殷秋萍, 楊曉莉, 季 瑛

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科, 上海, 200040)

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1例陰囊氣性壞疽合并糖尿病患者的護理體會

殷秋萍, 楊曉莉, 季 瑛

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科, 上海, 200040)

氣性壞疽; 糖尿病; 感染; 護理

氣性壞疽是厭氧菌感染的一種，是由梭狀芽胞桿菌所引起的嚴重急性感染，主要由產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌和腐敗桿菌引發(fā)，感染者不多，在人體內(nèi)生長繁殖需具備缺氧環(huán)境[1]，多發(fā)生在下肢和臀部肌肉豐富部位[2]。氣體在組織間隙不斷增多，使傷口局部脹裂樣疼痛，進行性腫脹[3]。而糖尿病患者由于長期血糖控制不理想，病程中存在大血管和微血管并發(fā)癥，導(dǎo)致動脈硬化和供血不足，加之糖尿病患者自身抵抗力下降，易引起創(chuàng)傷部位的感染，更易提高創(chuàng)傷性氣性壞疽的致殘率和致死率。主要臨床表現(xiàn)為患部產(chǎn)氣，氣體在組織間隙不斷增多，使傷口局部脹裂樣疼痛，進行性腫脹[4]，肌肉皮膚逐步由紅腫到發(fā)紫發(fā)黑，甚至壞死，病情發(fā)展迅速，病變組織發(fā)出惡臭，如控制不及時、處理不得當(dāng)極易引起嚴重毒血癥[5]，若不及時治療，常喪失肢體或危及生命。本院收治1例糖尿病引起陰囊氣性壞疽患者，予以精心救治后病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者，男，27歲，因反復(fù)皮疹伴關(guān)節(jié)腫痛2年余，泛發(fā)全身1年余，于2015年7月1日入住本院皮膚科，考慮為銀屑病型關(guān)節(jié)炎。門診以銀屑病導(dǎo)致陰囊皮膚破損后感染、氣性壞疽可能收入院。入院時陰囊明顯腫脹，并感脹痛，直徑約8 cm, 會陰部腫脹逐漸加劇，且陰囊部皮膚發(fā)黑，考慮為陰囊氣性壞疽。入院時體溫36.5 ℃, 脈搏82次/min, 呼吸20次/分，血壓120/72 mmHg, 血糖20.2 mmol/L，尿糖4+，意識清楚，精神差，表情淡漠，自主體位，檢查合作?；颊咦匀朐旱?天發(fā)熱，體溫38.2 ℃, 術(shù)后體溫高至38.9 ℃, 遵醫(yī)囑予以抗炎對癥治療后得到控制，體溫恢復(fù)至37.5 ℃。入院后予以留置導(dǎo)尿管，會陰、陰囊部腫脹更加明顯及加劇，直徑約10 cm×12 cm, 陰囊部皮膚發(fā)黑，伴大量惡臭味泡沫狀液體滲出，腫脹皮膚有捻發(fā)音。B超提示: 陰囊積氣明顯。術(shù)前及術(shù)后留取分泌物細菌培養(yǎng)均培養(yǎng)出產(chǎn)氣莢膜梭菌。治療: 在全麻下行氣性壞疽切開引流術(shù)+壞死病灶清除術(shù)，術(shù)后使用胰島素制劑控制血糖; 針對產(chǎn)氣莢膜菌給予氨芐西林鈉3g每6h1次靜滴治療; 預(yù)防水、電介質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡; 加強傷口皮色觀察及換藥患者經(jīng)治療后，病情得以有效控制，血糖5.6 mmol/L, 尿糖陰性，會陰部膚色恢復(fù)正常，細菌培養(yǎng)無產(chǎn)氣莢膜桿菌生長，體溫37.5 ℃, 15 d后出院。

2 術(shù)前護理

2.1 一般護理

入院后急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、出凝血時間、血型等，與患者及家屬做好術(shù)前談話，做好青霉素皮試，備紅細胞懸液800 mL, 血漿400 mL。

