晏章現(xiàn) 胡翊健

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 南昌330004；2江西省中醫(yī)院 南昌330006）

胡翊健副教授治雜病驗(yàn)案擷英

晏章現(xiàn)1胡翊健2

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 南昌330004；2江西省中醫(yī)院 南昌330006）

雜??；胡翊健；病案

胡翊健副教授，碩導(dǎo)，從事臨床工作30余年，從事《金匱要略》教學(xué)工作20余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白塞氏病、皮肌炎及內(nèi)科疑難雜病。筆者有幸跟診于胡翊健副教授，在臨床學(xué)習(xí)過程中，目睹其治療多種內(nèi)科疑難雜病，療效好。在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、難治性口瘡以及不明原因的腎功能損害方面，積累了很多經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)擇其幾則案例，整理如下。

1 以益氣養(yǎng)血、活血止痛為法，用圣愈湯加減治療尪痹病

尪痹為中醫(yī)“痹證”的范疇。《內(nèi)經(jīng)講義·痹論》[1]：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，《素問·百病始生》中曰：“風(fēng)寒濕熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。兩虛相得，乃客其形”，正如《諸病源候論·風(fēng)痹》：“痹者……由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也，病在陽(yáng)曰風(fēng)，在陰曰痹?！薄夺t(yī)宗必讀·痹證》：“諸痹……良有營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”胡翊健副教授認(rèn)為尪痹病，正虛是內(nèi)因，邪氣是致痹的條件，不通是病理關(guān)鍵，不榮是痹病的必然，該病虛實(shí)夾雜，以氣虛血瘀證多見，《難經(jīng)》曰：“氣主煦之，血主濡之?！薄秲?nèi)經(jīng)》：“氣為血之帥，血為氣之母?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》有云：“不通則痛，通則不痛”，對(duì)于久痹患者，可從扶正祛邪角度入手，以益氣養(yǎng)血、活血止痛為法治之，多有驗(yàn)效。圣愈湯為四物湯加黃芪、人參。四物湯具有補(bǔ)血和血的作用，其對(duì)血液系統(tǒng)具有補(bǔ)血、抗血栓形成、抗凝血的作用，改善微循環(huán)，改善血液流變學(xué)，降血脂抗動(dòng)脈粥樣硬化，增強(qiáng)免疫力，黃芪、人參皆能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抗疲勞、強(qiáng)心、增強(qiáng)免疫力，黃芪還能促進(jìn)蛋白質(zhì)的代謝。人參亦能增加紅細(xì)胞和血紅蛋白促進(jìn)造血機(jī)能。此外，還有免疫與抗氧化作用研究[2]。

1.1 病案舉例 胡某，2017年3月7日初診。訴四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙腕、掌指及指間關(guān)節(jié)尤甚，關(guān)節(jié)局部有硬結(jié)、瘀斑，神疲乏力，動(dòng)則汗出不止，畏風(fēng)，納呆食少，口渴不多飲，曾在多家醫(yī)院就診，效果均不顯，后就診于胡翊健副教授，診時(shí)癥如上訴，小便頻，大便偏干，舌紅苔少，脈沉澀。胡翊健副教授診斷為尪痹病，辨證為氣虛血瘀證，予圣愈湯加減：黃芪15 g、黨參 10 g、甘松 10 g、當(dāng)歸 10 g、桂枝 10 g、白芍 15 g、生地黃 10 g、桃仁 10 g、雞血藤 15 g、牛膝 15 g、海桐皮15 g、威靈仙15 g、酸棗仁10 g。2017年3月14日患者復(fù)診，訴服用上方癥狀大為好轉(zhuǎn)，效不更方，續(xù)用上方15劑，囑患者勿勞累、避風(fēng)寒。2017年4月5日患者復(fù)診，訴諸癥狀消失，唯有下肢有硬結(jié)和少許瘀斑，囑患者須用上方間斷服用，并予桂枝茯苓丸、香砂仁六君子丸隔日服用。

