董云鵬 呂朝暉 李偉舉 曾科學(xué)

（廣東省第二中醫(yī)院 廣州 510095）

兩種動靜脈造瘺術(shù)式的療效評價

董云鵬 呂朝暉 李偉舉 曾科學(xué)#

（廣東省第二中醫(yī)院 廣州 510095）

目的：探討慢性腎功能衰竭患者的動靜脈造瘺手術(shù)，采用端端吻合與端側(cè)吻合兩種術(shù)式的療效對比。方法：選擇慢性腎功能衰竭行透析治療的患者共計56例，隨機(jī)分為端端組和端側(cè)組，每組28例，兩組均行腕部動靜脈造瘺手術(shù)，比較兩組的吻合成功率以及并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)后1年內(nèi)端端組與端側(cè)組的吻合成功率分別為71.4%和92.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；端端組出現(xiàn)4例竊血綜合征，而端側(cè)組未出現(xiàn)，發(fā)生率分別為14.3%和0.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：端側(cè)吻合術(shù)在術(shù)后1年內(nèi)瘺口吻合成功率和并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于端端吻合術(shù)，端側(cè)吻合術(shù)是比較好的術(shù)式選擇。

動靜脈造瘺術(shù)；腎功能衰竭；血液透析

目前，慢性腎功能衰竭患者的治療手段不多，除了腎臟移植之外，血液透析是主要的治療方法。動靜脈造瘺術(shù)就是運(yùn)用血管外科技術(shù)人為地建立一條動靜脈之間的短路，為血液透析提供長期而有效的能進(jìn)行體外循環(huán)的血管通路。而前臂遠(yuǎn)端橈動脈和頭靜脈直接吻合是透析患者首選的長期血管通路，我們稱其為“標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺”或“第一級血管通路”[1]。動靜脈造瘺術(shù)多采用端端吻合與端側(cè)吻合兩種術(shù)式，來自不同的文獻(xiàn)對這兩術(shù)式的優(yōu)劣比較各不相同。我院自2011年2月～2014年10月共計完成動靜脈造瘺手術(shù)56例，通過術(shù)后隨訪觀察，對這兩種術(shù)式進(jìn)行比較。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我科共計收治慢性腎功能衰竭患者56例，為我院腎內(nèi)科轉(zhuǎn)入，行動靜脈造瘺手術(shù)，其中端端吻合術(shù)式為28例，端側(cè)吻合術(shù)式為28例，其中男35例，女21例；年齡最小為29歲，最大為73歲，平均51歲，患者手術(shù)前血壓、血糖等指標(biāo)均通過內(nèi)科藥物調(diào)整至基本正常水平。患者均接受手術(shù)前常規(guī)檢查以及血管動靜脈彩超檢查。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法盡量選擇左側(cè)上肢手腕部進(jìn)行手術(shù)，通過術(shù)前血管彩超評估手術(shù)條件，橈動脈直徑均大于1.6 mm、頭靜脈直徑均大于2.5 mm的血管才符合手術(shù)條件。在臂叢麻醉下，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾后，在橈動脈和頭靜脈之間偏橈動脈一側(cè)行長約3～4 cm的縱行切口，鈍性分離皮下軟組織，先后顯露頭靜脈、橈動脈，充分止血后，游離動靜脈血管至足夠長度。兩組均在顯微鏡下操作。端端吻合組在使用血管夾阻斷血流后，離斷橈動脈、頭靜脈血管，結(jié)扎遠(yuǎn)心端，肝素鹽水沖洗近心端血管腔，調(diào)整血管張力至最佳位置后，取8-0無創(chuàng)傷血管縫線用兩定點(diǎn)法進(jìn)行血管吻合，檢查頭靜脈充盈怒張無滲血后，關(guān)閉術(shù)口。端側(cè)吻合組在血管游離顯露后，用手術(shù)尖刀在橈動脈的橈側(cè)劃開一個長約6 mm的切口，修剪血管切口邊緣以及血管內(nèi)壁，然后呈30°角斜行剪斷頭靜脈，結(jié)扎遠(yuǎn)心端，若頭靜脈直徑偏小，可將頭靜脈的近心端用頭皮針接注射器接肝素鹽水進(jìn)行小心擴(kuò)張，然后把頭靜脈近心端與橈動脈切口用8/0無創(chuàng)傷血管縫線行連續(xù)鎖邊縫合法[2]吻合，檢查頭靜脈充盈怒張無滲血后，關(guān)閉術(shù)口。

