王雪峰，張秀英

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽(yáng) 110032）

肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）的重要病原體，約占兒童CAP的10%一40%[1]，每3-7年爆發(fā)流行一次，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1年[2]，爆發(fā)流行期間發(fā)病率約為非流行年份的數(shù)倍[3]。近幾年肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)發(fā)生率在全球處于上升趨勢(shì)[4-6]，MPP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今不明。關(guān)于肺炎支原體肺炎的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2015年發(fā)布了兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)，提出了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為肺炎支原體肺炎的一線用藥，其中阿奇霉素為首選藥物[7]。伴隨大環(huán)內(nèi)酯類藥物在臨床上大量使用導(dǎo)致了其在MP治療上出現(xiàn)耐藥，國(guó)內(nèi)外已相繼報(bào)道分離出MP耐藥株[8-10]，難治性和重癥MPP病例逐漸增多[11]。此外，肺炎支原體肺炎后還可發(fā)生慢性肺間質(zhì)纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘等，嚴(yán)重影響患兒的身體健康及生活質(zhì)量[12]。因此尋找有效的治療方案為臨床上迫切需要解決的問題。

MPP屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，早在20世紀(jì)70年代既有中醫(yī)藥治療肺炎支原體肺炎的報(bào)道，特別是在近期大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)MP耐藥率不斷升高的今天，中醫(yī)藥在防治肺炎支原體肺炎的優(yōu)勢(shì)突顯。我們?cè)谂R床上基于風(fēng)溫伏肺理論辨治MPP，療效顯著，可明顯改善臨床癥狀，減少重癥、難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)及不良預(yù)后的發(fā)生。

1 風(fēng)溫理論的科學(xué)內(nèi)涵

1.1 風(fēng)溫理論溯源

風(fēng)溫的病名首見于東漢·張仲景的《傷寒論》：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，為風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出?！贝孙L(fēng)溫為溫病誤治之后出現(xiàn)的變證?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“宜精察節(jié)氣,其新故二氣相搏，喜成此疾?！憋L(fēng)溫被認(rèn)為是一種時(shí)令疾病。風(fēng)溫作為新感引動(dòng)伏邪而發(fā)生的溫病見于清代《時(shí)病論》曰:“風(fēng)溫者，亦由冬受微寒，至春感風(fēng)而觸發(fā)?！憋L(fēng)溫被確立為春月新感溫病見于清代醫(yī)家葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》云:“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫。”

1.2 風(fēng)溫的致病過程

風(fēng)溫是因冬季氣候異常，應(yīng)寒反暖，或春季氣候晴燥，溫風(fēng)過暖，形成風(fēng)熱之邪而發(fā)生溫病。多發(fā)生于冬、春兩季。風(fēng)熱病邪從口、鼻、皮毛而入侵犯肺衛(wèi)，則見肺衛(wèi)病癥。若肺衛(wèi)邪熱不解，病邪入里，則見邪熱壅肺、熱結(jié)胃腸及氣分熱盛證?！皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌保涡l(wèi)之邪亦可逆?zhèn)餍陌?，入營(yíng)入血或損傷肝腎之陰[13]。

2 風(fēng)溫伏肺的發(fā)病特點(diǎn)及病機(jī)證特征

2.1 風(fēng)溫伏肺的發(fā)病特點(diǎn)

《溫病條辨》：“溫病者，有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、有暑溫”。風(fēng)溫屬于溫病范疇。其具有溫病的特點(diǎn)，即傳染性、流行性及季節(jié)性。

風(fēng)溫之邪可在人與人之間可互相染易，如《傷寒總病論》曰：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家”；同時(shí)又有爆發(fā)流行的特點(diǎn)，如《溫疫論》曰：“其年疫氣盛行，所患皆重，最能傳染……其年疫氣衰少，閭里所患者不過幾人，且不能傳染……疫氣不行之年，微疫轉(zhuǎn)有。”風(fēng)溫四季皆可發(fā)病，但以冬春為主，有明顯的季節(jié)性。

2.2 風(fēng)溫伏肺的病機(jī)及證候特點(diǎn)

風(fēng)溫伏肺的病因?yàn)轱L(fēng)溫（風(fēng)熱）之邪，基本病機(jī)特點(diǎn)為風(fēng)熱之邪閉阻，肺失宣肅，肺絡(luò)受損，痰瘀為病理產(chǎn)物。