1.2 討論 該患者先后曾至多家醫(yī)院就診，其關(guān)節(jié)局部有硬結(jié)、瘀斑，神疲乏力，動(dòng)則汗出不止，可知其痹病日久?！吧衿７αΓ瑒?dòng)則汗出，畏風(fēng)”為明顯的氣虛之象。該患者“納呆食少，舌紅苔少”可知其中氣受損，脾胃健運(yùn)失司。在一派氣虛血瘀之象中見“大便偏干”可見其體內(nèi)陰液受損。脈沉主病在里，脈澀多見于瘀血。四診合參，胡翊健副教授認(rèn)為該患者為氣虛血瘀癥，以圣愈湯加減治療。該患者疼痛，原因責(zé)之“不通則痛”或“不榮則痛”。導(dǎo)致疼痛的原因，有虛有實(shí)，需“急則治其標(biāo)”或“標(biāo)本同治”以迅速緩解消除疼痛。圣愈湯為元·朱丹溪《脈因證治》之名方，是在四物湯的基礎(chǔ)上加補(bǔ)氣藥人參、黃芪[3]。方中黃芪、黨參補(bǔ)氣固表；當(dāng)歸活血，當(dāng)歸與黃芪配伍而為當(dāng)歸黃芪湯，可氣血雙補(bǔ)，桂枝通陽(yáng)，與芍藥配伍而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；易熟地為生地，與桃仁、雞血藤合用，加強(qiáng)活血作用，取《醫(yī)宗必讀卷十·痹》：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；海桐皮、威靈仙祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血祛瘀，引藥下行；酸棗仁養(yǎng)血安神、益陰斂汗；甘松醒脾健胃。全方共奏益氣養(yǎng)血、活血祛風(fēng)、通絡(luò)止痛之效，且補(bǔ)而不滯，補(bǔ)而不滋，補(bǔ)血活血而不耗血，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的功效。中醫(yī)強(qiáng)點(diǎn)治病求本，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：正氣存內(nèi)，邪不可干，該患者病情緩解后，胡翊健副教授考慮到其正氣虛弱之本，且有瘀血的表現(xiàn)，故囑患者以桂枝茯苓丸祛瘀生新，以香砂六君子丸益氣健脾。

2 以平調(diào)寒熱，變理陰陽(yáng)為法，用甘草瀉心湯加味治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，患病率口腔黏膜疾病之首，疼痛劇烈，具有復(fù)發(fā)性、周期性、自限性特點(diǎn)，目前治療方法多種，但沒有非?？隙ǖ寞熜4]。復(fù)發(fā)性口瘡潰瘍屬中醫(yī)“口瘡、口糜”的范疇。關(guān)于此病的病機(jī)古代文獻(xiàn)有多處記載，《素問·氣厥論》中有：“膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜”的說法，認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于肝熱、心火、脾濕中阻和腎陰不足，使熱毒內(nèi)攻，臟腑受損，濕熱久停，薰蒸氣血，從而致肉腐失養(yǎng)，形成口腔潰瘍。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病變部位在口腔，中醫(yī)上講“脾開竅于口”，脾臟喜燥惡濕，脾虛則易受濕困。因其具有反復(fù)發(fā)作，故臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的證候，《丹溪心法·口齒》篇也曾指出：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無(wú)制?！惫手委煈?yīng)攻補(bǔ)兼施，寒熱并用。對(duì)于口瘡的治療，最早可見于《金匱要略》：“蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！备什轂a心湯見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之……醫(yī)見心下痞，謂病不盡……但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。亦見于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》第10條：“狐惑之為病……甘草瀉心湯主之[5]。”此方是治療傷寒誤治而致脾胃不和、寒熱錯(cuò)雜之痞證的代表方之一。甘草瀉心湯由甘草、半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗組成，方中黃芩、黃連苦降以除熱；干姜、半夏辛溫開結(jié)以散其寒，甘草、大棗益氣兼以補(bǔ)虛。清代醫(yī)家吳謙的《醫(yī)宗金鑒》中有云：“方以甘草命名者，取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫，補(bǔ)中緩急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上從；芩、連瀉陽(yáng)陷之痞熱，干姜散陰凝之痞寒。緩急破逆，瀉痞寒熱，備乎其治矣。”諸藥合用，辛開苦降，寒熱并用，甘溫升補(bǔ)，對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍能起到標(biāo)本兼治的作用。黃煌教授在《經(jīng)方的魅力》中也指出甘草瀉心湯可治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，是黏膜修復(fù)劑。王金鳳等運(yùn)用甘草瀉心湯化裁治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，比較治療組與對(duì)照組平均潰瘍期、疼痛指數(shù)及半年復(fù)發(fā)情況等，表明甘草瀉心湯化裁方可促進(jìn)患者局部潰瘍愈合，減輕疼痛，并可明顯減少口腔潰瘍的復(fù)發(fā)[6]。胡翊健副教授對(duì)于反復(fù)發(fā)作的頑固性口腔潰瘍，多以甘草瀉心湯加味治療，療效確切。

