王葉 李正勝 周玉華 劉維琴 李霞 謝娟 盧晶晶 張雄峰 黃波黎利達(dá) 黃海平 楊一楠

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 貴州貴陽550003）

王玉林名老中醫(yī)治療腎性蛋白尿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王葉 李正勝#周玉華 劉維琴 李霞 謝娟 盧晶晶 張雄峰 黃波黎利達(dá) 黃海平 楊一楠

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 貴州貴陽550003）

腎性蛋白尿；王玉林；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

蛋白尿是腎臟疾病常見的癥狀之一，也是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)之一，多因炎癥、免疫、代謝等因素?fù)p傷腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，導(dǎo)致尿蛋白從腎小球?yàn)V出，當(dāng)量超出近端腎小管重吸收能力就形成了蛋白尿，一般短時(shí)間內(nèi)不易消失，且容易反復(fù)出現(xiàn)，有的患者在其他臨床癥狀消失以后，仍可能持續(xù)存在尿蛋白，甚至在早期發(fā)病時(shí)，僅以蛋白尿?yàn)榕R床表現(xiàn)。大數(shù)據(jù)證明，蛋白尿具有腎毒性，是腎功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重的影響著腎臟疾病的預(yù)后[1]。以往西醫(yī)治療，多以消除腎損害原因，改善腎臟微循環(huán)等方法治療，但療效不理想。中醫(yī)藥在降低蛋白尿方面有較好的臨床療效，名老中醫(yī)王玉林經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)蛋白尿的形成機(jī)制有較深的認(rèn)識(shí)，對(duì)苗藥地錦草（斑鳩窩）降低蛋白尿有著獨(dú)特的理論。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，親聆教誨，獲益頗豐，現(xiàn)擷取王老運(yùn)用苗藥地錦草降低蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)述如下：

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)古籍中無相應(yīng)的有關(guān)蛋白尿的記載，而是根據(jù)蛋白尿的臨床伴隨癥狀，如水腫、腰膝酸軟、神疲乏力等慢性腎臟功能損害的表現(xiàn)，將之劃分為水腫、腰痛、尿濁等范疇。蛋白是構(gòu)成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，也是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為蛋白乃人體精微物質(zhì)，稟先天而養(yǎng)后天，由脾之生化，由肺之輸布，由腎之封藏，若腎失封藏，則精微外泄，腎精虛損，致陰陽失調(diào)，形成蛋白尿，故此可以認(rèn)為，蛋白尿的產(chǎn)生與腎臟虧虛有著密不可分的關(guān)系。外因是誘因，即邪實(shí)為標(biāo)，包括外感六淫、七情所傷、勞倦體傷、濕熱壅滯、瘀血內(nèi)阻等，其中與濕熱、瘀血之邪關(guān)系尤為密切。濕熱之邪，貫穿始終，遷延反復(fù)。

王老認(rèn)為蛋白尿的發(fā)生以風(fēng)、熱、濕、瘀、毒等外邪相搏于里為標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本虛，故此，虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)，但病機(jī)仍以邪實(shí)為主，即使本虛也是由實(shí)致虛。在眾多邪實(shí)因素中，尤以濕熱最為多見，分為外濕和內(nèi)濕兩類，外來濕邪主要由于久居濕地或涉水淋雨，導(dǎo)致濕邪從體表侵襲人體皮毛肌肉，肺脾受侵，運(yùn)化通調(diào)水道之功受到影響，水液積聚成濕，水濕停滯黏膩，易郁而化熱；內(nèi)濕主要為飲食失調(diào)、勞逸失常、七情內(nèi)傷導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱搏結(jié)，日久成毒，損害腎臟，同時(shí)，在治療蛋白尿過程中往往需要運(yùn)用類固醇類藥物，其所造成的藥源性損害亦是造成腎臟病濕熱證形成的一大因素。因此，濕熱病機(jī)貫穿本病病機(jī)始終[2]。肺主通調(diào)水道，因外感風(fēng)邪侵犯肺衛(wèi)，水道不通，水濕之邪停積于內(nèi)，日久化熱；或因瘡癰熱毒陷于內(nèi)，脾之運(yùn)化受阻，瘡毒與水濕之邪相互膠結(jié)；或因久病不愈、勞思過度、房欲太過，導(dǎo)致脾腎內(nèi)傷，脾失運(yùn)化，腎失封藏，水濕之邪自內(nèi)而生，日久化熱，濕熱灼傷血絡(luò)，血溢脈外，離經(jīng)之血閉阻氣機(jī)，腎絡(luò)瘀阻；腎主水而司開闔，為封藏之本，開闔無度，腎元虧虛，外邪循經(jīng)內(nèi)侵于腎，氣血運(yùn)行失常，三焦通行水道障礙，水濕濁毒壅滯于內(nèi)，精微物質(zhì)外泄，形成尿濁。同時(shí)，脾主運(yùn)化水谷精微，向上輸布精微物質(zhì)至全身，若脾病則運(yùn)化失司，精微物質(zhì)不能輸布全身，終至脾腎兩臟虧虛，致精微物質(zhì)下泄，發(fā)生尿濁。

