王引俠，孔小靜，張亞軍，馬 媛

（陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

重癥胰腺炎（SAP）是外科臨床上常見的一種起病急，病情重，死亡率高的急腹癥。該癥可導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至并發(fā)其他病癥，嚴重地危害著患者的生命健康。腸外瘺是重癥胰腺炎常見的并發(fā)癥之一，多見于結(jié)腸瘺、十二指腸瘺和空腸瘺。該癥可導(dǎo)致患者在進食后，食物不能被身體所吸收，而是流到腸道外，損壞患者身體的機能[1]。如果得不到及時有效的控制，患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)將發(fā)生嚴重紊亂。大多數(shù)腸外瘺以保守治療為主，有效的護理措施是治愈的關(guān)鍵。我們從2014年元月起，對重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)腸外瘺的患者，實施了綜合性護理干預(yù)，同時改進了護理分工模式，進行了取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將實施前的患者設(shè)為對照組，實施后的患者設(shè)為干預(yù)組。兩組患者在性別、年齡、病種、病程、合并疾病、治療方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)護理，包括禁食、胃腸減壓，補充液體；保持引流管通暢；應(yīng)用抗生素；心里護理及健康教育等。

1.2.2 干預(yù)組

采用綜合性護理干預(yù)，同時實施“醫(yī)護一體化”診療護理模式：

1.2.2.1 綜合性護理干預(yù)方法

（1）嚴密觀察病情，維持體液平衡

腸外瘺發(fā)生后消化液大量丟失，如不及時補充可迅速出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，嚴重者周圍循環(huán)衰竭、低血容量性休克，最終導(dǎo)致多器官功能障礙。因此，護士應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度、血氣分析、肝腎功能，準確記錄24小時出入量。根據(jù)醫(yī)囑及時補充液體，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。

（2）加強負壓引流及灌洗護理

①腸外瘺一旦確診，首要措施是充分引流漏出的腸液。應(yīng)用持續(xù)腹腔灌洗+低負壓引流：用生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑沖洗，一般每天總沖洗量為2000～4000 mL，速度40～60滴/min，沖洗液溫度30℃～40℃，負壓吸引壓力10～20 kPa，具體應(yīng)根據(jù)腸液粘稠度及日排出量調(diào)整。②保持引流管通暢：妥善固定引流管，避免扭曲脫落，觀察記錄引流液的量及性狀，灌洗和引流進出量是否平衡，若灌洗量大于引流量，常提示吸引不暢，須及時處理。③灌洗過程中患者如出現(xiàn)畏寒、心慌、氣急、面色蒼白、腹痛等不良反應(yīng)，立即停止沖洗，對癥處理。

（3）營養(yǎng)支持護理

由于SAP患者能量消耗高于正常人水平的20%～50%[2]，腸外瘺的發(fā)生使消耗更加增大，營養(yǎng)支持是SAP并發(fā)腸外瘺必不可少的措施之一，一般采用從腸外營養(yǎng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)空腸造瘺管輸注，到全部經(jīng)口進食。目前新的理念主張盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)，這樣可以減輕全身炎癥反應(yīng)，對腸粘膜屏障具有營養(yǎng)和保護作用。

（4）瘺口護理

①以往瘺口護理措施是及時清理漏出的腸液，勤換敷料，保持皮膚清潔干燥，局部用氧化鋅軟膏。②我們的護理方法是：用生理鹽水棉球清洗瘺口及周圍皮膚，待干后在瘺口周圍皮膚涂灑造口護膚粉，并使用皮膚保護膜（或水膠體敷料），將一次性造口袋底部粘予瘺口周圍。引流管穿出造口袋，流出物儲存于造口袋內(nèi)，造口袋按需更換。這樣做的優(yōu)點：滲出液引流到了造口袋內(nèi)，既能準確計量、又能保護瘺口周圍皮膚。

（5）控制感染，預(yù)防并發(fā)癥

①協(xié)助患者半臥位，使漏出液局限化，減少毒素吸收及有效引流。②觀察患者腹痛、腹脹及腹膜刺激癥有無緩解，各引流液的色、質(zhì)、量及傷口滲出情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素控制感染。③鼓勵深呼吸、有效咳痰，翻身、拍背，霧化吸入，預(yù)防肺不張及墜積性肺炎。④指導(dǎo)患者早期床上活動，病情許可盡早下床活動，避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。

（6）心理護理及健康教育

SAP病情嚴重，術(shù)后并發(fā)腸外瘺，患者常產(chǎn)生恐懼焦慮心理。應(yīng)保持病室整潔安靜，溫濕度合適，妥善安排操作時間，操作時動作輕柔。護理人員要態(tài)度和藹，關(guān)心體貼患者，耐心細致講解疾病相關(guān)康復(fù)知識，減輕患者不良心理，樹立與疾病抗爭的信心。

1.2.2.2 在綜合性護理干預(yù)基礎(chǔ)上，實施“醫(yī)護一體化”診療護理模式：

（1）將科室醫(yī)生護士按照分層級使用的原則進行相應(yīng)分組，形成相對固定的幾個“醫(yī)護一體化”診療護理小組，小組醫(yī)生護士共同分管同一組患者，每個患者住院期間均固定由同一組醫(yī)護人員負責。（2）重癥急性胰腺炎患者均由工作能力強、經(jīng)驗豐富的一組醫(yī)生護士負責?；颊呷朐汉螅搬t(yī)護一體化”診療護理小組對患者進行全面、詳細的評估，制定切實可行的診療護理方案。診療護理小組實行醫(yī)生、護士共同查房制，全面掌握患者病情；一起進行疑難危重病案討論，共同參與患者的心理護理、健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。同時將家屬納入教育對象，最大限度地發(fā)揮其參與護理的能力。

2 結(jié) 果

將兩組患者資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，實施綜合性護理干預(yù)及“醫(yī)護一體化”分工模式后，患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費用均較實施前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 結(jié) 論

腸外瘺是重癥胰腺炎患者在術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。該癥可通過侵蝕患者的腸壁，使其出現(xiàn)進食困難，不能吸收營養(yǎng)等問題，嚴重危害其生命健康[2]。重癥急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)腸外瘺，整個治療過程漫長而復(fù)雜，護理難度大。我們改進了護理方法和工作模式，進行綜合性護理干預(yù)的同時，實施“醫(yī)護一體化”診療護理，降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院天數(shù)，降低了住院費用，促進了患者早日康復(fù)。

[1] 徐沛純,劉梅娟,王鳳紅,夏燕飛.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)術(shù)后并發(fā)癥護理的研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代消化及介入診療.2011,(06):392-394.

[2] 崔懷信.急性重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持[J].江蘇醫(yī)藥,1995,21:110.

[3] Mcclave SA,Spain DA,Snider HL.Nutritional management in acute andchronic Pancreatitis[J].Gastroenterology clinics of North America,1998,27:421-434.