1.3 觀察指標(biāo)（1）吻合成功率：以手術(shù)后1年內(nèi)吻合口無堵塞為標(biāo)準(zhǔn)。（2）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1年內(nèi)，竊血綜合征的出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后4周內(nèi)兩組56例均吻合成功，其中端端組有1例出現(xiàn)術(shù)后滲血，經(jīng)過處理后已解決問題。端側(cè)組有2例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)造瘺口堵塞，經(jīng)過及時處理，也獲得良好解決。端端組術(shù)后1年內(nèi)有8例患者出現(xiàn)造瘺口堵塞，吻合成功率為71.4%，端側(cè)組在術(shù)后1年內(nèi)有2例出現(xiàn)堵塞，吻合成功率為92.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036＜0.05）；端端組有4例患者出現(xiàn)竊血綜合征，發(fā)生率為14.3%，端側(cè)組未出現(xiàn)竊血綜合征，發(fā)生率為0.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038＜0.05）。

3 討論

目前，動靜脈造瘺手術(shù)采用端端吻合術(shù)和端側(cè)吻合術(shù)的術(shù)式選擇方面，存在一定的爭議[3～4]，兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)在不同文獻(xiàn)中的評價結(jié)論大相徑庭，故我們進(jìn)行了回顧性研究，進(jìn)行討論。

3.1 手術(shù)部位的選擇及術(shù)前準(zhǔn)備動靜脈造瘺術(shù)的手術(shù)部位主要根據(jù)動脈和靜脈的條件和位置而定。理論上任何肢體上只要有鄰近的動脈和淺表的靜脈就可以行動靜脈造瘺術(shù)。動脈血流量足夠，靜脈位置淺表，且兩者鄰近部位處于肢體遠(yuǎn)端，這就是理想的手術(shù)部位，便于透析穿刺和護(hù)理。動脈血流充足可以減少造瘺術(shù)后血栓形成，提高手術(shù)成功率；動靜脈相鄰位置位于肢體遠(yuǎn)端可以為血透提供更多穿刺部位以及制作血管瘺的機(jī)會。前臂頭靜脈及橈動脈內(nèi)瘺，因其有足夠長的血管穿刺部位和并發(fā)癥較少，成為建立動靜脈造瘺術(shù)的經(jīng)典部位。在做前臂動靜脈造瘺手術(shù)前，應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的動靜脈血管檢查，常規(guī)行雙上肢動靜脈彩超，評估血管的直徑，選擇條件較好的一側(cè)行動靜脈造瘺術(shù)。若兩側(cè)血管條件相近，首選左側(cè)，以減少對患者日常生活的影響。此外，腎功能衰竭并伴有糖尿病的患者，應(yīng)該積極控制血糖，避免手術(shù)后的感染風(fēng)險；患有高血壓病者，在適當(dāng)調(diào)控好血壓的基礎(chǔ)上，避免血壓過低，造成肢體末梢的血管壓力偏低，從而誘發(fā)手術(shù)部位血栓的形成。

3.2 造瘺失敗的原因本研究認(rèn)為，造成動靜脈造瘺吻合失敗的原因，不管是端端組還是端側(cè)組，主要是因?yàn)檠毫鲃拥臎_擊力對造瘺口形成的剪切力造成的。當(dāng)然，手術(shù)患者的年齡、性別、血管硬化程度、血管腔直徑的大小、術(shù)者操作技術(shù)、術(shù)后過早穿刺、內(nèi)瘺局部壓迫以及低血壓等因素均可影響內(nèi)瘺的早期功能。端端吻合就是簡單直接地將橈動脈與頭靜脈吻合到一起，動脈與靜脈在吻合的過程中，必須充分分離橈動脈和頭靜脈，不可避免地要形成一個“U”形的血管袢，動脈血經(jīng)過360°調(diào)頭后流入靜脈血管，血管內(nèi)部存在著較大的剪切力，這種剪切力作用于血管內(nèi)皮，刺激內(nèi)皮增殖、增生，容易形成血栓和導(dǎo)致血管狹窄，增加手術(shù)失敗的風(fēng)險。且橈動脈和頭靜脈均移位明顯，缺少黏膜的固定，這增加血管吻合處扭轉(zhuǎn)的機(jī)會，容易導(dǎo)致血流不暢。端側(cè)吻合的動脈血經(jīng)過一個接近90°的直角緩沖，進(jìn)入頭靜脈，這雖然也會在一定程度上存在剪切力，同樣這種剪切力也會刺激血管內(nèi)皮增生、增殖，但是其程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于端端吻合。因?yàn)槎藗?cè)吻合，頭靜脈血流從橈動脈近心端供給外，動脈血還可以從尺動脈、掌側(cè)動脈弓回流至橈動脈遠(yuǎn)心端，從而進(jìn)入頭靜脈，這大大增加動靜脈瘺的血流量，減少血栓的形成。且橈動脈相對固定，減少血管扭曲，保證血流通暢，故發(fā)生血栓狹窄的幾率會更低。