2.2 消毒隔離

陰囊部皮膚大量惡臭味泡沫狀液體滲出，腫脹皮膚有捻發(fā)音, B超發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)有積氣，懷疑氣性壞疽，立即搬入隔離病房，一切物品專人專用，包括床鋪、病房服、血壓計、紫外線燈、體溫計、輸液用物等，限制人員出入，實行標準預(yù)防和接觸隔離，謝絕探視、陪伴，病房外貼醒目的隔離標志[6]，并通知手術(shù)室備好專用手術(shù)間，以便及時清創(chuàng)手術(shù)，以杜絕院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

2.3 病情觀察

2.3.1 局部情況: 密切觀察傷口，注意皮膚顏色、腫脹情況，出現(xiàn)惡臭、泡沫狀分泌物，及時通知醫(yī)生，留取分泌物做培養(yǎng)，以便最后確診。

2.3.2 全身情況: 隨著毒素進入血液循環(huán)，全身感染癥狀日漸加重，患者的體溫達38.5～39 ℃,及時予以物理及藥物降溫，鼓勵患者多飲水，及時更換干凈的衣褲，保持床單位清潔、干燥、平整。密切觀察患者神志、生命體征、血糖及尿量變化，遵醫(yī)囑靜脈抗炎支持治療、胰島素控制血糖治療。糖尿病飲食，總熱量控制在2 200 kcal, 按三餐1/3，2/3，2/3分配。

2.4 心理護理

因氣性壞疽病情發(fā)展較迅速，且因患者處于隔離狀態(tài)，家屬被限制入內(nèi)，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等心理，醫(yī)務(wù)人員主動與患者交流，與患者家屬一道給予患者心理上的支持。在護理操作過程中動作輕柔，態(tài)度和藹，多與患者溝通[7], 告知手術(shù)可以減輕疼痛，控制感染，提高生活質(zhì)量，延長生命。

3 術(shù)后護理

3.1 病情觀察

設(shè)有專人看護，密切觀察神志、生命體征、氧飽和度及尿量的變化，每2 h 1次。因患者為厭氧菌感染，予以高流量持續(xù)吸氧4～6升/min, 提高氧飽和度，抑制厭氧菌生長?；颊呷朐旱?天測體溫38.2 ℃, 予以兵兵退熱貼物理降溫，囑患者多飲水后，并遵醫(yī)囑予以氨芐西林鈉靜脈抗炎治療。術(shù)后第2天測得體溫38.9 ℃, 繼續(xù)遵醫(yī)囑予以氨芐西林鈉治療，并加用美羅培南抗炎治療，同時加強患者物理降溫，囑患者大量飲水，做好皮膚護理，勤換衣褲。術(shù)后5～6 d體溫維持在38～38.2 ℃, 繼續(xù)遵醫(yī)囑予以靜脈抗炎治療，術(shù)后第7天開始體溫維持在37.5 ℃, 逐漸平穩(wěn)。

3.2 控制血糖

氣性壞疽的患者需要高蛋白、高熱量的飲食給予支持療法，而糖尿病易導(dǎo)致動脈硬化、供血不足，引起創(chuàng)傷部位的感染加劇，所以需給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維、低熱量的飲食。故術(shù)后遵醫(yī)囑給予高營養(yǎng)、高蛋白、高纖維的飲食[8], 總熱量控制在2 200 kcal, 按三餐1/3, 2/3, 2/3分配。三餐前及睡前運用胰島素控制血糖，每天監(jiān)測尿糖、空腹及餐后血糖，以便隨時調(diào)整胰島素用量，患者入院時空腹血糖為20.2 mmol/L, 尿糖4+，出院時測空腹血糖5.6 mmol/L, 尿糖陰性。在血糖的控制上通過運用胰島素及飲食的控制達到了理想的效果，促進了傷口的修復(fù)。

3.3 消毒隔離

氣性壞疽多見于產(chǎn)氣類梭菌引起的混合性感染，亦多為厭氧菌感染，故應(yīng)嚴格遵循消毒隔離制度，并對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行消毒隔離知識的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員中患有皮膚損傷者應(yīng)避免接觸此類患者[9]。

