張彥龍，姚嘯生

改良的“8”字繃帶外固定治療鎖骨骨折的臨床研究進(jìn)展

張彥龍1，姚嘯生2*

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，遼寧沈陽110847；2.附屬醫(yī)院）

鎖骨骨折在臨床上較常見，常用方法為非手術(shù)治療，而“8”字繃帶外固定治療因其操作簡單，在臨床上比較常用。傳統(tǒng)的“8”字繃帶外固定具有骨折斷端缺乏有效固定的缺點(diǎn)，但改良的“8”字繃帶外固定治療鎖骨骨折方面仍有其不可替代的作用。本文就鎖骨的解剖概要、鎖骨骨折的治療目標(biāo)，手法整復(fù)的方法及理論基礎(chǔ)、改良的“8”字繃帶外固定的適應(yīng)證、禁忌證及優(yōu)缺點(diǎn)等方面進(jìn)行論述。

鎖骨骨折；“8”字繃帶；適應(yīng)證；禁忌證

鎖骨骨折是臨床上較為常見的一類骨折，約占全身骨折的5%～10%［1-3］，可發(fā)生在任何一個(gè)年齡段，暴力形式多為間接暴力，好發(fā)部位多為中段，約占鎖骨骨折的80%［4］。臨床上鎖骨骨折的治療首選為非手術(shù)治療。鎖骨骨折患者其中50%以上是兒童［5］，兒童鎖骨骨膜較成人厚，其臨床愈合能力及可塑性都較成人強(qiáng)，故臨床上治療兒童鎖骨骨折首選非手術(shù)治療的方法?！?”字繃帶的外固定方法是非手術(shù)治療常用的治療方法。但相關(guān)研究表明鎖骨骨折非手術(shù)治療臨床不愈合率高達(dá)15%［6］；也有研究表明雖然鎖骨骨折的非手術(shù)治療的臨床不愈合率、畸形愈合率較高，但是其肩關(guān)節(jié)功能與手術(shù)組無明顯區(qū)別［7-8］。外文文獻(xiàn)中也提到了即使鎖骨骨折后鎖骨縮短超過2 cm，“8”字繃帶外固定愈合后也不會(huì)影響肢體的功能［9］。而手術(shù)治療的方法也多種多樣，如克氏針內(nèi)固定術(shù)、接骨鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、重建接骨板內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)、形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)、鎖骨鉤接骨板內(nèi)固定術(shù)等，說明了目前鎖骨骨折的治療方法尚存在爭議［1］。為此，本文就改良的“8”字繃帶外固定治療鎖骨骨折的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 鎖骨的解剖學(xué)特點(diǎn)

鎖骨位置表淺，位于皮下，起連接人體軀干及上肢的作用，可使上肢遠(yuǎn)離軀干、協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)及胸部活動(dòng)［10］，為一∽形骨骼。鎖骨中段易發(fā)生骨折，因?yàn)榇颂幖∪忭g帶附著較少，鎖骨內(nèi)側(cè)段向前方突出，外側(cè)段靠近肩峰端的方向向后方突出［2］，鎖骨中段在這兩個(gè)反向彎曲相連接的部位［10］，應(yīng)力不均且此處是直徑最小的地方［11］，所以暴力后易造成此處骨折。因?yàn)榻耸苄劓i乳突肌的牽拉向上向后移位，遠(yuǎn)端因?yàn)槭苤亓ψ饔霉氏蛳孪蚯耙莆唬?］，這就是鎖骨骨折移位呈現(xiàn)此類方向的原因。

2 鎖骨骨折的治療目標(biāo)

鎖骨骨折后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，而肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍很廣，大部分患者對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍要求并不高，雖然非手術(shù)治療的鎖骨骨折有可能畸形愈合影響肩關(guān)節(jié)的部分功能，大部分都可以通過肩關(guān)節(jié)構(gòu)成的其他部分代償［12］，患者很少因?yàn)殒i骨畸形愈合影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)來就診。因此筆者認(rèn)為鎖骨骨折的治療目標(biāo)就是恢復(fù)一個(gè)無痛的、活動(dòng)滿意的肩關(guān)節(jié)。

3 手法整復(fù)的方法及理論基礎(chǔ)

