周 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

老年食管癌合并肝血管瘤患者1例圍手術(shù)期護(hù)理

周 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

食管癌；肝血管瘤；圍手術(shù)期護(hù)理

食管癌是最常見(jiàn)的一種消化道腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率高，約占癌癥病死例數(shù)的23%［1］。肝血管瘤是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，其中絕大部分為海綿狀血管瘤，其尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.35%～7.0%［2］。肝血管瘤長(zhǎng)時(shí)間的慢性生長(zhǎng)與周圍組織形成廣泛的交通血管，當(dāng)其緊鄰肝門、下腔靜脈及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)主肝靜脈使手術(shù)切除的難度和危險(xiǎn)性極大［3］。巨大肝血管瘤壓迫肝臟使之萎縮而失去功能，外力作用下可能導(dǎo)致破裂出血危及生命，手術(shù)切除是治療肝血管瘤最徹底、理想的方法［4］。老年患者由于生理機(jī)能減退、器官老化，常合并各種急慢性疾病。我院于2016年6月30日收治l例合并肝血管瘤的老年食管癌患者，經(jīng)精心的手術(shù)治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院。

1 臨床資料

患者男，73歲。出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)哽噎不適1月余，后至外院檢查電子食管鏡示：距門齒32～38 cm見(jiàn)腫塊，活檢病理為鱗狀細(xì)胞癌。于2016年6月30日入院。查體：體溫37.2℃，脈搏84次／min，呼吸20次／min，血壓147／98 mmHg；患者有高血壓史20余年，現(xiàn)服用硝苯地平、珍菊降壓片控制，血壓控制在正常范圍。入院后查CT示：食管中下段管壁增厚強(qiáng)化，肝內(nèi)數(shù)枚低密度灶，肝血管瘤及囊腫可能，部分轉(zhuǎn)移待排。兩肺紋理稀疏，透亮度增高，兩上肺及右肺中葉明顯，兩肺可見(jiàn)少量條索狀致密影，局部伴鈣化，兩肺肺氣腫及慢性炎癥。B超：肝右葉囊腫，左葉實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)（血管瘤？）右葉多發(fā)實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)（血管瘤？）；食管造影檢查：食管中下段癌。心電圖示：正常竇性心律，左前分支阻滯；查肺功能示：用力肺活量為2.17 L，用力呼氣1秒量為1.60 L，提示通氣功能中度障礙（限制型），肺彌散功能障礙顯著。7月5日醫(yī)務(wù)科、主管醫(yī)師和患者家屬進(jìn)行3方談話，患者心肺功能、肝功能估計(jì)能耐受手術(shù)，患者及家屬同意治療方案。于7月6日在全身麻醉下行Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)（右胸2切口）＋肝左葉部分切除活檢術(shù)＋右上肺大泡切除術(shù)，術(shù)中患者出血800 mL，血壓為135／80 mmHg，按醫(yī)囑輸血血漿200 mL，少漿血2單位，順利關(guān)胸、關(guān)腹，手術(shù)時(shí)間4 h。術(shù)中置中心靜脈管1根，胃管1根，胸管1根接水封瓶，胸管1根接負(fù)吸球，右上腹引流管1根接負(fù)吸球和右下腹引流管1根接負(fù)吸球，空腸造瘺管1根，尿管1根，止痛泵1根。術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。7月7日，患者病情平穩(wěn)，返回病房，予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧3 L／min?？垢腥?、保胃抑酸、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后第2天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。硝酸甘油20 mg＋生理鹽水50 mL靜脈泵入，1 mL／h持續(xù)靜推，低劑量硝酸甘持續(xù)維持可以有效保持微血管擴(kuò)張，保證肝血管的血流灌注，防止肝衰竭。硝酸甘油泵維持至7月14日8：00停止，同時(shí)停心電監(jiān)護(hù)、吸氧。術(shù)后按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)ALTAST，ASTM：高于正常值。于14號(hào)恢復(fù)正常。血常規(guī)：白細(xì)胞中性粒細(xì)胞：高于正常值；紅細(xì)胞低于正常值。于10日恢復(fù)正常。7月8日拔止痛泵；7月9日拔尿管；7月15日拔胃管；7月17日拔胸管、胸球、右上腹球及右下腹球，予以出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①患者入院后做好入院宣教，做好各項(xiàng)安全評(píng)估：壓瘡評(píng)估、跌倒評(píng)估、疼痛評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。按醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。②呼吸道管理：由于患者肺功能檢查提示通氣功能中度障礙會(huì)對(duì)術(shù)后肺功能恢復(fù)造成影響，給患者使用深呼吸功能鍛煉器進(jìn)行訓(xùn)練，每日6次，每次1 h完成10次正確的呼吸，以增強(qiáng)患者肺功能，提高肺的順應(yīng)性。③腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1 d給予全流汁，術(shù)前晚予以灌腸，術(shù)前禁食禁水8～10 h。④術(shù)晨護(hù)理：備皮，留置胃管，指導(dǎo)患者正確穿抗血栓壓力帶，與手術(shù)室做好患者交接工作。