3.3 竊血綜合征發(fā)生的原因動靜脈造瘺術(shù)后遠(yuǎn)端肢體缺血，出現(xiàn)指尖麻木、蒼白、無力、甚至潰瘍等癥狀，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可能發(fā)生壞疽，稱為竊血綜合征（SS）。竊血綜合征是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后少見但較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，需要積極處理。端端吻合或端側(cè)吻合特別是伴糖尿病或其他疾病引起的血管結(jié)構(gòu)異常或動脈粥樣硬化的患者，易于發(fā)生血管通路相關(guān)性的竊血綜合征，導(dǎo)致肢體末端缺血在手術(shù)后數(shù)小時到數(shù)月出現(xiàn)。輕度缺血時患者感覺肢體發(fā)涼，測量相應(yīng)部位皮膚溫度下降，可隨時間推移逐漸好轉(zhuǎn)，一般對癥治療即可。如果上述治療不見好轉(zhuǎn)，患者感到手部疼痛及麻木，檢查時發(fā)現(xiàn)手背水腫或發(fā)紺，部分出現(xiàn)手指末端的壞死等病變加重表現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理[5]。本研究中，端端吻合組出現(xiàn)4例癥狀，其中1例指尖蒼白、手部力量下降，另3例出現(xiàn)指尖蒼白麻木。手部的血供主要由尺動脈和橈動脈來完成的，端端吻合術(shù)就是將橈動脈的血供完全輸送給頭靜脈，而尺動脈的供血量如果不能完全滿足手部的血供，則極容易發(fā)生竊血綜合征。端側(cè)吻合術(shù)只是截取了部分橈動脈的血流量，而且橈動脈截血量可以通過橈動脈切口的大小來控制，故不容易發(fā)生竊血綜合征。

綜上所述，結(jié)合兩組資料對比分析，本研究認(rèn)為端側(cè)吻合術(shù)有以下優(yōu)勢：（1）端側(cè)吻合法可以減少血管扭曲，減少血流的剪切力，有助于減少血栓的形成。（2）端側(cè)吻合法最大限度保留了橈動脈的完整性，保持其位置相對固定，橈動脈不容易產(chǎn)生攣縮，可以增加血管通暢的幾率。（3）端側(cè)吻合術(shù)中，因?yàn)槲呛峡诘拇笮∈强梢钥刂频?，故動靜脈血管的直徑差異可以不考慮。（4）端側(cè)吻合術(shù)不用接扎橈動脈，可以最大限度保證手部的血運(yùn)，對手部功能的保護(hù)較好。（5）端側(cè)吻合術(shù)即使形成瘺口阻塞，也不會在動脈血管發(fā)生血栓，不影響重新手術(shù)造瘺。所以，我們認(rèn)為，相對端端吻合術(shù)而言，端側(cè)吻合術(shù)應(yīng)該成為動靜脈造瘺的首選手術(shù)方式。

[1]佘艷軍,戴彧君,鞏云林.改良156例標(biāo)準(zhǔn)動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)體會[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(15):95-96

[2]豐貴文,趙顯國.動靜脈內(nèi)瘺縫合術(shù)的改進(jìn)[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2004,24(9):1058-1060

[3]付強(qiáng),莊永青,傅小寬,等.端端吻合術(shù)和端側(cè)吻合術(shù)在橈動脈-頭靜脈造瘺術(shù)中的比較研究[J].中華顯微外科雜志,2013,36(1):83-85

[4]朱海波,周興明.前臂橈動脈、頭靜脈造瘺端端吻合與端側(cè)吻合的療效評價[J].山東醫(yī)藥,2013,53(13):93-94

[5]張志輝,崔邦勝,陳棉智,等.應(yīng)用自體血管移植行動靜脈造瘺術(shù)13 例[J].實(shí)用手外科雜志,2015,29(2):209-211

R459.5

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.014

2016-12-08）

#通訊作者：曾科學(xué)，E-mail：zengkexue@163.com