無論是傳統(tǒng)的“8”字繃帶外固定還是改良的外固定，其固定的前提都是整復(fù)?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中提到的“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也”。臨床操作時(shí)要做到手摸心會(huì)，即“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”［13］。中醫(yī)整復(fù)手法的精髓是“愈合先離”及“逆損傷機(jī)制”，即《仙授理傷續(xù)斷秘方》中提到的“拔伸”和“捺正”即為反其道而行之的“逆損傷機(jī)制”，同時(shí)“以子求母”即以骨折遠(yuǎn)端去迎合近端亦是中醫(yī)手法整復(fù)的精髓。筆者認(rèn)為手法整復(fù)的關(guān)鍵在于牽引，牽引暗合中醫(yī)整復(fù)理論中的“愈合先離”的觀點(diǎn)。

4 改良的“8”字繃帶外固定

4.1 改良的“8”字繃帶外固定的方法傳統(tǒng)的“8”字繃帶外固定的方法是患者取坐位，一助手站于患者背后，用膝部頂住患者后背，雙手放在患者肩部，使肩部外展，糾正患者鎖骨斷端重疊移位；術(shù)者用拇指、食指使骨折斷端復(fù)位并用繃帶自患側(cè)肩前開始［14］，使繃帶在患者背部形成一橫“8”字，即“8”字繃帶，切記腋窩要墊棉墊以免腋窩中神經(jīng)及血管直接受壓，增加患者痛苦。“8”字繃帶固定成功的關(guān)鍵：一是患者挺胸；二是患者兩肩充分外展及后伸糾正胸鎖乳突肌對(duì)近端的牽拉［15］，固定后，將患肢用三角巾懸吊于胸前。有相關(guān)研究表明，鎖骨骨折的患兒“8”字繃帶外固定后6～8 d，患處腫脹消退，繃帶固定力度降低，需要及時(shí)調(diào)整松緊度，以固定骨折斷端以利于骨折愈合［5］。

傳統(tǒng)的“8”字繃帶外固定的方法只簡單糾正了鎖骨骨折斷端的重疊移位，雖然當(dāng)時(shí)通過手指糾正了骨折的移位，移去手指后，斷端又會(huì)出現(xiàn)移位，骨折斷端缺乏有效的固定，改良的“8”字繃帶通過在骨折處放棉墊及硬紙板，亦有通過鎖骨帶固定的方法使走行的繃帶在骨折處加壓，使繃帶的外在約束力，通過硬紙板及棉墊傳達(dá)到骨折斷端，以抵抗骨折發(fā)生重疊及成角移位，配合肩外展的牽引力來防止骨折的側(cè)方移位，也可在鎖骨骨折斷端上方加壓墊來糾正骨折的上方移位。

傳統(tǒng)的“8”字繃帶外固定的方法需要固定雙肩，限制了患者雙肩的活動(dòng)，給患者的生活帶來了不便。搭肩腋管固定的方法亦為改良的“8”字繃帶外固定的方法，健側(cè)上肢可以自由活動(dòng)，休息、走路、活動(dòng)，較傳統(tǒng)的“8”字繃帶外固定的方法方便，鎖骨相當(dāng)于杠桿支撐點(diǎn)的作用，骨折后，失去支撐力，失去杠桿作用，通過在腋窩下放腋管，重新恢復(fù)杠桿力的作用，并通過外固定來維持這種杠桿力，這種固定方法通過肌肉的收縮力及上肢的重量來維持杠桿作用使肩部外展，逐漸使骨折愈合［8］。

4.2 適應(yīng)證及禁忌證大部分的骨折均可應(yīng)用非手術(shù)的“8”字繃帶外固定治療，唐佩福［1］認(rèn)為：（1）鎖骨外側(cè)段1/3骨折通常采用非手術(shù)治療，除外對(duì)神經(jīng)血管有損傷風(fēng)險(xiǎn)或浮肩存在時(shí)；（2）鎖骨中段骨折大多數(shù)可采用非手術(shù)治療，除外開放性骨折者，有神經(jīng)血管損傷者，骨折斷端有頂破皮膚的風(fēng)險(xiǎn)者或移位明顯者，有相關(guān)文獻(xiàn)表明移位或短縮重疊超過2 cm時(shí)需要手術(shù)干預(yù)［1］。（3）無移位的遠(yuǎn)端骨折通常選用非手術(shù)治療。

