徐嫣嫣

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

·個(gè)案護(hù)理·

納米刀消融術(shù)治療肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)1例護(hù)理

徐嫣嫣

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

肝癌復(fù)發(fā)；納米刀消融術(shù)；護(hù)理

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，由于肝癌起病隱匿，且多數(shù)合并嚴(yán)重肝硬化，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已發(fā)展到中晚期，手術(shù)切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率很高。對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌，目前常用的治療手段包括肝動(dòng)脈栓塞化療，射頻消融，復(fù)發(fā)腫瘤再次切除等，但總體療效欠佳［1］。近年來(lái)，納米刀是基于不可逆電穿孔（Irreversible Electroporation，IRE）的原理發(fā)展起來(lái)的新型非熱能消融治療系統(tǒng)。它安全性高，不良反應(yīng)輕微，近期療效好［2］。我病區(qū)于2016年1月收治1例肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，行納米刀消融術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，68歲。乙肝病史40年。因頭暈乏力3年余至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，B超發(fā)現(xiàn)肝占位。2011年8月22日我院行“復(fù)雜肝癌切除術(shù)（Ⅶ、Ⅷ段）。術(shù)后病理：肝右葉肝細(xì)胞肝癌，分化Ⅱ級(jí)，瘤旁脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓。隨訪至2012年4月彩超發(fā)現(xiàn)肝右葉約0.8 cm新發(fā)占位，考慮復(fù)發(fā)，于2012年5月及2015年3月行肝動(dòng)脈栓塞化療2次；2015年5月行射頻消融術(shù)。2015年6月自感頭暈乏力逐漸加重來(lái)院，6月28日行MRI提示：肝MT術(shù)后復(fù)發(fā)綜合治療后，門(mén)靜脈右支瘤栓形成；膽總管、肝內(nèi)膽管及胰管輕度擴(kuò)張，肝硬化伴門(mén)脈高壓。臨床診斷以肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)綜合治療后遂收入病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，服用氯氨地平控制，入院測(cè)血壓140／90 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP 25.0 ng／mL，CEA 3.9 ng／mL，CA199 22.8 U／mL。常規(guī)心電圖：1.竇性心律；2.完全性右束支阻滯。住院肺功能：輕度限制性通氣功能障礙。

1.2 手術(shù)方式 患者于2016年1月29日在全身麻醉加連續(xù)硬膜外麻醉下行“腹腔鏡探查＋納米刀消融治療＋復(fù)雜腸粘連松解術(shù)”。全身麻醉氣管插管成功后，患者平臥位，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，置入腹腔鏡觀察，探查腹腔無(wú)腹水，腹腔內(nèi)廣泛粘連，胃壁，網(wǎng)膜及結(jié)腸肝曲粘連致密，以超聲刀仔細(xì)分離粘連。腹腔鏡超聲探頭探查肝臟，因粘連致密，超聲難以探查腫瘤位置，遂以原手術(shù)弧形切口逐層切開(kāi)進(jìn)腹。上肝拉鉤，游離肝周粘連帶。以超聲探查定位門(mén)脈右支癌栓，圍繞癌栓周圍三角處分別放置納米刀，給予納米刀治療，于腹腔內(nèi)置入負(fù)壓引流管1根，手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)輸血，術(shù)中未阻斷肝門(mén)，術(shù)中出血50 mL，患者安返病房。