2.1 病案舉例 張某，男，26歲，2017年4月20日初診。訴6年前，出現(xiàn)口角生瘡，先后至多家醫(yī)院就診，經(jīng)予金霉素眼膏、錫類散、冰硼散及中藥，效果均不顯著，診時(shí)見：形體偏胖，神情憂郁，口周多出潰瘍，流水，瘙癢疼痛，咽喉腫痛，納呆，心煩喜嘔，睡眠不安，舌體偏胖，苔黃潤(rùn)，小便短澀，大便黏膩不暢，脈沉緩，綜合四診胡翊健副教授辨證為寒熱錯(cuò)雜證，予甘草瀉心湯加蛇床子、白廯皮。方藥如下：半夏10 g、黃芩 10 g、黨參 10 g、黃連 10 g、半夏 12 g、生甘草15 g、干姜6 g、大棗5枚，共5劑。囑其少食油膩之品。2017年4月25日復(fù)診，患者訴服用上藥口瘡大為好轉(zhuǎn)，潰瘍處開始結(jié)痂，不癢痛，飲食量增，小便色變淡，大便順暢，唯有睡眠仍欠佳，效不更方，在上方基礎(chǔ)上加知母8 g、生地黃10 g，共5劑。囑其清淡飲食。2017年5月1日，患者復(fù)診，訴諸癥消失，予香砂六君子丸間斷服用，少食油膩之品。

2.2 討論 該患者形體偏胖，體內(nèi)濕邪偏重，情志不暢，濕邪郁久化熱，“口周潰瘍癢痛流水，咽喉腫痛，大便黏膩”結(jié)合“脈沉緩”綜合分析后胡老師辨證為寒熱錯(cuò)雜證。其與《金匱要略》中狐惑病病機(jī)一致，故其甘草瀉心湯治療，李彣在《金匱要略·廣注》中有注解：“狐惑是傷寒遺熱所致，故乃狀如傷寒也……喉、肛與前陰皆關(guān)竅所通，津液滋潤(rùn)之處……不欲飲食，惡聞食臭，是內(nèi)熱而胃氣不和，故有目不得閉，臥起不安之證”表明甘草瀉心湯適合應(yīng)用于胃虛夾邪之證”，遂方用姜、半之辛熱以排陰氣；用芩、連之苦寒以降陰火；用大棗之甘溫以滋屢下所傷之津液；并君甘草者，亦以其病在胃也。清代醫(yī)家吳謙的《醫(yī)宗金鑒》中有云：“方以甘草命名者，取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫，補(bǔ)中緩急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上從；芩、連瀉陽(yáng)陷之痞熱，干姜散陰凝之痞寒。緩急破逆，瀉痞寒熱，備乎其治矣[5]?！狈揭陨什轂榫?，配苦寒之黃連、黃芩清熱解毒，干姜、半夏辛溫燥濕，黨參、大棗和胃，加用蛇床子、白廯皮燥濕止癢。胡老師經(jīng)常教育我們“治病求本”，該患者之癥本于濕為患，恐其復(fù)發(fā)，故續(xù)用香砂六君子丸益氣健脾和胃，祛除內(nèi)濕。

3 以育陰清熱利水為法，方用豬苓湯治療腎盂腎炎發(fā)熱

腎盂腎炎多為逆行性感染引起的腎盂及腎實(shí)質(zhì)炎癥，臨床表現(xiàn)為伴有發(fā)熱的全身癥狀，甚至有可能引起腎實(shí)質(zhì)損害，是泌尿系統(tǒng)感染中最重要的感染病之一[7]。豬苓湯該方首見于張仲景所著的《傷寒論》，分別見于“辨陽(yáng)明病脈證并治——陽(yáng)明病經(jīng)證”第223、224條和“辨少陰病脈證并治——陰虛熱化證”第319條?！秱摗返?23條言：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之[8]?！币云渲髦侮?yáng)明病用下法誤治之后出現(xiàn)的變證，即陰津耗傷，邪熱入于下焦，水熱互結(jié)之證，以豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水。《傷寒論》第319條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之。”主治少陰熱化、陰虛水熱互結(jié)之證，亦以豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水[9]。臨證中，無(wú)論何種腎臟疾病，只要抓住水熱互結(jié)兼有陰傷的病機(jī)關(guān)鍵，皆可用此方加減治療。胡翊健副教授活用經(jīng)方以豬苓湯為基礎(chǔ)，以育陰清熱利水為法，巧治腎盂腎炎發(fā)熱。