風(fēng)溫之邪由口鼻而入，若邪氣輕，侵犯肺衛(wèi)，則見發(fā)熱、咳嗽、舌尖紅、苔薄白、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表證。若邪氣重，內(nèi)伏于肺，蘊(yùn)結(jié)不結(jié)，肺氣閉塞，肺失宣肅，肺氣上逆則咳；邪氣熾盛，肺受邪迫則發(fā)熱；溫邪亦可灼津損絡(luò)，津傷液少，氣道干澀，故痰少而粘，澀而難出；肺絡(luò)受損，故咳嗽劇烈，呈類百日咳樣咳嗽；若邪熱熾盛，充斥內(nèi)外，則見高熱持續(xù)、喘憋等毒熱閉肺的肺本臟重癥表現(xiàn)?！帮L(fēng)邪善行而數(shù)變”。風(fēng)溫之邪亦可損傷皮膚血絡(luò)，癥見發(fā)熱、皮疹等風(fēng)熱損絡(luò)證；損傷心脈，心之氣血受損，心失所養(yǎng)，則見心悸等風(fēng)熱損心證；損傷胃腸，影響氣機(jī)升降，則見嘔吐、惡心及便秘等癥狀。

3 兒童肺炎支原體肺炎與風(fēng)溫伏肺證的相關(guān)性

3.1 發(fā)病特點(diǎn)、感邪途徑及病程相符

兒童肺炎支原體肺炎具有感染性，MP感染后患者的鼻、咽、氣管、痰液中均存在有活性的肺炎支原體，其可以通過咳嗽以氣溶膠的形式在人與人之間傳播，尤其在人口密集的地方，如學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)、軍隊(duì)、醫(yī)院等，往往首先在家庭成員中傳播；同時(shí)其有爆發(fā)流行特點(diǎn)，每隔3-7年流行1次。這一特點(diǎn)與風(fēng)溫之邪由口鼻而入，在人群中移易的傳染性，引起程度不等的蔓延，形成群體發(fā)病的流行性及有盛行之年、衰少之年及不行之年的流行特征相似。

肺炎支原體肺炎病程約2-4周[14]，長(zhǎng)而纏綿，與風(fēng)溫致病，邪伏肺絡(luò)的致病過程相符。

3.2 病理變化過程及臨床表現(xiàn)相似

肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)與現(xiàn)行證候標(biāo)準(zhǔn)肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺重證的證候群特征相同[15]。MP侵入呼吸道后，黏附于上皮細(xì)胞表面，破壞呼吸道黏膜上皮的完整性，影響細(xì)胞的新陳代謝，導(dǎo)致上皮細(xì)胞壞死；MP可以分泌社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征（community ac?quired respiratory distress syndrome，CARDS）毒 素 ，CARDS毒素有類似于百日咳毒素的結(jié)構(gòu)，可引起哺乳動(dòng)物細(xì)胞的廣泛空泡變性，直至死亡，從而引起患兒出現(xiàn)類百日咳樣咳嗽；此外，MP感染人體后，體內(nèi)存在著免疫功能的紊亂，MP可以刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗MP的IgM、IgG，由于MP表面的一些抗原成分與人體細(xì)胞的一些成分相似，可以導(dǎo)致產(chǎn)生自身抗體及交叉反應(yīng)，形成循環(huán)免疫復(fù)合物并使補(bǔ)體激活，產(chǎn)生一系列的趨化因子，大量白細(xì)胞侵入機(jī)體的病變部位，破壞溶酶體，導(dǎo)致組織或器官出現(xiàn)各種病變。臨床表現(xiàn)為初期可見發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀，病情進(jìn)展可見高熱、持續(xù)劇烈干咳、類百日咳樣咳嗽、咯痰，痰少而粘。少數(shù)暴發(fā)性MPP患者在高熱、咳嗽的同時(shí)可出現(xiàn)氣急、缺氧等急性呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)。

肺炎支原體肺炎上述的病理變化及臨床表現(xiàn)過程與風(fēng)溫之邪初起侵犯肺衛(wèi)見發(fā)熱、咳嗽、舌尖紅、苔薄白、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表證，繼之邪氣內(nèi)伏于肺，蘊(yùn)結(jié)不結(jié)，肺氣閉塞，肺失宣肅，肺絡(luò)受損見高熱、咳嗽劇烈等邪熱壅肺證；若邪熱熾盛，則見高熱持續(xù)、喘憋等毒熱閉肺的肺本臟重癥的病機(jī)證演變過程相符。同時(shí)，MP感染人體后，產(chǎn)生的循環(huán)免疫復(fù)合物所致的組織或器官出現(xiàn)各器官系統(tǒng)的病變與風(fēng)溫之邪損傷皮膚血絡(luò)、心脈、胃腸及肝腎證候特征相似。