患者病室外設(shè)立明顯的隔離病房標識，嚴格做好接觸性隔離的預(yù)防。一切物品專人專用，包括床鋪、病房服、血壓計、紫外線燈、體溫計、輸液用物等。按時開窗通風(fēng)，每日用2 000 mg/L的有效氯消毒劑擦拭地面2次。每日2次用紫外線進行空氣消毒。進入該病房工作人員必須穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套和鞋套，各種操作有計劃地集中進行，在接觸患者前后必須用快速洗手液消毒雙手，盡量減少人員出入該病房。嚴格處理污染物品，使用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋裝一次性醫(yī)療垃圾，袋口扎緊，并貼特殊感染標簽，集中焚燒處理，用過的醫(yī)療器械用2 000 mg/L含氯制劑浸泡30 min后，用黃色垃圾袋包好扎緊后，貼上特殊標簽，送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌處理。

3.4 傷口護理

配合醫(yī)生每日進行傷口的觀察與換藥處理，清除壞死組織，用3%過氧化氫沖洗后濕敷，嚴密觀察傷口滲血、滲液、氣味及傷口周圍組織的病變情況?；颊咝g(shù)前會陰部惡臭，膚色發(fā)黑; 術(shù)后1～3 d, 傷口淡血性滲液較多，惡臭，膚色發(fā)黑，每次約40～50 mL, 每日換藥2～3次; 4～7 d, 滲液惡臭有所好轉(zhuǎn)，每次約30 mL, 每日換藥1次，膚色轉(zhuǎn)為暗紫色; 8～10 d, 會陰部基本已無臭味，傷口滲液少，隔日換藥，膚色已慢慢轉(zhuǎn)為正常膚色。床頭配備皮切包、大棉墊，為防止突然發(fā)生的大出血，患者未發(fā)生術(shù)后大出血。

3.5 基礎(chǔ)護理

做好皮膚和口腔護理，使用氣墊床，每2 h 1次為患者翻身，預(yù)防壓瘡及肺炎并發(fā)癥的發(fā)生，翻身時加強會陰部皮膚的觀察，防止因發(fā)熱、換藥時沖洗等造成皮膚受潮破潰。鼓勵患者有效咳嗽咳痰，避免墜積性肺炎的發(fā)生。患者因長期留置導(dǎo)尿管，每周更換尿袋，每月更換1次導(dǎo)尿管，每天消毒尿道口2次，鼓勵患者多飲水，保證飲水量每天2 000 mL以上。

3.6 心理護理

為防止氣性壞疽傳播，患者被收入隔離病房，家屬被限制入內(nèi)，護士多關(guān)心、體貼患者，消除其恐懼、焦慮的心情，了解患者在生理、心理上的各種需求，主動、熱情、耐心與患者交談，安慰患者，使其盡快適應(yīng)環(huán)境，主動配合治療及護理。

3.7 健康教育

患者長期服用皮質(zhì)類固醇激素，并繼發(fā)糖尿病，免疫功能低下被認為是本次氣性壞疽的主要促病因素。指導(dǎo)患者及家屬了解糖尿病治療的“五駕馬車”，即教育心理治療、飲食治療、運動治療、藥物治療及自我監(jiān)測[10]。掌握低血糖的表現(xiàn)及處理方法，建立糖尿病患者聯(lián)系卡，定期監(jiān)測血糖，到內(nèi)分泌科復(fù)診，注意休息及安全防護，有情況隨時到醫(yī)院就診[1]。

4 討 論

氣性壞疽病的發(fā)生取決于人的抵抗力和傷口情況，其對破損傷口有很強傳染性，在外科患者間容易造成交叉感染。本研究采取消毒隔離措施和積極的護理方法，很好控制了細菌的擴散，使患者得到了及時的救治，未發(fā)生交叉感染。通過本病歷可以看出，糖尿病患者應(yīng)重視預(yù)防感染，積極控制血糖、血脂; 一旦發(fā)生感染應(yīng)積極控制，及早就醫(yī)，全面運用藥物控制感染的發(fā)展; 盡可能消除局部壞死組織，一旦感染無法控制，應(yīng)盡快手術(shù)切開[11]; 發(fā)現(xiàn)疑似氣性壞疽時，及時予消毒隔離，避免發(fā)生交叉感染，同時迅速確診，采取積極措施，搶救患者，提高救治成功率。

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2016-11-15

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-210-03

10.7619/jcmp.201710072