目前并無非手術(shù)治療鎖骨骨折禁忌證的研究，有文獻(xiàn)提到了鎖骨骨折手術(shù)適應(yīng)證［1-7］：（1）出現(xiàn)周圍血管、神經(jīng)損傷癥狀；（2）皮膚有刺破可能；（3）嚴(yán)重的縮短大于2 cm，成角畸形；（4）嚴(yán)重的粉碎骨折；（5）通過保守治療有不愈合傾向的骨折。我們可以借鑒手術(shù)治療的適應(yīng)證以靈活掌握其非手術(shù)治療的禁忌證。

4.3 優(yōu)勢及劣勢

4.3.1 優(yōu)勢鎖骨骨折“8”字繃帶外固定以其材料簡單，費(fèi)用低廉及操作簡便在臨床上被廣泛應(yīng)用于治療鎖骨骨折中。手術(shù)費(fèi)用昂貴、住院時(shí)間長增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有相關(guān)文獻(xiàn)表明手術(shù)治療鎖骨骨折的費(fèi)用是“8”字繃帶外固定治療費(fèi)用的9～10倍［16］，而非手術(shù)治療的“8”字繃帶外固定可在門診操作，患者隨治隨走。且手術(shù)治療需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定不僅在經(jīng)濟(jì)上增加了患者的負(fù)擔(dān)，還增加了患者的精神壓力?！?”字繃帶外固定的治療方法治療鎖骨骨折后無難看的手術(shù)疤痕。雖然說非手術(shù)治療的“8”字繃帶外固定不及手術(shù)固定牢靠，就像前文中提到的相關(guān)研究表明骨折斷端微動(dòng)效應(yīng)可促進(jìn)骨折愈合。再有就是非手術(shù)治療的“8”字繃帶外固定不破環(huán)骨膜及血運(yùn)，有利于骨折的愈合。有文獻(xiàn)亦提到了由于疼痛及鋼板的排斥反應(yīng)而不得不拆除鋼板的發(fā)生率高達(dá)50%～100%，鋼板拆除后骨折再發(fā)的比例可達(dá)8%［17］。

4.3.2 劣勢鎖骨骨折的非手術(shù)的“8”字繃帶外固定的固定時(shí)間長。有相關(guān)研究表明非手術(shù)治療鎖骨骨折，大部分患者后期都有創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)炎的可能。非手術(shù)治療中手法復(fù)位增加了神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

5 小結(jié)

鎖骨骨折是臨床上較為常見的骨折。非手術(shù)治療的“8”字繃帶外固定在臨床上仍然運(yùn)用于鎖骨骨折。由于鎖骨血運(yùn)豐富，盡管骨折移位嚴(yán)重，很少有骨折不愈合者［12］。對(duì)于骨折的治療，能簡單不復(fù)雜，能非手術(shù)治療的不手術(shù)治療。雖然隨著人民的生活水平挺高，患者對(duì)骨折的畸形愈合越來越難以接受及因?yàn)楦鞣N原因造成手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，非手術(shù)治療依然是臨床治療鎖骨骨折的首選手法。非手術(shù)治療的“8”字繃帶外固定有優(yōu)勢亦有劣勢，現(xiàn)代科技日新月異，材料科學(xué)發(fā)展迅速，相信不久的將來，非手術(shù)的治療方法會(huì)越來越好。

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Re s e a r c hPr o g r e s s o f M o d i f i e dEx t e r n a l Fi x a t i o nw i t h8-Sh a p e dBa n d a g ef o rt h eT r e a t me n t o f Cl a v i c l e Fr a c t u r e

ZHANG Yanlong1，YAO Xiaosheng2*
（1.Liaoning University of TCM，Shenyang 110847，China；2.TheAffiliated Hospital of Liaoning University of TCM）

Clavicle fracture is common in clinic treated with non-surgical treatment.Because of easy operation，external fixation with 8-shaped bandage is pretty common in clinic treatment.Traditional external fixation with 8-shaped bandage has the disadvantage of lack of effective fixation of fracture，however，the modified external fixation with 8-shaped bandage has the irreplaceable role in treating clavicle fracture.It reviewed the anatomy of clavicles，the treatment goal of clavicle fracture，method and theory basis of manual reduction，indication，contraindication，advantages and disadvantages of the modified external fixation with 8-shaped bandage for the treatment of clavicle fracture.

clavicle fracture；8-shaped bandage；indication；contraindication

R683.105

A

1008-2344（2017）02-0175-03

2016-08-22

（文敏編輯）

姚嘯生（1969—），男（漢），主任醫(yī)師，教授，博士后，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)骨傷科學(xué)脊柱外科方向.E-mail：18102456769@163.com

d o i：10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.02.031