2 臨證思路

腎小球毛細(xì)血管壓力增高，基底膜通透性增大，腎小管重吸收白蛋白功能減弱是形成蛋白尿的主要原因[3]。王老擅用中醫(yī)中藥理論指導(dǎo)臨床降低蛋白尿水平。王老認(rèn)為，蛋白是人體的精微物質(zhì)，有賴于脾之生化、統(tǒng)血及腎之封藏、固攝，而蛋白尿則多是由于脾腎虛弱導(dǎo)致精微物質(zhì)外溢的一種病理表現(xiàn)，傳統(tǒng)療法以補(bǔ)腎固精、健脾利濕為治療原則，但固本固然重要，濕熱之毒未去，致病之根本未除，仍無法從根本上治愈疾病。王老提出濕熱證并非固定不變，而是變化多端的，可由此變化致夾瘀、生風(fēng)、傷陰等多種變證，且纏綿難愈，日久可導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，血脈不暢，瘀血內(nèi)生，還可火熱化風(fēng)，濕動(dòng)生風(fēng)，導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)易動(dòng)，病根難處，濕熱膠著日久易傷腎陰，導(dǎo)致風(fēng)痰濕濁瘀血等有形邪實(shí)留置體內(nèi)，難以消除，損傷腎臟，集中病情。因此王老提出消除濕熱，蛋白自消的理論。在中醫(yī)辨證結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理遣方用藥基礎(chǔ)上，以苗藥地錦草為主要清熱解毒、利濕、止血；以黃芪、熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎、健脾、益氣；以黨參、茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾、利水。苗藥地錦草，味辛微苦澀，無毒，具有清熱解毒、利濕退黃、活血止血的功效，可通流血脈，調(diào)氣和血，從根本上去除濕毒之邪，現(xiàn)代藥理研究地錦草總黃酮具有抗氧自由基和羥自由基的氧化作用、免疫調(diào)節(jié)作用及抗疲勞作用；黃芪，味甘，微溫，補(bǔ)脾益氣固表、利水消腫，具有免疫調(diào)節(jié)、益氣活血、降低尿蛋白水平的作用。黃芪具有降低蛋白尿水平作用可能是因?yàn)楸Ｗo(hù)腎小球基底膜的機(jī)械屏障及電荷屏障，改善腎小球?yàn)V過功能；熟地黃，味甘，微溫，能夠滋陰養(yǎng)血、益精填髓，具有抗炎、抗氧化的藥理作用，抑制腎臟纖維化，改善腎臟病理；山茱萸，補(bǔ)肝腎，斂陰止汗，其味甘酸，補(bǔ)中有斂，斂中有補(bǔ)，既可補(bǔ)肝腎，又可固澀精微物質(zhì)；黨參，味甘，性平，健脾補(bǔ)中益氣，白術(shù)，味苦、甘，性溫，補(bǔ)益脾胃，燥濕和中，茯苓，味甘、淡，性平，健脾，利水滲濕，澤瀉，利水，滲濕，泄熱，上四味均具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用，改善通透性，延緩腎功能減退。