2.2 術(shù)中護(hù)理 認(rèn)真核對(duì)患者信息確保手術(shù)正確進(jìn)行，配合麻醉師進(jìn)行氣管插管等全身麻醉準(zhǔn)備，巡回護(hù)士按醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)血并輸血防止低血容量造成器官損傷，器械護(hù)士嫻熟的配合可以有效縮短手術(shù)時(shí)間。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 ①與麻醉師做好患者的交接班。②監(jiān)測(cè)生命體征。③保持呼吸道通暢并給予持續(xù)氧氣吸入3 L／min，開胸術(shù)后患者持續(xù)的氧氣吸入可以防止低氧血癥，有利于肺功能恢復(fù)，而且術(shù)后24～48 h給予持續(xù)低流量吸氧（1～2 L／min），可增加肝細(xì)胞供氧量，有利于肝臟的修復(fù)和再生［5］。④麻醉未清醒即給予低半臥位，即高床頭30°，麻醉清醒后保持半臥位或坐位，有利于患者的呼吸和引流，促進(jìn)肺擴(kuò)張。⑤皮膚護(hù)理。⑥安全防護(hù)。⑦完善各項(xiàng)護(hù)理記錄單。

2.3.2 做好呼吸道的護(hù)理 術(shù)后第1天繼續(xù)使用深呼吸功能鍛煉器鍛煉至2個(gè)月以上，幫助患者促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。深呼吸功能鍛煉器能幫助患者進(jìn)行正確的深呼吸訓(xùn)練，改變不良的呼吸方式；充分?jǐn)U張小氣道和肺泡，減少肺部并發(fā)癥。按照正確方法吸氣后，實(shí)際容量達(dá)到1 500 mL以上，證明肺功能恢復(fù)良好。持續(xù)吸氧，術(shù)后第1天開始拍背咳嗽，每2小時(shí)1次，從下往上，從外到內(nèi)，邊拍背邊咳嗽，并給予充分鎮(zhèn)痛，讓患者能夠進(jìn)行有效咳嗽咳痰。

2.3.3 導(dǎo)管的護(hù)理 做好各種導(dǎo)管的護(hù)理，保持引流管通暢、密閉、無(wú)菌并妥善固定且及時(shí)準(zhǔn)確記錄引流液的色質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.3.4 飲食的護(hù)理 術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食。禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后2～3天遵醫(yī)囑給予瑞能200 mL×4瓶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。7月14日予以拔除胃管開始進(jìn)食。先試飲少量水，逐漸過(guò)渡到流汁-半流汁-軟食-普食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。

2.3.5 疼痛的護(hù)理 術(shù)后予自控式持續(xù)止痛泵，協(xié)助患者咳嗽時(shí)用雙手壓住固定傷口及鼓勵(lì)患者雙手抱枕于腹前以減輕疼痛。遵醫(yī)囑威爾曼1 g×2支，每天2次、凱紛50 mg，每12小時(shí)1次止痛治療。定時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，該患者根據(jù)長(zhǎng)海痛尺每日3次評(píng)估分?jǐn)?shù)未大于3分。

2.3.6 活動(dòng)與功能鍛煉 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)無(wú)禁忌證即可下床活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)妥善固定引流管，注意安全，每日下床活動(dòng)至少4次，每次30～45 min。

