趙小妹，袁衛(wèi)軍

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

青少年期下頜骨缺損患者行Ⅱ期修復重建的觀察與護理

趙小妹，袁衛(wèi)軍

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

下頜骨缺損；修復重建；觀察與護理

下頜骨的正常發(fā)育對于整個顏面部的發(fā)育非常重要，在男性，下頜骨發(fā)育在16～18歲達到成熟，而在女性人群中則為14～16歲［1］。顱底骨、上頜骨及下頜骨的發(fā)育緊密關聯(lián)，下頜骨節(jié)段切除術后，使得三者間的平衡關系打亂造成頜面部骨的異常發(fā)育，進而導致嚴重的顏面部畸形及功能障礙。如果是青少年下頜骨長期連續(xù)性中斷，畸形將更加明顯?？紤]到通常重建手術對患者創(chuàng)傷較大，包括供區(qū)骨瓣的選擇帶來的并發(fā)癥，以及術后患者口腔進食等問題，對于這類患者的術前術后的護理工作顯得尤為重要。2009年9月—2015 年12月在我院接受Ⅱ期下頜骨重建患者6例，現(xiàn)將護理措施總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年9月—2015年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院接受Ⅱ期下頜骨重建患者6例，男3例，女3例，初次就診時的年齡6～13歲，平均年齡為10.7歲；本次就診平均年齡21.8歲（18～28歲）。骨缺損時間5～20年，平均（11.2±5.8）年；下頜骨平均缺損6～9 cm；初診患者臨床表現(xiàn)為嚴重的面部畸形，殘余下頜骨偏斜，錯頜畸形以及顳下頜關節(jié)紊亂。影像學檢查：采用全景片、頭頸部CT掃描以及三維重建。6例患者中，原發(fā)病為：下頜骨成釉細胞瘤1例，下頜骨血管瘤1例，下頜骨骨肉瘤2例，下頜骨尤文肉瘤2例。4例患者接受術后放療，1例接受了化療。

1.2 下頜骨Ⅱ期骨重建 6例患者中，2例患者接受髂骨肌瓣轉移修復。2例接受腓骨肌瓣轉移修復，2例接受肩胛骨肌瓣轉移修復，其中4例在重建術前及術后接受正畸治療，所有患者同時接受正頜手術，手術過程包括修整原骨斷端，以利于與移植骨結合，將頜骨進行矢裝劈開或者根尖下截骨，調整咬合關系后，將移植骨（腓骨，髂骨，肩胛骨等）與之緊密相連，重建板或小型接骨板固定，調整咬合關系后，用終末頜板限定咬合關系后固定，最后進行血管吻合，關閉術創(chuàng)。

2 結果

6例患者均順利完成Ⅱ期修復重建，平均手術時間為11.7 h，術中出血600～900 mL，平均出血量為733 mL。住院時間（8～14 d），平均10 d。移植骨組織未見感染征象，受區(qū)及供區(qū)創(chuàng)口無裂開。術后隨訪6個月，患者對其外形恢復非常滿意。

3 護理

3.1 術前心理疏導 患者就診時均存在明顯的心理問題。因長期下頜骨缺失而導致嚴重面部畸形，有些患者甚至發(fā)音不清。通常這類患者容易悲觀失望，表現(xiàn)為膽怯，自卑感明顯，不愿與人溝通。對于Ⅱ期骨重建手術恢復外形及功能的期望值較高，希望能夠盡快融入社會，然而同時也表現(xiàn)出較明顯的焦慮情緒。因此，對于這類患者，術前醫(yī)護人員應該與其進行充分溝通，首先要盡量取得患者信任，應該給予患者積極暗示，可以呈現(xiàn)以往成功的病例，樹立患者信心。做好術前宣教活動，告知其整個手術過程以及術后需要注意的事項，尤其是骨瓣修復后需要患者配合臥床制動。對于未生育的女性患者，為減少日后生育所致的腹壁疝等并發(fā)癥，供區(qū)骨瓣的選擇需盡量避免使用髂骨肌瓣。同時需要向患者解釋單純一次手術治療可能無法達到較滿意的美觀效果，后期可能還需行一系列相關手術，才能獲得更佳的美觀以及功能效果。

3.2 術前準備 對于此類患者，應該做好術前檢查及常規(guī)護理。頜面部血運豐富，使得頜面部骨重建手術失血較多，尤其同期需行上頜骨正頜手術治療的患者，術中出血量更多，再加上供區(qū)骨瓣制取需要損失部分血液，因此術前應估算術中出血量，充分備血，在手術過程中應該注意充分止血，術后根據(jù)患者血常規(guī)報告等檢查明確是否存在嚴重貧血，必要時術后需補充輸血治療，并可配合應用提升血紅蛋白類的藥物。對于骨重建患者，術前通常需要完善全景片、頜面部CT、供區(qū)CT以及咬合關系檢查，明確骨缺損情況以及供區(qū)骨情況。術前計算機模擬手術治療方案，明確截骨范圍以及移植骨擺放部位。對于部分患者，因為術前已行正畸治療，口內衛(wèi)生情況需要尤為注意，術前3天保持口腔清潔，必要時需行全口牙潔治，減少感染等并發(fā)癥。