1.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 患者術(shù)后24 h內(nèi)，體溫37.7～38.8℃、心率96～116次／min、呼吸20～24次／min，血壓120／72～148／89 mmHg。術(shù)后第1天血常規(guī)：血紅蛋白123g／L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.66×1012／L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.88×109／L中性粒細(xì)胞百分比66.2%、淋巴細(xì)胞百分比16.8%。術(shù)后查AFP 12.3 ng／mL。術(shù)后24 h腹腔引流負(fù)壓球引流量150 mL，引流液性狀淡血性。術(shù)后第4天引流30 mL于術(shù)后第5天拔出引流負(fù)壓球。術(shù)后第8天，患者生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無(wú)滲液，無(wú)感染并發(fā)癥，予以出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者因疾病已行多次手術(shù)及介入治療，疾病再次復(fù)發(fā)，患者表現(xiàn)無(wú)奈、悲觀，對(duì)于采取新的手術(shù)技術(shù)患者感到擔(dān)憂不放心，希望對(duì)治療有更多的了解，對(duì)于我院的醫(yī)療條件及技術(shù)水平既滿意又寄予厚望。針對(duì)患者的無(wú)奈和悲觀的心理，我們對(duì)患者給予真誠(chéng)的尊重和關(guān)心，與患者建立和諧的護(hù)患關(guān)系，增加彼此信任。對(duì)于患者對(duì)新技術(shù)的擔(dān)憂情緒，向患者及家屬告知新手術(shù)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)以及成功案例，增加信心，減輕心理壓力，鼓勵(lì)患者正面面對(duì)，使其能積極主動(dòng)配合治療。

2.1.2 患者評(píng)估 因納米刀在使用過(guò)程中需全身麻醉并且需要大量使用肌松劑，以避免肌張力過(guò)高，但是也增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和意外，此外也可能造成和加劇心律失常［3］。對(duì)于心肺功能不良、心率失常及心臟起搏器植入的患者無(wú)法實(shí)施消融。因其發(fā)射的毫秒級(jí)高壓電脈沖可以導(dǎo)致肌肉顫動(dòng)，術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估患者心肺功能，該患者心電圖、心超檢查均正常，肺功能檢查顯示有輕度限制性通氣功能障礙，手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 術(shù)前宣教 術(shù)前1 d進(jìn)行健康宣教，告知手術(shù)時(shí)間以及術(shù)前禁食的時(shí)間，請(qǐng)患者及家屬同時(shí)聽(tīng)取術(shù)前宣教內(nèi)容，指導(dǎo)有效咳嗽排痰方法，告知術(shù)后早期功能鍛煉和床上活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按照手術(shù)常規(guī)進(jìn)行備血、備皮，按醫(yī)囑給予杜密克3包，術(shù)前1 d下午口服，以幫助排便，降低術(shù)后腹脹機(jī)率。特別應(yīng)做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，因腹腔鏡手術(shù)鏡子入路在臍孔周圍，此部位不易清洗，利于細(xì)菌生長(zhǎng)［4］。術(shù)日晨由護(hù)士用棉簽蘸取汽油進(jìn)行清潔，再以清水棉簽清洗去除殘余汽油，以保證清潔，避免因此造成感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)麻醉后不良反應(yīng)，密切觀察心電監(jiān)護(hù)變化。因納米刀手術(shù)依賴電能進(jìn)行消融，可誘發(fā)動(dòng)作電位，導(dǎo)致肌肉劇烈收縮、心律失常，此外術(shù)中大量使用肌肉松弛劑以達(dá)到完全肌松，使用后不良反應(yīng)會(huì)有低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常以及呼吸抑制。須心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后每半小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓和血氧飽和度，至平穩(wěn)后改為每小時(shí)一次，注意觀察神志、意識(shí)，注意患者主訴，有無(wú)胸悶、心慌、呼吸困難，有異常及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄。該患者術(shù)后1 d心率較快，心律齊，未予特殊處理后恢復(fù)正常，無(wú)不適主訴。

2.2.2 發(fā)熱護(hù)理 ①降溫：患者術(shù)后24 h出現(xiàn)體溫升高至38.8℃，立即給予物理降溫并查血培養(yǎng)，培養(yǎng)三日結(jié)果為陰性。②遵醫(yī)囑使用廣譜抗菌素頭孢曲松每天2 g靜脈滴注，給予吲哚美辛栓33 mg肛塞，使用前做藥物敏感試驗(yàn)，注意用藥劑量及速度，觀察用藥后有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，觀察患者出入水量、循環(huán)容量。經(jīng)治療后，術(shù)后第2天體溫降至術(shù)后正常范圍。