3 典型病例

張某，73歲，診斷為糖尿病腎病。2016年11月28日以“雙下肢水腫5 d”為主訴來我院就診?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴乏力，動(dòng)則氣喘，腰膝酸軟，口干納呆，小便頻數(shù)，大便黏膩難解，味臭穢。舌淡苔黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。尿常規(guī)檢查示：蛋白尿（+++），腎功能檢查示：血肌酐268 mmol/L，血糖檢查示：空腹血糖9.1 mmol/L，餐后2 h血糖14.6 mmol/L，糖化血紅蛋白：12.36%。既往病史：糖尿病26年，腎功能不全。中醫(yī)診斷：消渴，腎消，脾腎氣陰兩虛，濕熱夾雜證。治療方法：健脾益氣，清熱利濕，固腎納氣攝精。組方：地錦草20 g，黃芪15 g，山萸肉、牛膝、山藥各10 g，茯苓、白術(shù)、沙參各10 g，澤瀉10 g。16劑，水煎服。2016年12月22日二診癥見：上述中醫(yī)癥狀明顯減輕。舌紅苔薄，脈沉細(xì)。尿常規(guī)檢查示：蛋白尿（+），腎功能檢查示：血肌酐102 mmol/L，血糖檢查示：空腹血糖7.3 mmol/L，餐后2 h血糖11.1 mmol/L。組方：一診原方黃芪改為30 g，地錦草改為30 g，去澤瀉。16劑，水煎服。2017年1月16日三診癥見：一診中醫(yī)癥狀消失。舌紅苔薄，脈沉細(xì)。上述各項(xiàng)理化檢查均恢復(fù)正常值范圍。

糖尿病腎病是糖尿病后期的合并癥，多由于患者患糖尿病的病程較長(zhǎng)，且血糖控制不良所引起，臨床上以乏力，腰膝酸軟，口干口渴，小便頻數(shù)，大便黏膩味臭穢等為主要癥狀表現(xiàn)，病機(jī)以脾腎氣陰兩虛為本，濕熱為致病的關(guān)鍵，故用苗藥地錦草清熱利濕解毒；黃芪、山藥、茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣；山茱萸、牛膝、沙參補(bǔ)腎填精、滋陰潤(rùn)燥；澤瀉利水滲濕，全方共奏補(bǔ)脾固腎、清熱利濕解毒、滋陰益氣、標(biāo)本同治之效。

4 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為，機(jī)體陰陽失調(diào)是人體生病的最主要的病因，蛋白尿的產(chǎn)生亦是由于機(jī)體陰陽失調(diào)而導(dǎo)致。故此，王老在臨證時(shí)常根據(jù)機(jī)體整體的陰陽偏盛偏衰、發(fā)病病機(jī)的寒熱虛實(shí)等進(jìn)行辨證論治，治療中重視清濕毒，且不忘補(bǔ)益肺脾腎之氣，扶助正氣，活血化瘀貫穿之中。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論篇》“以平為期”。重視扶助正氣，固腎本，截清流，認(rèn)為該病以脾腎兩臟虧損為根本病機(jī)，恢復(fù)脾之升清、腎之封藏功能，使精微物質(zhì)向上輸布全身而不再下泄，為本病的治本之法。同時(shí)，提出自己獨(dú)特的理論，認(rèn)為腎性蛋白尿患者往往濕、熱、毒、瘀血相夾雜、病情頑固，辨證論治過程中應(yīng)明辨虛實(shí)，將清濕熱貫穿于治病的整個(gè)過程中，同時(shí)，宜將補(bǔ)脾益腎之法作為基礎(chǔ)，常用藥物有地錦草、黃芪、熟地黃、山茱萸、黨參、白術(shù)、茯苓及澤瀉等。

綜上所述，蛋白尿中醫(yī)認(rèn)為是虛實(shí)夾雜之證，風(fēng)、熱、濕、毒、瘀等邪是加重病情纏綿難愈，且趨向病進(jìn)的關(guān)鍵因素，臨證時(shí)應(yīng)給予十分重視。邪氣留戀多是由于正氣不足，外邪乘虛而入，唯有祛邪，方能安正，因此辨別邪氣的性質(zhì)是關(guān)鍵，及時(shí)給予相應(yīng)處理，如感染、勞累及感冒等加重蛋白尿形成的間接病理因素。

[1]安金龍,周麗娜,俞仲賢,等.金仲達(dá)治療腎性蛋白尿臨床經(jīng)驗(yàn)擷要[J].山西中醫(yī),2016,32(12):3-5

[2]陸偉恒.補(bǔ)腎地龜湯治療脾腎氣虛慢性腎炎蛋白尿隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2017,31(3):34-36

[3]范俊英,劉麗萍,王彩麗.蛋白尿患者的臨床與病理分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2016,48(3):277-279

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.10.063

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2017-07-21）