2.3.7 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

2.3.7.1 術(shù)后出血及胸腔積液 ①出血：術(shù)后出血與術(shù)中止血不徹底、血管結(jié)扎線脫落和肝切除導(dǎo)致凝血功能障礙等有關(guān)。所以術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的排尿量、傷口敷料、腹脹等情況?；颊咝g(shù)后2～3 h內(nèi)如果引流液量超過(guò)100 mL／h，且呈色鮮紅，伴血凝塊，同時(shí)有血壓下降脈搏增快等癥狀，應(yīng)疑為活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)生，予以藥物治療，并做好開胸開腹止血的準(zhǔn)備。引流量雖不多，經(jīng)大量輸血治療，循環(huán)狀況仍未好轉(zhuǎn)，血壓下降，中心靜脈壓下降，考慮為內(nèi)出血的可能。該患者術(shù)后第一日胸腔引流管引流量為500 mL、色紅，通知醫(yī)生，囑患者減少下床活動(dòng)，每小時(shí)觀察引流液的色質(zhì)量，觀察心電監(jiān)護(hù)及生命體征，并按醫(yī)囑給予巴曲亭2單位靜脈推注，患者收縮壓壓維持在120～125 mmHg之間，舒張壓維持在65～80 mmHg之間。次日胸腔引流管引流量為300 mL，以后逐漸減少予7月17日拔除胸管。②胸腔積液：術(shù)后如果患者出現(xiàn)體溫升高、氣促、胸痛、上腹部疼痛等情況，應(yīng)考慮有胸腔積液或膈下積液。使患者處于半坐臥位以預(yù)防膈下積液，同時(shí)注意保持引流管暢通，并每2小時(shí)觀察引流液的色、質(zhì)、量等情況；并對(duì)患者實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充蛋白。

2.3.7.2 肝衰 由于肝血管瘤肝葉切除量大，術(shù)中失血多，肝細(xì)胞缺血缺氧，生理功能降低，如不加以保護(hù)易引起肝衰。肝衰早期表現(xiàn)為極度乏力、腹脹、嘔吐，有黃疸出現(xiàn)并進(jìn)行性加深，有出血傾向。中期可出現(xiàn)肝性腦病和腹腔積液。晚期：出現(xiàn)難治性并發(fā)癥，Ⅲ度以上肝性腦病，嚴(yán)重出血傾向。實(shí)驗(yàn)室可表現(xiàn)為淀粉酶極度增高，同時(shí)電解質(zhì)紊亂。故術(shù)后5～7 d內(nèi)除輸入大量葡萄糖和維生素外，還應(yīng)補(bǔ)給200～300 mL血漿或5～10 g白蛋白，術(shù)后24～48 h給予持續(xù)低流量吸氧（1～2 L／min），可增加肝細(xì)胞供氧量，有利于肝臟的修復(fù)和再生［5］。遵醫(yī)囑qod查血常規(guī)、生化指標(biāo)，密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能狀態(tài)及有無(wú)出血傾向。護(hù)士巡視病區(qū)時(shí)注意患者的神志、生命體征、患者腹部有無(wú)膨隆、皮膚有無(wú)黃疸、引流液的色質(zhì)量并查看患者的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。該患者術(shù)后肝功能指標(biāo)ALT、AST、ASTM均升高，白蛋白下降，遵醫(yī)囑予以泰特600 mg×3支，每天1次，白蛋白12.5 g每天2次靜脈滴注，經(jīng)1周治療，患者肝腎功能逐漸恢復(fù)正常。

2.3.7.3 預(yù)防深靜脈血栓形成 患者年齡大，又是腫瘤患者再加上手術(shù)及術(shù)后多日臥床，術(shù)后較其他患者更易發(fā)生深靜脈血栓，我們應(yīng)做好預(yù)防性護(hù)理工作。術(shù)前跟患者做好相關(guān)宣教，取得患者及家屬的配合。手術(shù)當(dāng)天穿著抗血栓壓力襪進(jìn)手術(shù)室。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，臥床時(shí)床上多翻身活動(dòng)，協(xié)助做好下肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。每班觀察抗血栓壓力襪穿著情況，并與下一班做好交接班工作，觀察下肢皮膚的溫度、顏色、是否出現(xiàn)腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

3 小結(jié)

肝血管瘤患者在最初發(fā)病時(shí)多數(shù)無(wú)感知，而當(dāng)腫瘤增大后，可能會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)脹痛或腹部觸摸到包塊等臨床癥狀［6］。合并肝臟血管瘤的食管癌手術(shù)復(fù)雜，再加上高齡、術(shù)后禁食，營(yíng)養(yǎng)、機(jī)體抵抗力差，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥高，這就使術(shù)后的護(hù)理難度增大。在治療護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者的引流液的色質(zhì)量，生命體征、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室血生化指標(biāo)及有無(wú)氣促、胸悶胸痛、上腹部疼痛的情況，做好預(yù)防術(shù)后出血、胸腔積液、肝衰及吻合口瘺的護(hù)理。做好患者呼吸道的管理，鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成，能有效促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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R473.5

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1009-8399（2017）01-0088-03

2016-10-25

周 燕（1974—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事胸外科護(hù)理及護(hù)理管理。