2.2.3 引流管的觀察和護(hù)理 患者術(shù)后給予放置負(fù)壓引流球、保留導(dǎo)尿管、右側(cè)頸部深靜脈置管、硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)后應(yīng)向患者及家屬告知各導(dǎo)管的重要性及使用目的，取得理解配合，防止非計(jì)劃性拔管。護(hù)士應(yīng)定時(shí)巡視，至少每小時(shí)1次，觀察各導(dǎo)管是否位置正確，保證固定妥善引流通暢。負(fù)壓引流球應(yīng)保持負(fù)壓狀態(tài)，及時(shí)傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流液色、質(zhì)、量。每天乙醇棉球清潔鼻導(dǎo)管2次，無(wú)菌生理鹽水清潔導(dǎo)尿管兩次，注意無(wú)菌操作，若引流量在短時(shí)間內(nèi)突然增多，顏色變深應(yīng)立即通知醫(yī)師，警惕活動(dòng)性出血，遵醫(yī)囑予以對(duì)癥處理。該患者引流量逐漸減少，于術(shù)后第5天拔除負(fù)壓引流管。

2.2.4 血糖監(jiān)測(cè) ①患者術(shù)前未主訴糖尿病史，入院后查空腹血糖為6.1 mmol／L，應(yīng)告知患者及家屬控制血糖利于傷口恢復(fù)，利于降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者及家屬對(duì)血糖的重視；②飲食指導(dǎo)，患者術(shù)后2 d進(jìn)食，遵醫(yī)囑予以糖尿病流汁，告知患者及家屬按醫(yī)囑進(jìn)食，不要隨意添加輔食，逐漸過(guò)渡到糖尿病普食后應(yīng)注意攝入低糖高營(yíng)養(yǎng)的食物。

2.2.5 體位及活動(dòng) 研究表明，術(shù)后早期活動(dòng)利于增加患者康復(fù)速度，減少下肢深靜脈血栓發(fā)生的概率［5］。①患者術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)，給予半臥位，可減輕傷口疼痛，利于傷口引流；②術(shù)后24 h內(nèi)于床上做手足運(yùn)動(dòng)，可自行配合翻身；③術(shù)后24 h后患者在護(hù)士和家屬協(xié)助下可下床站立，每日3次于病室內(nèi)行走20 m。

2.2.6 二氧化碳?xì)飧购蟛l(fā)癥的觀察 ①皮下氣腫：是由于腹腔鏡人工氣腹殘留的二氧化碳所致，應(yīng)觀察患者有無(wú)背痛、胸痛，胸腹脹［6］。②高碳酸血癥的觀察：腹腔鏡肝臟手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，注入二氧化碳?xì)怏w多，會(huì)影響呼吸功能，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，觀察患者呼吸情況及血氧飽和度［7］。

3 小結(jié)

納米刀作為新型的非熱組織消融技術(shù)，是一種快捷、安全、有效的消融方法。由于選擇性保護(hù)血管、膽管等結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，在肝癌治療中將成為常規(guī)消融的重要補(bǔ)充，治療過(guò)程對(duì)患者損傷小、并發(fā)癥少。因其發(fā)射的毫秒級(jí)高壓電脈沖對(duì)心肌的潛在影響，術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)心肺功能的評(píng)估，對(duì)心肺功能不良、心率失常及心臟起搏器植入的患者禁用或慎用。因術(shù)中大量肌松劑的使用，應(yīng)警惕術(shù)后低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常以及呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員在患者的圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)注意患者的各階段病情變化，細(xì)致觀察，盡早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，給予精心護(hù)理，實(shí)施正確恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日康復(fù)。

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1009-8399（2017）01-0086-03

2016-05-01

徐嫣嫣（1983—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。