4 兒童肺炎支原體肺炎的重要治法

4.1 清肺透邪的內(nèi)涵

清熱透邪法是將清解和透散融合于一體的治法，其理論源于《素問·至真要大論篇》：“熱者寒之”、《素問·六元正紀(jì)大論篇》：“火郁發(fā)之”的論述，是在溫病治療時(shí)應(yīng)用寒涼藥物，以寒勝熱，清除熱邪；同時(shí)佐以疏利、透達(dá)的藥物，引邪外出的治法。

清即清熱，有清涼解熱之意，是應(yīng)用寒涼的藥物，治療熱邪亢盛產(chǎn)生的一系列病變。透即透達(dá)、引邪外出之意，它是根據(jù)患者病情病勢(shì)之不同，順其臟腑之性，因勢(shì)利導(dǎo)，使病邪由深出淺，由里出表，以致外達(dá)而解的一種祛邪治療方法，透邪可使深伏于肺絡(luò)的風(fēng)溫之邪由深層向淺層轉(zhuǎn)出，導(dǎo)邪外出。清透即內(nèi)清肺熱，開閉透邪于外，透邪之法可將肺絡(luò)中肺炎支原體毒素及致病免疫因子透出，清法則可祛除透出的風(fēng)溫之邪。

4.2 清肺透邪法辨治兒童肺炎支原體肺炎

《溫?zé)嵴摗分赋觯骸皽匦皟?nèi)伏，……，大用清涼透發(fā)”。

風(fēng)溫之邪多從口鼻上受，先犯于肺。肺衛(wèi)受邪，外則衛(wèi)氣不和，內(nèi)則肺氣失宣。本病一般病程較短，較少傳變，大多在肺衛(wèi)階段即可得解。若感邪較重，則內(nèi)伏于肺，蘊(yùn)結(jié)不結(jié)，形成熱邪蘊(yùn)肺之肺經(jīng)氣分熱盛證候，見身熱，汗出，煩渴，咳喘，咯痰黃稠，胸悶胸痛，舌紅苔黃，脈數(shù)等；治當(dāng)清解肺熱，開閉透邪，選用桑白皮、黃芩清肺；石膏、麻黃開閉透邪泄熱，共為君藥，清中寓透,透中有清,使邪氣得出，風(fēng)溫之邪得解；麥冬清肺生津，虎杖通絡(luò)共為臣藥，杏仁，蘇子降氣共為佐藥，氣降則熱自消；桔梗載諸藥上行為使。本方清透與清潤(rùn)并用，透邪與通絡(luò)并舉，以清透為主，輔以清潤(rùn)通絡(luò)，共同發(fā)揮止咳退熱。

《素問》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣為透邪之基。透邪法是祛邪于外，正盛則祛邪有力，邪易透出；正氣弱則祛邪無力，不僅邪難外出，反而易入里內(nèi)陷。因此，使用透邪法，必須時(shí)刻注意顧護(hù)正氣。溫邪易傷津，應(yīng)時(shí)刻顧其津液?！傲舻囊环萁蛞?，便有一分生機(jī)”，因此亦應(yīng)適當(dāng)輔清肺生津之品，一方面有助清透邪氣，另一方面也可防汗泄傷津和氣隨津傷,從而達(dá)到防治肺炎支原體肺炎的目的。

肺炎支原體肺炎在疾病的歸屬上，各學(xué)者認(rèn)識(shí)不一，有屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“肺炎喘嗽”、“咳嗽”、“馬脾風(fēng)”、“痙咳”，亦有歸屬于溫病范疇。肺炎支原體肺炎的病理因素有熱、燥、痰、瘀、虛、濕等方面記載。我們?cè)谂R床上基于肺炎支原體肺炎的發(fā)病特點(diǎn)、感邪途徑及病程相符與風(fēng)溫發(fā)病相似，病理變化及臨床表現(xiàn)過程與風(fēng)溫之邪初起侵犯衛(wèi)表見肺衛(wèi)表證，繼之邪氣內(nèi)伏于肺，蘊(yùn)結(jié)不結(jié)見邪熱壅肺證；若邪熱熾盛，病情進(jìn)步一進(jìn)展見毒熱閉肺的肺本臟重癥的病機(jī)證演變過程相符，認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)溫之邪閉阻，肺失宣肅，肺絡(luò)受損，痰瘀為病理產(chǎn)物，進(jìn)而確立了清肺透邪之法，臨床療效較佳。中國(guó)幅員遼闊，地域廣博，氣候、環(huán)境、人群等多種因素均可能使本病出現(xiàn)不同證候。因此，臨床上應(yīng)開展針對(duì)不同地域的肺炎支原體肺炎病因病機(jī)、證候等方面的中醫(yī)證候?qū)W研究，進(jìn)行多中心、大樣本及雙盲的臨床研究，規(guī)范肺炎支原體肺炎的中醫(yī)證型、治療及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地指導(dǎo)臨床。

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