3.3 術后供區(qū)護理 術后供區(qū)護理也是護理工作重要的一部分。術后應該嚴密觀察患者的各項生命體征。對于髂骨肌瓣修復的患者，術后髂部需要充分加壓，防止髂部積液形成，可配合使用沙袋，外面再使用附帶加壓包扎，防止死腔的形成。供區(qū)側下肢需要彎曲，減少創(chuàng)面張力。每天需要觀察負壓引流量、顏色。術后3 d，如果引流量接近20 mL可以考慮拔除，并囑患者避免腹部用力，尤其是在排便時更應注意，防止腹疝形成［2］。對于腓骨肌瓣修復的患者，術后腿部應該充分加壓包扎?？紤]到術后因為靜脈回流不暢等引起的下肢腫脹，可將下肢墊高，促進血液回流，減少下肢腫脹。對于肩胛骨瓣修復的患者，術后肩部需用附帶加壓，防止積液形成。

3.4 術后移植骨瓣觀察 移植骨瓣的失敗將給患者心理及生理帶來巨大創(chuàng)傷，骨瓣移植術后72 h是骨瓣危象的高發(fā)期，對于靜脈危象，皮瓣可表現(xiàn)為淤斑，顏色變暗，腫脹發(fā)紫。對于動脈危象，皮瓣可表現(xiàn)為蒼白缺血，皮溫變冷，如懷疑皮瓣危象，可行針刺皮瓣，檢測有無血液，同時也可配合超聲多普勒檢測有無血流，早期發(fā)現(xiàn)骨瓣危象，有利于骨瓣搶救成功。一旦發(fā)現(xiàn)骨瓣危象，需及時通知手術醫(yī)師，必要時行手術探查［3］。

3.5 術后預防性護理 對于游離骨移植患者，術后72小時需臥床制動防止血管蒂牽拉扭轉。這類長期臥床制動的患者容易出現(xiàn)肺部感染，尤其是氣管切開患者，因此應該加強霧化吸入，必要時行痰液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果調整抗生素應用，術后血管危象期過后，因盡早鼓勵患者活動，拍背促進痰液排出。長期臥床制動的患者還需注意下肢深靜脈血栓的形成，可以預防性穿戴彈力襪，下肢按摩促進血液循環(huán)。并需嚴密觀察下肢是否腫脹，必要時行下肢B超檢查，對于下肢靜脈血栓需早發(fā)現(xiàn)早處理。

3.6 術后口腔護理及進食 下頜骨重建術后口腔及飲食護理對促進患者的康復具有重要作用［4］。然而重建術后尤其是聯(lián)合正頜手術的患者，為保證移植骨塊固定不移動，恢復正常咬合關系，術后常進行頜間固定，使患者不能張口；同時由于部分患者術前行正畸治療，牙上帶有唇弓以及多數(shù)結扎絲、橡皮圈等影響口腔的自潔作用。因此，加強口腔的術后護理對于傷口愈合顯得重要，術后7～10 d內，給予口腔沖洗，2次／d，先用3%過氧化氫沖洗，再用生理鹽水沖洗。術后口唇特別是口角腫脹、糜爛，應用紅霉素眼膏涂抹口唇，良好的口腔衛(wèi)生可避免創(chuàng)面感染，減少移植骨感染的發(fā)生［5］。對于這類患者，術后高蛋白及高熱量飲食是必要的，然而患者通常無法正常進食，只能流質或半流質飲食，部分患者只能通過鼻飼管進食，此時可采用少食多餐，對于鼻飼管進食患者應加強鼻飼管護理，每2小時針筒沖洗鼻飼管。必要時可行胃造瘺，以加強營養(yǎng)。

4 小結

長期的下頜骨缺損常導致嚴重的錯頜畸形及面部畸形，這類患者常面臨較嚴重的心理問題。對這類患者行Ⅱ期骨重建時，單純恢復下頜骨的連續(xù)性往往不足，更多的是要注意患者外形及功能的恢復［6］?？紤]到這類患者較年輕，對美觀及功能要求較高，而整個重建手術復雜，手術時間長，創(chuàng)傷大，失血多等特點，術前需對患者進行充分的心理疏導，并且要求充分備血，術后進行供區(qū)護理，減少并發(fā)癥發(fā)生。應嚴密觀察移植骨瓣，盡早發(fā)現(xiàn)骨瓣危象。為促進術后患者康復，術后應給予高蛋白高熱量飲食，加強口腔護理，減少移植骨感染風險。

［1］Baccetti T，F(xiàn)ranchi L，McNamara JA Jr.An improved version of the cervical vertebral maturation（CVM）method for the assessment of mandibular growth［J］.Angle Orthod，2002，72（4）：316-323.

［2］黃秋雨，廖貴清，蘇宇雄，等.4例血管化自體骨移植同期種植體植入術的圍手術期護理［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：793-794.

［3］王淑艷，歷建英，馮金潔等.游離腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損的圍術期護理［A］／／中華護理學會.2012全國口腔護理新進展研討會論文匯編［C］.烏魯木齊，2012.

［4］劉平平，王玉真，陳峻嶺，等.下頜骨重建術患者的護理體會［J］.口腔頜面外科雜志，2008，18（2）：122-124.

［5］趙娜娜.正頜正畸聯(lián)合矯治牙頜面畸形的護理［J］.天津護理，2010，18（1）：11-12.

［6］徐立群.下頜骨重建的原則與規(guī)范［J／CD］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（19）：5783-5785.

R473.5

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1009-8399（2017）01-0056-03

2016-09-26

趙小妹（1974—），女，護師，大專，主要從事臨床護理。

袁衛(wèi)軍（1968—），女，本科，副主任護師，主要從事臨床護理管理。