。

R657.4

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