3.1 病案舉例 李某，女，56歲，2017年3月17日，初診。訴3年前由于左下肢長(zhǎng)一皰疹，疼痛難忍，至當(dāng)?shù)卦\所就診，擬診為“病毒性皰疹”，予大劑量阿昔洛韋抗病毒，次日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，腰部脹痛難忍，尿液渾濁，雙下肢浮腫，后經(jīng)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院腎病科治療，癥狀可緩解，但發(fā)熱癥狀仍時(shí)有復(fù)發(fā)。后就診于胡翊健副主任，診時(shí)癥見：腰膝酸軟，發(fā)熱，心煩，偶有咳嗽，口干多飲，飲不解渴，小便量少，雙下肢稍腫，尿液渾濁，舌暗紅，苔薄黃，脈浮。胡翊健副主任予豬苓湯加五味子、丹參，方藥如下：豬苓20 g、茯苓12 g、澤瀉 15 g、滑石 15 g、阿膠 12 g、五味子 10 g、丹參10 g。服用上方5劑后諸癥大為好轉(zhuǎn)，復(fù)診3次，而診患者訴仍有下肢腫脹，守上方加玉米須30 g，共7劑。三診，患者訴尿液稍混濁，腫脹消退，上方改澤瀉為8 g，玉米須為15 g，加萆薢15 g，7劑。該患者前后用藥19劑，癥狀徹底痊愈，后隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

3.2 討論 該患者熱盛傷津，故口渴多飲。體內(nèi)素有陰虧，故飲不解渴。膀胱氣化不利水液停聚，故小便不利，下肢稍腫。綜合分析可知該患者素有陰虧，體內(nèi)有熱，下焦由水，水與熱結(jié)。其病機(jī)特征是陰虛水熱互結(jié)，且以少陰陰虛為關(guān)鍵[10]。由此病機(jī)逆象反思，可得出，該患者脈浮發(fā)熱，并非病邪在表，而是里熱郁蒸于皮毛所致，故不用解表之法。因水與熱結(jié)，膀胱氣化不利，則渴欲飲水，陰不解渴，小便不利，尿液渾濁，陰虛有熱，熱擾心神故心煩。水性變動(dòng)不居，水氣上逆射肺，肺氣不利則咳。究其病機(jī)皆為下焦水熱互結(jié)兼有陰傷，故予豬苓湯加五味子、丹參。諸藥相伍，有攻有補(bǔ)，利水而不傷陰，滋陰而不礙氣化，寓清熱于利水之中，使水濕去，邪熱清，陰津復(fù)而發(fā)熱消，從而達(dá)到淡滲利濕，兼顧清熱育陰的目的[6]。方用豬苓湯加五味子、丹參，以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石滲利清熱，阿膠、五味子、丹參益陰潤(rùn)燥，諸藥合用，使水氣去，邪熱清，陰液復(fù)。二診該患者下肢仍腫，故加玉米須30 g，利水消腫。三診，患者水腫消退，尿液稍混濁，故減輕利水藥劑量，加萆薢分利清濁。

4 體會(huì)

中醫(yī)治病講求審因論治，正如《金匱要略》所云：“夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之……余皆仿此[11]。”經(jīng)云：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余?！毙祆`胎有云：“蓋方之治病有定，而病之變遷無(wú)定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽，此從流溯源之法，病無(wú)遁形矣。”如果能做到辨病論治，辨證論治，辨方論治，便能擴(kuò)大方劑的應(yīng)用范圍，且可以以不變應(yīng)萬(wàn)變，融會(huì)貫通，這應(yīng)是中醫(yī)臨床追求的目標(biāo)[5]。

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2017-07-09）